【學(xué)習(xí)目的和要求】

　　1．認(rèn)識(shí)常用的手術(shù)器械。

　　2．掌握外科常用器械的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和基本性能。

　　3．掌握常用手術(shù)器械的正確使用方法。

　　4．熟悉幾種特殊器械的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、基本性能和使用方法。

　　【器材】手術(shù)刀、手術(shù)剪、血管鉗、手術(shù)鑷、持針鉗、拉鉤、縫合針和縫合線等。

　　手術(shù)器械是外科手術(shù)操作的必備物品。正確掌握各種手術(shù)器械的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和基本性能并能熟練運(yùn)用是施行外科手術(shù)的基本要求和保證。根據(jù)杠桿作用原理，一般手術(shù)器械可分為兩類(lèi)：一類(lèi)是帶軸節(jié)的器械，在尾部用力，軸節(jié)作支點(diǎn)，尖端至軸節(jié)形成重臂，柄環(huán)至軸節(jié)形成力臂，活動(dòng)時(shí)形成夾力，如血管鉗、持針鉗和剪刀等；另一類(lèi)是用力點(diǎn)在器械中間，工作點(diǎn)在前端，如手術(shù)刀、手術(shù)鑷等。

　　一、手術(shù)刀

　　手術(shù)刀(scalpel,surgicalblade)由刀柄和可裝卸的刀片兩部分組成。刀柄一般根據(jù)其長(zhǎng)短及大小來(lái)分型(圖3-1)，一把刀柄可以安裝幾種不同型號(hào)的刀片。刀片的種類(lèi)較多，按其形態(tài)可分為圓刀、彎刀及三角刀等；按其大小可分為大刀片、中刀片和小刀片(圖3-2)。手術(shù)時(shí)根據(jù)實(shí)際需要，選擇合適的刀柄和刀片。刀柄通常與刀片分開(kāi)存放和消毒。刀片應(yīng)用持針器夾持安裝，切不可徒手操作，以防割傷手指。裝載刀片時(shí)，用持針器夾持刀片前端背部，使刀片的缺口對(duì)準(zhǔn)刀柄前部的刀楞，稍用力向后拉動(dòng)即可裝上。取下時(shí)，用持針器夾持刀片尾端背部，稍用力提起刀片向前推即可卸下(圖3-3)。手術(shù)刀主要用于切割組織，有時(shí)也用刀柄尾端鈍性分離組織。

　　(一)執(zhí)刀方式(圖3-4)

　　圖3-1手術(shù)刀柄圖3-2手術(shù)刀片

　　圖3-3手術(shù)刀片的裝卸

　　圖3-4執(zhí)刀方式

　　1．執(zhí)弓式是最常用的一種執(zhí)刀方式，動(dòng)作范圍廣而靈活，用力涉及整個(gè)上肢，主要在腕部。用于較長(zhǎng)的皮膚切口和腹直肌前鞘的切開(kāi)等。

　　2．執(zhí)筆式用力輕柔，操作靈活準(zhǔn)確，便于控制刀的動(dòng)度，其動(dòng)作和力量主要在手指。用于短小切口及精細(xì)手術(shù)，如解剖血管、神經(jīng)及切開(kāi)腹膜等。

　　3．握持式全手握持刀柄，拇指與示指緊捏刀柄刻痕處。此法控刀比較穩(wěn)定。操作的主要活動(dòng)力點(diǎn)是肩關(guān)節(jié)。用于切割范圍廣、組織堅(jiān)厚、用力較大的切開(kāi)，如截肢、肌腱切開(kāi)、較長(zhǎng)的皮膚切口等。

　　4．反挑式是執(zhí)筆式的一種轉(zhuǎn)換形式，刀刃向上挑開(kāi)，以免損傷深部組織。操作時(shí)先刺入，動(dòng)點(diǎn)在手指。用于切開(kāi)膿腫、血管、氣管、膽總管或輸尿管等空腔臟器，切斷鉗夾的組織或擴(kuò)大皮膚切口等。

　　(二)手術(shù)刀的傳遞

　　傳遞手術(shù)刀時(shí)，傳遞者應(yīng)握住刀柄與刀片銜接處的背部，將刀柄尾端送至術(shù)者的手里，不可將刀刃指著術(shù)者傳遞以免造成損傷。

　　圖3-5手術(shù)刀的傳遞

　　（三)其他的刀類(lèi)

　　有截肢刀、骨刀、軸式取皮刀、鼓式取皮刀等。此外，還有各種電刀、氬氣刀、超聲刀和激光刀等，通過(guò)特定的裝置來(lái)達(dá)到切割組織同時(shí)止血的目的。下面簡(jiǎn)單介紹高頻電刀(highfrequencyelectrocauteryandelectrotomeknife)。

　　目前高頻電刀在外科領(lǐng)域中使用很廣泛，其工作原理是高頻電流對(duì)組織細(xì)胞能產(chǎn)生電解、電熱和電刺激效應(yīng)。在醫(yī)學(xué)應(yīng)用中，主要利用其電熱效應(yīng)來(lái)進(jìn)行組織切割、解剖、間接或直接電凝,使手術(shù)出血量減少到最低程度。高頻電刀類(lèi)型很多，使用前必須了解其性能及使用方法。手控開(kāi)關(guān)的高頻電刀具有切割和電凝兩個(gè)按鈕。

　　使用高頻電刀有一定的危險(xiǎn)性，為預(yù)防意外，使用時(shí)應(yīng)注意：

　?、偈孪葯z查電器元件有無(wú)故障；

　?、谝迫ナ中g(shù)室內(nèi)易燃物質(zhì)；

　　③安置好病人身體的負(fù)極板，應(yīng)盡量靠近手術(shù)部位，以便使電流通過(guò)最短的途徑安全地返回電凝器，注意不要弄濕負(fù)極板，防止燒傷；

　?、茈娔鞯墓β什粦?yīng)超過(guò)250W，電灼前用紗布吸去創(chuàng)面的積血；作一般切割分離時(shí)不要使用單純電凝；電器元件未與組織完全接觸前不能通電；

　?、萃姇r(shí)電刀頭和導(dǎo)電的血管鉗不應(yīng)接觸出血點(diǎn)以外的其他組織或其他金屬器械，盡量減少組織燒傷；

　?、揠S時(shí)剔除電刀頭末端的血痂、焦痂，使之導(dǎo)電不受障礙；

　?、咧匾M織器官的附近慎用或禁用電刀。

　　二、手術(shù)剪

　　手術(shù)剪(scissors)分為組織剪和線剪兩大類(lèi)(圖3-6)。

　　組織剪刀薄、銳利，有直彎兩型，大小長(zhǎng)短不一，主要用于分離、解剖和剪開(kāi)組織，通常淺部手術(shù)操作用直組織剪，深部手術(shù)操作一般使用中號(hào)或長(zhǎng)號(hào)彎組織剪。線剪多為直剪，又分剪線剪和拆線剪，前者用于剪斷縫線、敷料、引流物等，后者用于拆除縫線。結(jié)構(gòu)上組織剪的刃較薄，線剪的刃較鈍厚，使用時(shí)不能用組織剪代替線剪，以免損壞刀刃，縮短剪刀的使用壽命。拆線剪的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是一頁(yè)鈍凹，一頁(yè)尖而直。

　　正確的執(zhí)剪姿勢(shì)為拇指和無(wú)名指分別扣入剪刀柄的兩環(huán)，中指放在無(wú)名指的剪刀柄上，示指壓在軸節(jié)處起穩(wěn)定和導(dǎo)向作用(圖3-7)。初學(xué)者執(zhí)剪常犯錯(cuò)誤是將中指扣入柄環(huán)(圖3-8)，而這種錯(cuò)誤的執(zhí)剪方法不具有良好的三角形穩(wěn)定作用，從而直接影響動(dòng)作的穩(wěn)定性。剪割組織時(shí)，一般采用正剪法，也可采用反剪法，還可采用扶剪法或其他操作(圖3-9)。

　　圖3-6手術(shù)剪

　　圖3-7執(zhí)剪姿勢(shì)

　　圖3-8錯(cuò)誤的執(zhí)剪方式

　　垂剪法攜剪操作

　　圖3-9其它執(zhí)剪方法

　　剪刀的傳遞：術(shù)者示、中指伸直，并作內(nèi)收、外展的“剪開(kāi)“動(dòng)作，其余手指屈曲對(duì)握(圖3-10)。

　　圖3-10手術(shù)剪的傳遞

　　三、血管鉗

　　血管鉗(hemostat)是主要用于止血的器械，故也稱(chēng)止血鉗，此外，還可用于分離、解剖、夾持組織；也可用于牽引縫線，拔出縫針或代攝使用。代鑷使用時(shí)不宜夾持皮膚、臟器及較脆弱的組織，切不可扣緊鉗柄上的輪齒，以免損傷組織。臨床上血管鉗種類(lèi)很多，其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是前端平滑，依齒槽床的不同可分為彎、直、直角、弧形、有齒、無(wú)齒等，鉗柄處均有扣鎖鉗的齒槽。

　　臨床上常用者有以下幾種

　　1．蚊式血管鉗(mosquitoclamp)有彎、直兩種，為細(xì)小精巧的血管鉗，可作微細(xì)解剖或鉗夾小血管；用于臟器、面部及整形等手術(shù)的止血，不宜用于大塊組織的鉗夾。

　　2.直血管鉗(straightclamp)用以?shī)A持皮下及淺層組織出血，協(xié)助拔針等。

　　3.彎血管鉗(kellyclamp)用以?shī)A持深部組織或內(nèi)臟血管出血,有長(zhǎng)、中、短三種型號(hào)。

　　4．有齒血管鉗(Kocherclamp)用以?shī)A持較厚組織及易滑脫組織內(nèi)的血管出血，如腸系膜、大網(wǎng)膜等，也可用于切除組織的夾持牽引。注意前端鉤齒可防止滑脫，對(duì)組織的損傷較大，不能用作一般的止血。

　　血管鉗的正確執(zhí)法基本同手術(shù)剪，有時(shí)還可采用掌握法或執(zhí)鉗操作(圖3-12)，應(yīng)避免執(zhí)鉗方法錯(cuò)誤(圖3-13)。

　　關(guān)閉血管鉗時(shí)，兩手動(dòng)作相同，但在開(kāi)放血管鉗時(shí)，兩手操作則不一致。開(kāi)放時(shí)用拇指和示指持住血管鉗一個(gè)環(huán)口，中指和無(wú)名指持住另一環(huán)口，將拇指和無(wú)名指輕輕用力對(duì)頂一下，即可開(kāi)放(圖3-14)。血管鉗的傳遞：術(shù)者掌心向上，拇指外展，其余四指并攏伸直，傳遞者握血管鉗前端，以柄環(huán)端輕敲術(shù)者手掌，傳遞至術(shù)者手中(圖3-15)。

　　　四、手術(shù)鑷

　　手術(shù)鑷(forceps)用以?shī)A持或提取組織，便于分離、剪開(kāi)和縫合，也可用來(lái)夾持縫針或敷料等。其種類(lèi)較多，有不同的長(zhǎng)度，鑷的尖端分為有齒和無(wú)齒(平鑷)(圖3-16)，還有為專(zhuān)科設(shè)計(jì)的特殊手術(shù)鑷。

　　1．有齒鑷(teethforceps)前端有齒，齒分為粗齒與細(xì)齒，粗齒鑷用于提起皮膚、皮下組織、筋膜等堅(jiān)韌組織；細(xì)齒鑷用于肌腱縫合、整形等精細(xì)手術(shù)，夾持牢固，但對(duì)組織有一定的損傷作用。

　　2．無(wú)齒鑷(smoothforceps)前端平，其尖端無(wú)鉤齒，分尖頭和平頭兩種，用于夾持組織、臟器及敷料。淺部操作時(shí)用短鑷，深部操作時(shí)用長(zhǎng)鑷。無(wú)齒鑷對(duì)組織的損傷較輕，用于脆弱組織、臟器的夾持。尖頭平鑷用于神經(jīng)、血管等精細(xì)組織的夾持。

　　正確的持鑷姿勢(shì)是拇指對(duì)示指與中指，把持二鑷腳的中部，穩(wěn)而適度地夾住組織(圖3-17)。錯(cuò)誤執(zhí)鑷(圖3-18)既影響操作的靈活性，又不易控制夾持力度大小。

　　　五、持針鉗

　　持針鉗(needleholder)也叫持針器，主要用于夾持縫合針來(lái)縫合組織，有時(shí)也用于器械打結(jié)，其基本結(jié)構(gòu)與血管鉗類(lèi)似。持針器的前端齒槽床部短，柄長(zhǎng)，鉗葉內(nèi)有交叉齒紋(圖3-19)，使夾持縫針?lè)€(wěn)定，不易滑脫。使用時(shí)將持針器的尖端夾住縫針的中、后1/3交界處，并將縫線重疊部分也放于內(nèi)側(cè)針嘴內(nèi)(圖3-20)。若夾在齒槽床的中部，則容易將針折斷。

　　　(一)持針鉗的傳遞

　　傳遞者握住持針鉗中部，將柄端遞給術(shù)者(圖3-21)。在持針器的傳遞和使用過(guò)程中切不可刺傷其他手術(shù)人員。

　　（二）持針鉗的執(zhí)握方法(圖3-22)

　　1．把抓式也叫掌握法，即用手掌握拿持針鉗，鉗環(huán)緊貼大魚(yú)際肌上，拇指、中指、無(wú)名指及小指分別壓在鉗柄上，示指壓在持針鉗中部近軸節(jié)處。利用拇指及大魚(yú)際肌和掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)維持、張開(kāi)持針鉗柄環(huán)上的齒扣。

　　2．指扣式為傳統(tǒng)執(zhí)法，用拇指、無(wú)名指套入鉗環(huán)內(nèi)，以手指活動(dòng)力量來(lái)控制持針鉗關(guān)閉，并控制其張開(kāi)與合攏時(shí)的動(dòng)作范圍。

　　3．單扣式也叫掌指法，拇指套入鉗環(huán)內(nèi)，示指壓在鉗的前半部作支撐引導(dǎo)，其余三指壓鉗環(huán)固定手掌中，拇指可上下開(kāi)閉活動(dòng)，控制持針鉗的張開(kāi)與合攏。

　　4．掌拇法即食指壓在鉗的前半部，拇指及其余三指壓住一柄環(huán)固定手掌中。此法關(guān)閉、松鉗較容易，進(jìn)針?lè)€(wěn)妥。

　　把抓式指扣式

　　掌指法掌拇法

　　　六、其他常用鉗類(lèi)器械

　　其他常用鉗類(lèi)(clamp)器械有(圖3-23)：

　　　1．布巾鉗(towelclips)簡(jiǎn)稱(chēng)巾鉗，前端彎而尖，似蟹的大爪，能交叉咬合，主要用以?shī)A持固定手術(shù)巾，并夾住皮膚，以防手術(shù)中移動(dòng)或松開(kāi)。注意使用時(shí)勿夾傷正常皮膚組織。

　　2．組織鉗又叫鼠齒鉗和Allis鉗，其前端稍寬，有一排細(xì)齒似小耙，閉合時(shí)互相嵌合，彈性好，對(duì)組織的壓榨較血管鉗輕，創(chuàng)傷小，一般用以?shī)A持組織，不易滑脫，如皮瓣、筋膜或即將被切除的組織，也用于鉗夾紗布?jí)|與皮下組織的固定。

　　3．海綿鉗(spongeforceps)也叫持物鉗，鉗的前部呈環(huán)狀，分有齒和無(wú)齒兩種，前者主要用以?shī)A持、傳遞已消毒的器械、縫線、縫合針及引流管等，也用于夾持敷料作手術(shù)區(qū)域皮膚的消毒，或用于手術(shù)深處拭血和協(xié)助顯露、止血；后者主要用于夾提腸管、闌尾、網(wǎng)膜等臟器組織。夾持組織時(shí)，一般不必將鉗扣關(guān)閉。

　　4．直角鉗用于游離和繞過(guò)重要血管及管道等組織的后壁，如胃左動(dòng)脈、膽道、輸尿管等。

　　5．腸鉗(intestineclamp)有直、彎兩種，鉗葉扁平有彈性，咬合面有細(xì)紋，無(wú)齒，其臂較薄，輕夾時(shí)兩鉗葉間有一定的空隙，鉗夾的損傷作用很小，可用以暫時(shí)阻止胃腸壁的血管出血和腸內(nèi)容物流動(dòng)，常用于夾持腸管。

　　6．胃鉗(stomachclamp)胃鉗有一多關(guān)節(jié)軸，壓榨力強(qiáng)，齒槽為直紋，且較深，夾持組織不易滑脫，常用于鉗夾胃或結(jié)腸。

　　7．腎蒂鉗、脾蒂鉗和肺蒂鉗分別在術(shù)中夾持腎蒂、脾蒂或肺蒂時(shí)使用。

　　七、縫合針與手術(shù)用線

　　(一)縫合針

　　縫合針(needle)簡(jiǎn)稱(chēng)縫針，是用于各種組織縫合的器械，它由針尖、針體和針尾三部分組成。針尖形狀有圓頭、三角頭及鏟頭三種(圖3-24)；針體的形狀有近圓形、三角形及鏟形三種，一般針體前半部分為三角形或圓形，后半部分為扁形，以便于持針鉗牢固夾緊；針尾的針眼是供引線所用的孔，分普通孔和彈機(jī)孔。目前有許多醫(yī)院采用針線一體的無(wú)損傷縫針，其針尾嵌有與針體粗細(xì)相似的線，這種針線對(duì)組織所造成的損傷較小，并可防止在縫合時(shí)縫線脫針。臨床上根據(jù)針尖與針尾兩點(diǎn)間有無(wú)弧度，將縫針?lè)譃橹贬?、半彎針和彎針；按針尖橫斷而的形狀分為角針和圓針。

　　直計(jì)：適合于寬敞或淺部操作時(shí)的縫合，如皮膚及胃腸道粘膜的縫合，有時(shí)也用于肝臟的縫合。

　　彎針：臨床應(yīng)用最廣，適于狹小或深部組織的縫合。根據(jù)弧彎度不同分為1/2、、1/4、3/8、5/8弧度等。幾乎所有組織和器官均可選用不同大小、弧度的彎針作縫合。

　　無(wú)損傷縫針：主要用于小血管、神經(jīng)外膜等纖細(xì)組織的吻合。

　　三角針：針尖前面呈三角形(三菱形)，能穿透較堅(jiān)硬的組織，用于縫合皮膚、韌帶、軟骨和瘢痕等組織，但不宜用于顏面部皮膚縫合。

　　圓針：針尖及針體的截面均為圓形，用于縫合一般軟組織，如胃腸壁、血管、筋膜、腹膜和神經(jīng)等。

　　臨床上應(yīng)根據(jù)需要合理選擇縫針，原則上應(yīng)選用針徑較細(xì)損傷較

　　(二)手術(shù)用線

　　手術(shù)用線(suture)用于縫合組織和結(jié)扎血管。手術(shù)所用的線應(yīng)具有下列條件：有一定的張力，易打結(jié)、組織反應(yīng)小，無(wú)毒，不致敏，無(wú)致癌性，易滅菌和保存。手術(shù)用線分為可吸收線和不吸收線兩大類(lèi)。

　　1．可吸收縫線(absorbablesuture)主要有腸線(catgut)及合成纖維線。

　　(1)腸線：

　　由綿羊的小腸粘膜下層制成。因?qū)儆诋惙N蛋白，在人體內(nèi)可引起較明顯的組織反應(yīng)，因此使用過(guò)多、過(guò)粗的腸線時(shí)，創(chuàng)口炎性反應(yīng)較重。腸線有普通和鉻制兩種。普通腸線在體內(nèi)約經(jīng)一周左右開(kāi)始吸收，多用于結(jié)扎及縫合皮膚。鉻制腸線約于2—3周后開(kāi)始吸收，用于縫合深部組織。各種組織對(duì)腸線的吸收速度不同，腹膜吸收最快，肌肉次之，皮下組織最慢。腸線的粗細(xì)通過(guò)編號(hào)來(lái)表示，正號(hào)數(shù)越大的線越粗，“0”數(shù)越多的線越細(xì)。一般多用4/0~2號(hào)腸線，直徑0.02~0.6mm，相鄰的編號(hào)之間直徑多相差0.08mm。腸線可用以縫合不適宜有異物長(zhǎng)期存留的組織，以免形成硬結(jié)、結(jié)石等；也用于感染的深部創(chuàng)口的縫合。臨床上腸線主要用于內(nèi)臟如胃、腸、膀胱、輸尿管、膽道等粘膜層縫合，一般用1/0~4/0的鉻制腸線。較粗的(0~2號(hào))鉻制腸線常用于縫合深部組織或感染的腹膜。在感染的創(chuàng)口中使用腸線，可減小由于其他不吸收縫線所造成的難以愈合的竇道。

　　使用腸線時(shí)應(yīng)注意：①腸線質(zhì)地較硬，使用前應(yīng)用鹽水浸泡，待變軟后再用，但不可用熱水浸泡或浸泡時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以免腸線腫脹易折，影響質(zhì)量。②不能用持針鉗或血管鉗鉗夾腸線，也不可將腸線扭折，以免撕裂易斷。③腸線—般較硬、較粗、較滑，結(jié)扎時(shí)需要三重結(jié)。剪線時(shí)留的線頭應(yīng)長(zhǎng)一些，否則線結(jié)易松脫。一般多用連續(xù)縫合，以免線結(jié)太多，致術(shù)后異物反應(yīng)較嚴(yán)重。④胰腺手術(shù)時(shí)，不用腸線結(jié)扎或縫合，因腸線可被胰腺消化吸收，從而引起繼發(fā)出血或吻合口破裂。⑥盡量選用細(xì)腸線。⑥腸線價(jià)格比絲線價(jià)格貴。

　　(2)合成纖維線：

　　隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的合成纖維線應(yīng)用于臨床。它們均為高分子化合物，其優(yōu)點(diǎn)有：組織反應(yīng)輕，抗張力較強(qiáng)，吸收時(shí)間長(zhǎng)，有抗菌作用。這類(lèi)線因富有彈性，打結(jié)時(shí)要求以四重或更多重的打結(jié)法作結(jié)。常用的有DEXON(PGA,聚羥基乙酸)，外觀呈綠白相間，多股緊密編織而成的針線一體線；粗細(xì)從6/0到2號(hào)，抗張力強(qiáng)度高，不易拉斷；柔軟平順，易打結(jié)，操作手感好；水解后產(chǎn)生的羥基乙酸有抑菌作用，60~90天完全吸收，3/0線適合于胃腸、泌尿科、眼科及婦產(chǎn)科手術(shù)等；1號(hào)線適合于縫合腹膜、腱鞘等。Vicryl(polyglactin910、聚乳酸羥基乙酸)有保護(hù)薇喬和快薇喬兩種，保護(hù)薇喬特點(diǎn)是通過(guò)水解可在56~70天內(nèi)完全吸收，材質(zhì)植入很少，縫線周?chē)M織反應(yīng)極小，無(wú)異物殘留；體內(nèi)張力強(qiáng)度高，可支持傷口28~35天；操作和打結(jié)方便；涂層纖維消除了縫線的粗糙邊緣，對(duì)組織的拖帶和損傷很小。快薇喬是吸收最快的人工合成縫線。其特點(diǎn)是術(shù)后第14天時(shí)張力強(qiáng)度迅速消失，初始強(qiáng)度與絲線和腸線相仿，組織反應(yīng)極小，合二為一的圓體角針對(duì)肌肉和粘膜損傷較小，特別適合于淺表皮膚和粘膜的縫合。此外，還有Maxon(聚甘醇碳酸)、PDS(polydioxanone、聚二氧雜環(huán)己酮)和PVA(聚乙酸維尼綸)等縫線也各有其優(yōu)點(diǎn)。

　　2．不吸收縫線

　　(non-absorbablesuture)有桑蠶絲線、棉線、不銹鋼絲、尼龍線、鉭絲、銀絲、亞麻線等數(shù)十種。根據(jù)縫線張力強(qiáng)度及粗細(xì)的不同亦分為不同型號(hào)。正號(hào)數(shù)越大表示縫線越粗，張力強(qiáng)度越大。“0”數(shù)越多的線越細(xì)，最細(xì)顯微外科無(wú)損傷縫線編號(hào)為12個(gè)“0”。以3/0、0、4和7號(hào)較常用。

　　(1)絲線和棉線：為天然纖維紡成，表面常涂有蠟或樹(shù)脂。絲線是目前臨床上最常用的手術(shù)用線，其優(yōu)點(diǎn)是組織反應(yīng)小，質(zhì)軟，易打結(jié)而不易滑脫，抗張力較強(qiáng)，能耐高溫滅菌，價(jià)格低。缺點(diǎn)是為組織內(nèi)永久性異物，傷口感染后易形成竇道；膽道、泌尿道縫合可致結(jié)石形成。棉線的用處和抗張力均不及絲線，但組織反應(yīng)較輕，抗張力保持較久，用法與絲線相同。根據(jù)需要選用。0~3/0為細(xì)絲線，適用于一般的結(jié)扎與縫合；5/0~

　　7/0為最細(xì)絲線，用于血管神經(jīng)的縫合；1~4號(hào)常稱(chēng)中號(hào)絲線，多用于皮膚、皮下組織、腹膜、筋膜等的縫合；4號(hào)以上為粗絲線，常用于結(jié)扎大血管，減張縫合等。

　　2)金屬線：為合金制成，有不銹鋼絲和鉭絲，具備滅菌簡(jiǎn)易、刺激較小、抗張力大等優(yōu)點(diǎn)，但不易打結(jié)。常用于縫合骨、肌腱、筋膜，減張縫合或口腔內(nèi)牙齒固定等。

　　(3)不吸收合成纖維線：如尼龍、錦綸、滌綸、普羅倫(prolene)等，優(yōu)點(diǎn)是光滑、不吸收、組織反應(yīng)小、抗拉力強(qiáng)，可制成很細(xì)的絲，多用于微小血管縫合及整形手術(shù)。用于微小血管縫合時(shí)，常制成無(wú)損傷縫合針線。其缺點(diǎn)是質(zhì)地稍硬，線結(jié)易于松脫，結(jié)扎過(guò)緊時(shí)易在線結(jié)處折斷，因此不適于有張力的深部組織的縫合。

　　3．特殊縫合材料

　　目前臨床上已應(yīng)用多種切口釘合和粘合材料來(lái)代替縫針和縫線完成部分縫合。主要有外科拉鏈、醫(yī)用粘合劑、外科縫合器等。其優(yōu)點(diǎn)有：使用方便、快捷，傷口愈合后瘢痕很小。但縫合仍是最基本和常用的方法。

　　(1)外科拉鏈：結(jié)構(gòu)是由兩條涂有低變應(yīng)原粘膠的多層微孔泡沫支撐帶組成，中間是一條拉鏈，其兩邊的串帶縫合在支撐條內(nèi)。在使用時(shí)必須仔細(xì)縫合傷口皮下組織層，擦干分泌物及血跡，將兩邊的串帶分別粘貼于傷口兩側(cè)的皮膚上，最后收緊拉鏈并蓋以無(wú)菌干紗布。其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛操作，傷口自然愈合，減少傷口異物和新鮮創(chuàng)傷造成感染的危險(xiǎn)，無(wú)縫線和閉合釘?shù)暮圹E，無(wú)需拆線，傷口愈合更加美觀。通常適用于較整齊的撕裂傷口或手術(shù)切口的閉合，但不適用于身體毛發(fā)多、自然分泌物多以及皮膚或肌膚組織損失過(guò)多的傷口。

　　(2)醫(yī)用粘合劑：α-氰基丙烯酸酯同系物經(jīng)變性而制成的醫(yī)用粘合劑，近年廣泛應(yīng)用于臨床，為無(wú)色或微黃色透明液體，有特殊氣味。具有快速高強(qiáng)度粘合作用，可將軟組織緊密粘合，促進(jìn)愈合。粘合時(shí)間6~14秒，粘合后可形成保護(hù)膜，維持5~7天后自行脫落。主要用于各種創(chuàng)傷、手術(shù)切口的粘合，具有不留針眼瘢痕、促進(jìn)組織愈合、止血、止痛和抗感染等作用。使用時(shí)，必須徹底止血，對(duì)合皮膚，擦去滲出液。

　　(3)外科縫合器：有人稱(chēng)之為吻合器或釘合器，以消化道手術(shù)使用最為普遍。

　　消化道縫合器種類(lèi)很多，根據(jù)功能和使用部位的不同，可分為管型吻合器、線型吻合器、側(cè)側(cè)吻合器、荷包縫合器及皮膚筋膜縫合器。依手術(shù)的需要可選擇不同種類(lèi)、不同型號(hào)的吻合器。使用前應(yīng)閱讀說(shuō)明書(shū)，了解器械結(jié)構(gòu)和性能?，F(xiàn)以管型消化道吻合器為例簡(jiǎn)單介紹其結(jié)構(gòu)和使用方法。

　　管型消化道吻合器由幾十個(gè)部件組成，其基本結(jié)構(gòu)為

　?、賻в兄行臈U的刀座和抵釘座；

　　②內(nèi)裝兩排圓周形排列的鉭釘及推釘片和環(huán)形刀的塑料釘倉(cāng)；

　?、垩b有手柄、推進(jìn)器、調(diào)節(jié)螺桿的中空器身(圖3-25)。

　　使用時(shí)，先關(guān)好保險(xiǎn)桿，檢查塑料釘倉(cāng)內(nèi)鉭釘是否安放合適。將塑料釘倉(cāng)裝在器身頂部，塑料釘架上的凸口對(duì)準(zhǔn)器身的凹口，旋緊金屬外罩，將釘倉(cāng)固定在吻合器器身上，塑料刀座裝入抵釘座內(nèi)，組裝好的吻合器抵釘座和釘架分別放入待吻合的消化道兩端，并圍繞中心桿將消化道兩端各作一荷包縫線緊扎于中心桿上。中心桿插入器身后，順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)調(diào)節(jié)螺桿，使消化道兩斷端靠攏，壓緊。打開(kāi)保險(xiǎn)桿，單手或雙手握住手柄，一次性擊發(fā)，吻合和殘瑞環(huán)形切除—次完成，再逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)尾部調(diào)節(jié)螺桿，使中心桿與縫合器身逐漸脫開(kāi)，再將器身前端依次向兩側(cè)傾斜，以便于抵釘座先退出吻合口，然后再將整個(gè)縫合器輕柔緩慢地退出，吻合即已完成〔因3-26〕。

　　圖3-25管型消化道吻合器(1.中心桿2.釘架3．器身4.未組裝的釘架5.抵釘座及刀座6.釘架及環(huán)形刀平面)

　　旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)螺桿，使消化道兩端靠攏

　　打開(kāi)保險(xiǎn)桿后擊發(fā)退出吻合器

　　圖3-26管型消化道吻合器使用示意圖

　　吻合器釘合的優(yōu)點(diǎn)有節(jié)省時(shí)間，對(duì)合整齊和金屬釘?shù)慕M織反應(yīng)輕微。缺點(diǎn)是由于手術(shù)區(qū)的解剖關(guān)系和各種器官的釘合器不能通用，所以只能在一定范圍內(nèi)使用，有時(shí)發(fā)生釘合不全，且價(jià)格貴。盡管吻合器釘合技術(shù)先進(jìn)，可以代替手法縫合，在臨床上應(yīng)用日益廣泛，但外科基本手術(shù)操作是外科醫(yī)生的基礎(chǔ)，對(duì)初學(xué)者更是如此，所以一定要掌握和練好基本功。

　　八、牽開(kāi)器

　　牽開(kāi)器(retractors)又稱(chēng)拉鉤，用以牽開(kāi)組織,顯露手術(shù)野，便于探查和操作，可分為手持拉鉤和自動(dòng)拉鉤兩類(lèi)。有各種不同形狀和大小的規(guī)格，可根據(jù)手術(shù)需要選擇合適的拉鉤。常用的拉鉤有以下幾種(圖3-27)：

　　1.甲狀腺拉鉤2.腹腔拉鉤3．皮膚拉鉤4．S形拉鉤5．自動(dòng)拉鉤

　　1．甲狀腺拉鈞也叫直角拉鉤，為平鉤狀，常用于甲狀腺部位牽拉暴露，也常用于其他手術(shù)，可牽開(kāi)皮膚、皮下組織、肌肉和筋膜等。

　　2．腹腔拉鉤也叫方鉤，為較寬大的平滑鉤狀，用于腹腔較大的手術(shù)。

　　3．皮膚拉鉤也叫爪形拉鉤，外形如耙狀，用于淺部手術(shù)的皮膚牽開(kāi)。

　　4．S形拉鉤也叫彎鉤，是一種“S”形腹腔深部拉鉤，用于胸腹腔深部手術(shù)，有大、中、小、寬、窄之分。注意S拉鉤的正確使用方法。

　　5．自動(dòng)拉鉤為自行固定牽開(kāi)器，也稱(chēng)自持性拉鉤，如二葉式、三葉式自動(dòng)牽開(kāi)器，腹腔、胸腔、盆腔、腰部、顱腦等部位的手術(shù)均可使用。

　　全方位手術(shù)牽開(kāi)器(圖3-28)是一種新型自動(dòng)拉鉤，能充分顯露手術(shù)野，可節(jié)省l~2名助手，并明顯減輕手術(shù)助手的勞動(dòng)強(qiáng)度。適用于上腹部、盆腔及腹膜后所有手術(shù)，如肝腎移植術(shù)、全胃切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、脾切除術(shù)、肝腫瘤切除術(shù)、賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)及膀胱和前列腺手術(shù)等。

　　使用拉釣時(shí)，應(yīng)掌握正確的持鉤方法和使用方法，拉鉤下方應(yīng)襯墊鹽水紗布?jí)|或濕治療巾，特別是在使用腹腔拉鉤時(shí)更應(yīng)注意。敷料襯墊可以幫助顯露手術(shù)野，保護(hù)周?chē)鞴偌敖M織免受損傷。使用手持拉鉤時(shí)，牽引動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免用力過(guò)猛，根據(jù)術(shù)者的意圖及手術(shù)進(jìn)程及時(shí)調(diào)整拉鉤的位置，以達(dá)到最佳顯露。

　　圖3-28全方位手術(shù)牽開(kāi)器

　　九、吸引器

　　吸引器(suction)用于吸引手術(shù)野中的出血、滲出物、膿液、空腔臟器中的內(nèi)容物、沖洗液，使手術(shù)野清楚，減少污染機(jī)會(huì)。吸引器由吸引頭、橡皮管、接頭、吸引瓶及動(dòng)力部分組成。動(dòng)力又分馬達(dá)電力和腳踏吸筒二種。吸引頭結(jié)構(gòu)和外形有多種，金屬或一次性硬塑料雙套管、單管(圖3-29)。雙套管的外管有多個(gè)孔眼，內(nèi)管在外套管內(nèi)，尾部以橡皮管接于吸引器上，多孔的外套管可防止內(nèi)管吸引時(shí)被周?chē)慕M織堵塞，保持吸引通暢。

　　十、敷料

　　敷料(dressing)一般有紗布和布類(lèi)制品。

　　1．紗布?jí)K用于消毒皮膚，拭擦術(shù)中滲血、膿液及分泌物，術(shù)后覆蓋縫合切口，進(jìn)入腹腔應(yīng)用溫濕紗布，以垂直角度在積液處輕壓，蘸除積液，不可揩擦、橫擦，否則易損傷組織。

　　2．小紗布分離球?qū)⒓啿季砭o成直徑0.5—1cm的圓球，用組織鉗或長(zhǎng)血管鉗夾持作鈍性分離組織用。

　　3．大紗布?jí)|用于遮蓋皮膚、腹膜，濕鹽水紗布可作腹腔臟器的保護(hù)用，也可用來(lái)擦血，為防止遺留腹腔，常在一角附有帶子，又稱(chēng)有尾巾。

　　十一、手術(shù)器械臺(tái)擺置原則

　　手術(shù)器械臺(tái)準(zhǔn)備一般由器械護(hù)士完成。將無(wú)菌布類(lèi)包放在器械臺(tái)上，打開(kāi)外面的雙層包布，再打開(kāi)手術(shù)器械包，將器械放置在器械臺(tái)上，按使用方便分門(mén)別類(lèi)排列整齊。其原則有：

　　1．嚴(yán)格分清無(wú)菌與有菌的界限，凡無(wú)菌物品一經(jīng)接觸有菌物品后即為污染，不得再作為無(wú)菌物品使用。

　　2．器械臺(tái)面和手術(shù)臺(tái)面以下為有菌區(qū)，凡器械脫落至臺(tái)面以下，即使未曾著地亦不可再用，縫線自臺(tái)面垂下部分，亦作已污染處理。

　　3．保持無(wú)菌布類(lèi)干燥。鋪無(wú)菌巾單時(shí)，器械臺(tái)與手術(shù)切口周?chē)鷳?yīng)存四層以上以保持適當(dāng)厚度。

　　4．臺(tái)面保持干燥、整潔，器械安放有條不紊。將最常用的器械放在緊靠手術(shù)臺(tái)的升降器械托盤(pán)上，以便隨取隨用。對(duì)用過(guò)的器械必須及時(shí)收回，揩凈，安放在一定的位置，排列整齊；暫時(shí)不用的放置器械臺(tái)的一角，不要混雜。