一、留置尿管的護理：

　　目前用的較多的是氣囊導尿管，它具有許多優(yōu)點，操作簡便，內(nèi)固定穩(wěn)定，刺激性小，無需膠布固定，插入后與尿道密合度大，能有效的保持尿失禁患者會陰部干燥，有效的預防褥瘡。

　?、俦３帜蚬芡〞常鞴芊胖猛桩?，避免受壓、扭曲、堵塞等造成引流不暢，以致觀察、判斷病情失誤。

　?、诒３帜虻揽谇鍧崳咳沼?.5％碘附擦拭尿道口及導尿管近端(10cm)2次，大便污染時及時消洗消毒，儲尿袋及引流管放置應低于恥骨聯(lián)合，防止尿液逆流。多喂患者溫開水，有足夠的尿液保持自然的沖洗尿道系統(tǒng)。

　?、勰蚬芨鼡Q時間：目前有兩類引流系統(tǒng)：導尿管與引流袋預先密封連接成為無菌的密閉引流系統(tǒng)，2周左右更換整套裝置，這種裝置可使菌尿發(fā)生時間推遲；另一類是導尿管與引流袋預先不連接，定時更換集尿袋。有資料表明，不同材質(zhì)的尿管留置時間的長短不同，一般情況下橡膠尿管每周更換1次，乳膠尿管2周更換1次。硅膠導管組織相容性好，刺激性小，每月更換1次。有研究指出為防止膀胱結(jié)石形成及尿管堵塞，可據(jù)患者尿液pH選擇換管的時間：pH值小于6.7為非高危引流留管堵塞者，可以間隔4周換管；而pH值大于6.8為高危引流管堵塞者，間隔時間為2周。

　?、芗虼鼡Q時間目前多不主張每天更換集尿袋，頻繁更換尿袋會破壞密閉引流系統(tǒng)，造成導尿管末端與集尿袋連接處污染，導致感染率明顯增加但究竟問隔多長時間更換，尚存在爭議較多研究建議7天更換一次尿袋，留置尿管l0天以上尿液有混濁、結(jié)晶現(xiàn)象者，每周更換2次尿袋。但也有研究建議集尿袋3天更換一次，7天更換一次則間隔時間太長，尿培養(yǎng)細菌陽性率增加。頻繁倒空集尿袋內(nèi)尿液也會增加污染的可能性。膀胱沖洗大量研宄證明，膀胱沖洗并不能減少留置尿管相關泌尿系感染，甚至由于沖洗破壞了引流系統(tǒng)的密閉，可能損傷膀胱粘膜等原因，反而增加細菌逆行感染的機會。因此醫(yī)學界不主張做預防性膀胱沖洗只有當病人存在感染．出血，尿管可能堵塞的情況下才進行膀胱沖洗。鼓勵病人多飲水，增加尿量，可以起到稀釋尿液、生理性沖洗膀胱的作用，可減少細菌進入尿道的機會，預防感染。

　　二、胃管的護理：

　　①為防止胃內(nèi)容物反流,鼻飼時適當抬高床頭30～40度角或半臥位，注入食物前必須確定胃管在胃內(nèi)，注入速度宜慢，一般200ml在20～30min內(nèi)完成，鼻飼完畢，在旁觀察5min,注意有無嘔吐,食物反流，30min內(nèi)不易翻身或進行其他護理操作，每次鼻飼量不宜超過200ml，每2—3小時1次，溫度以38～40℃為宜，注入完畢后必須再注入溫開水沖凈胃管，避免鼻飼液存積在管腔中變質(zhì)，造成胃腸炎或堵塞管腔。對易反流者采取少量多餐,注意觀察胃內(nèi)容物殘留情況，如鼻飼前抽出100ml，適當延長間隔時間。

　　②每天進行口腔護理，以保持口腔黏膜清潔、濕潤,鼻飼用物每日消毒1次。

　?、畚腹芰糁脮r間按《護理學基礎》要求，長期鼻飼患者7d更換1根胃管，改插另一側(cè)鼻孔，以預防鼻、咽黏膜刺激性損傷。隨著醫(yī)療器械材料的更新，臨床使用的橡膠胃管逐漸由硅膠胃管代替，目前硅膠胃管更換時間各學者意見不一。朱玉芹等研究表明，長期鼻飼患者每4周更換1次硅膠胃管為宜。胃管對鼻腔及咽部黏膜的影響差異無顯著性意義；胃管顏色變黑與留置時間成正相關，與胃內(nèi)環(huán)境關系密切。可降低反復插管對鼻、咽黏膜的刺激，減少插管時患者的痛苦、材料的損耗及費用。

　　三、氣管插管的護理：

　?、偻咨乒潭▽Ч?，及時清理口腔內(nèi)分泌物，清潔口腔周圍皮膚并保持干燥，防止固定膠布脫落。

　　②牙墊和氣管導管固定在一起，如果牙墊松動、移位，應及時取下膠布重新固定，防止牙墊移位或滑出，或造成牙齒直接咬壓導管，阻礙通氣。

　?、蹥夤軐Ч軞饽?，充氣量約3～5ml，以氣管導管外圍不漏氣為準，留置導管時間最長不能超過72h，留置期間每2～4小時放氣1次，每次約5～10min，放氣時用5號注射器抽出氣囊內(nèi)氣體約3～5ml為宜，定時放氣充氣，避免氣囊對氣管壓迫時問過久造成氣管內(nèi)膜蒼白壞死。

　　④置管期間保持口腔清潔，每日口腔護理2次，保持清潔濕潤。定時進行氣道濕化，防止氣道分泌物結(jié)痂、干燥。

　　四、氣管套管的護理：

　?、贇夤芮虚_后，密切觀察切口有無滲血。切口少量出血，一般在手術24h后減少，切口出血量大時應及時聯(lián)系醫(yī)生進行處理，切口每日換藥2次，動作輕柔，嚴格無菌操作，發(fā)現(xiàn)異常及時做細菌培養(yǎng)，固定帶隨臟隨換。

　?、谟^察分泌物的顏色、量、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常報告醫(yī)生，及時留痰培養(yǎng)，控制感染。

　　③觀察有無痰痂或異物堵管及發(fā)生脫管現(xiàn)象。

　?、艹浞治担何凳潜３趾粑劳〞常A防肺部感染的關鍵。操作前要熟悉病情，掌握吸痰的時間，根據(jù)吸痰指征，適時吸痰，提倡按需吸痰，吸痰前后要吸氧，提高氧濃度至10L／min，1～2min后調(diào)回原濃度。吸痰前檢查負壓吸引器是否完好，吸痰時先將吸痰管的尖端放入無菌鹽水中吸引少許，以檢查吸痰管是否通暢，并有潤滑作用，然后在無負壓的情況下插入氣道,當達到一定深度時，開放負壓，邊提邊吸，邊旋轉(zhuǎn)邊退管。吸痰管進入氣道次數(shù)不宜超過3次，吸不凈痰液也先退管,吸氧后再吸，以防造成低氧血癥，禁止插入同時施加負壓，禁止反復提插，避免過于粗暴刺激迷走神經(jīng)興奮引起心跳驟停。

　?、菸禃r嚴格無菌操作，避免交叉感染，一人一付手套，一次一根吸痰管，口、氣道要分開，吸痰管用無菌鑷夾取，若合用應先氣道后口腔，霧化器專人專用，專桶消毒，連接管一人一條，護理盤24h更換一次，金屬套管內(nèi)套管每6小時拔出煮沸15min，冷卻后放入。

　?、薹磉当呈菤獾雷o理中一項重要措施，應鼓勵病人咳嗽,每2小時翻身叩背1次，拍背時手呈握杯狀，由下向上，由外向脊柱方向震動。拍背的禁忌證有胸部外傷,肋骨骨折、氣胸、胸腔出血或引流者。

　?、邭獾罎窕蜏鼗?，常規(guī)進行氣道濕化，每4小時霧化吸入,也可用濕化液進行氣道內(nèi)直接滴藥,每1小時1次，在呼氣末轉(zhuǎn)吸氣時沿氣管內(nèi)壁緩慢勻速滴入。氣道溫化應達到32～35℃，應<40℃,以免造成燙傷。

　　五、人工氣道的濕化

　　正常的上呼吸道粘膜有加溫、加濕、濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。呼吸道只有保持濕潤，維持分泌物的適當粘度，才能保持呼吸道粘液－纖毛系統(tǒng)的正常生理功能和防御功能。建立人工氣道后，呼吸道加溫、加濕喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排除不暢。因此，做好氣道濕化是所有人工氣道護理的關鍵。

　　病室及床單位:室內(nèi)保持清潔、空氣新鮮，室溫在22℃-24℃左右?？刹捎玫牡孛鏋⑺?、空氣加濕器等方法使相對濕度保持在70-80％。

　　人工氣道濕化的方法：氣道濕化的方法主要有兩種，一種是呼吸機上配備的加溫和濕化裝置；另一種是借助護理人員，應用人工的方法，定時或間斷地向氣道內(nèi)滴（注）入生理鹽水的方法，此法只能起到氣道濕化的作用，吸入氣體的加溫還得靠呼吸機的加溫濕化裝置。

　　保證充足的液體入量：呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，如果液體入量不足，既使呼吸道進行濕化，呼吸道的水分會因進入到失水的組織而仍然處于失水狀態(tài)。因此，機械通氣時，液體入量必須保持2500-3000ml／d。

　　呼吸機的加溫濕化器：現(xiàn)代多功能呼吸機上都有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器。呼吸機的加溫濕化器是利用將水加溫至一定溫度后產(chǎn)生蒸汽的原理，使吸入的氣體被加溫，并利用水蒸氣的作用達到使呼吸道濕化的目的。機械通氣時，濕化器的溫度一般控制在32-35℃為宜。

　　氣管內(nèi)直接滴注：即直接向氣管內(nèi)滴（注）入0.45％的鹽水，可以采用間斷注入或持續(xù)滴入兩種方法。間斷注入，一般每隔15－20min向氣道內(nèi)注入2-3ml。持續(xù)滴注方法為將安裝好的輸液裝置掛在床旁，并連接靜脈用頭皮針，將頭皮針刺入吸氧管內(nèi)，通過氧氣的吹散作用濕化氣道；或在氣管套管口覆蓋兩層紗布并固定，將滴注針頭別在紗布上，其滴速為每分鐘4-6滴。此法適用于脫機的病人。有時為協(xié)助控制肺部感染，可在濕化液中加適量抗生素。另外，5％碳酸氫鈉液氣管內(nèi)滴入，也可作為預防和控制肺部真菌感染的一項措施。

　　氣道沖洗：應用2％碳酸氫鈉或0.45％生理鹽水，每次吸痰前抽吸2-5ml于病人吸氣時注入氣道。行機械通氣的患者在操作前給予100％氧氣2min，以免造成低氧血癥。注入沖洗液后應給予吸痰或扣背，使沖洗液和粘稠的痰液混合震動后利于吸出。對于痰液粘稠者，可以間斷反復多次沖洗。但一次沖洗時間不要過長。

　　霧化吸入：可用于稀釋分泌物，刺激痰液咳出及治療某些肺部疾病。霧化液一般選擇蒸餾水或生理鹽水，根據(jù)病情還可加入化痰和抗菌藥物。經(jīng)人工氣道口進行霧化吸入，在吸入過程中，可能會出現(xiàn)氧濃度下降、藥物刺激導致氣管痙攣、分泌物濕化后膨脹使氣道管腔變窄等導致患者氣道阻力增加。這些因素可使病人出現(xiàn)憋氣、咳嗽、呼吸困難、紫紺、煩躁等臨床表現(xiàn)，因此在霧化操作前及操作中，應注意及時吸出氣道分泌物，氧分壓低的患者霧化應與吸氧同時進行。霧化液宜現(xiàn)用現(xiàn)配。

　　六、腹腔引流管的護理

　?、僖鞴芡ㄟ^縫線固定于皮膚，均接無菌引流袋，每根引流管均應注明放置部位。

　?、诟骨灰鞔潭ǖ奈恢脩陀诟贡诖量灼矫?，防止引流液逆流引起腹腔感染。對于臥床患者，應將引流袋妥善固定于病床兩側(cè)．既要保證引流管無扭曲和受壓，又不可過度牽拉引流管；協(xié)助臥床患者翻身或更換體位前，應先妥善固定引流管，防止因牽拉導致引流管脫出；患者下床活動前，應先將引流袋妥善固定于患者的衣褲上面。

　?、郾３忠鞴艿耐〞?，護士應經(jīng)常擠壓引流管，一般每隔1～2小時擠壓1次。擠壓時左手固定近端(引流管靠近腹壁戳孔的一側(cè))，防止因牽拉引起患者疼痛和管道拔出，右手向遠端用力牽拉并擠壓引流管，反復擠壓數(shù)次。準確記錄每小時引流量、顏色和性狀等。

　?、茉诓∏樵试S的情況下，應該盡量采取半坐臥位，這樣不但使患者舒適，而且有利于腹腔內(nèi)滲出液的充分引流和使胸廓活動更為充分。從而盡可能的預防肺部感染、膈下積液和腹腔積液誘發(fā)感染。促進肺功能及早恢復。

　　⑤嚴格無菌操作：腹腔引流袋一般每日應該更換1次．更換前應先夾閉引流管，傾倒引流液。更換時要求嚴格執(zhí)行無菌操作原則。首先，應夾閉引流管，將引流袋與引流管分離；然后，用棉簽消毒引流管內(nèi)、外口，消毒時遵循由內(nèi)向外的原則；最后，連接無菌引流袋，擠壓引流管保持通暢。護士應密切觀察腹壁戳孔處有無滲血、滲液、膿性分泌物以及皮膚紅腫等異常情況。

　　并發(fā)癥的觀察：

　　1、出血一旦出現(xiàn)引流液量增多、顏色鮮紅。應考慮腹腔活動性出血可能。應及時通知醫(yī)生，加快輸液速度，遵醫(yī)囑應用血管活性藥物，輸入血或血漿補充血容量，一旦診斷為腹腔活動性大出血，應該積極行手術止血。

　　2、腹腔感染一旦腹腔引流液由淡紅或淡黃的清亮液變?yōu)辄S褐色或白色、粉紅色粘稠液體，患者出現(xiàn)發(fā)熱，外周血白細胞和中性粒細胞明顯升高等情況，應及時留取各腹腔引流管的引流液，作細菌培養(yǎng)及藥敏，選擇敏感抗生素進行治療。

　　七、胸腔閉式引流的護理

　　1、引流管安裝正確、連接緊密、不漏氣。水封瓶的長管必須插入液面下3cm并保持直立位。胸壁的傷口，用凡士林紗布覆蓋嚴密。水封瓶置于病人胸部插管水平下的60~100水平處，放置妥當，防止被踢倒或是抬高（一般水封瓶兩側(cè)有兩個掛鉤可掛在床架上，亦可用繃帶加固）。

　　2.保持引力管的通暢。

　?、湃“肱P位，有利于氣體的引流和呼吸；⑵鼓勵病人咳嗽及做深呼吸運動，促進胸膜腔內(nèi)氣體的排除，有利于肺復張；⑶防止引流管折疊、扭曲、受壓和滑脫，定時擠捏引流管一旦引流管管腔堵塞，（擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出）即失去其引流功效，胸膜腔內(nèi)的空氣便無法引流出來，嚴重時胸腔內(nèi)空氣可進入胸壁軟組織而出現(xiàn)皮下氣腫，或經(jīng)縱隔出現(xiàn)頭、面部、頸部的皮下氣腫。⑷水封瓶不可倒置、傾斜，不可高于胸部，以免液體或氣體逆流胸腔。搬運病人或病人起床活動時，應有雙止血鉗夾閉引流管（不可用止血鉗齒面，以免反復夾導致引流管破損），搬運后應先把引流瓶放置低于胸腔的位置固定妥當，才可松開止血鉗；⑸如水封瓶不慎打破，應先立即夾住引流管，另換1無菌水封瓶，然后開放鉗夾。如引流管不慎脫出，應立即用手捏著引流口雙側(cè)皮膚，使傷口暫時閉合避免空氣進入，消毒后用無菌敷料封閉，并通知醫(yī)生再行插管。切不可將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi)，以免造成污染和損傷。

　　3、密切觀察玻璃管水柱波動情況，玻璃管水柱隨呼吸上下波動余額4~6cm，表示引流通暢；玻璃管水柱隨呼吸無波動時，有兩種情況:一是引流管被堵塞，失去引流作用，應及時給予處理，可擠捏引流管或用等滲鹽水沖洗，操作時應防止氣體進入胸膜腔。二是肺復張良好，為正常情況，可以拔管。

　　4、觀察引流液的量和性質(zhì)。水封瓶在使用前需先倒入無菌生理鹽水，并在瓶身上貼1長膠布標明液體面的高度、倒入液體量、日期和開始時間。氣胸做胸腔閉式引流一般無血性引流液，若引流量多，顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動性出血。

　　5、預防感染。因穿刺造成胸腔與外界相通，易發(fā)生感染，所以預防穿刺部位感染是護理的關鍵。每日對穿刺點和周圍皮膚用碘伏進行數(shù)次消毒，并以無菌敷料保護，如敷料潮濕應立即更換，防止感染。每日定時更換一次水封瓶和引流接管，操作過程必須嚴格按照無菌操作。

　　6、拔管指征。X線胸片示肺膨脹良好，無漏氣，病人無呼吸困難，就可拔出胸腔引流管。拔管后用凡士林紗布覆蓋，加壓包扎。拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、氣促、以及傷口漏氣、滲液、滲血、皮下氣腫等，如有異常應及時報告醫(yī)生。

　　八、一次性人造肛門袋

　　適用于結(jié)腸造口或人工肛門。

　　更換人工肛門袋①首先用生理鹽水或酒精清潔造口及周圍皮膚，并擦干皮膚。②測量造口大小，然后在肛門袋粘貼紙片中心剪除多余部分。③撕去保護紙片，將造口袋直接貼在造口周圍皮膚上，使造口之腸管突入肛門袋內(nèi)，貼時避免皺折。④每次排便后注意從袋內(nèi)清除糞便，保持清潔。護理⑤皮膚粘膜護理造口處用凡士林紗布覆蓋,及時清除造口周圍的糞便及腸液,用溫水清洗干凈,涂以氧化鋅油保護。⑥擴張造口開放造口1周,即可開始擴張造口,戴上手套,用食指涂以石蠟油,徐徐插入造口至第二指指關節(jié)處,在造口內(nèi)停留1～2分鐘。每日1次,1周后改為隔日1次。擴張造口時,動作應輕柔,手指插入造口不宜過深,以手指通過腹壁肌層至腹膜層為宜。如患者精神緊張應囑其張口呵氣,防止增加腹壓。⑦定時排便訓練開放造口后,每日定時由造口處注入生理鹽水80～100ml或飲涼開水300～400ml,以刺激排便。⑧觀察造口情況注意造口腸管有無水腫、滲出血、回縮、脫落以及血運情況等。如發(fā)現(xiàn)腸管粘膜失去光澤,顏色暗紫并帶有惡臭分泌物,提示腸管壞死。

　　九、深靜脈留置導管的護理

　　應檢查導管固定是否牢靠、局部有無滲血、管路是否通暢，并對病人進行衛(wèi)生宣教，囑其保持局部清潔、干燥、防止劇烈運動，以免管路滑脫，并教會一些如管路滑脫和穿刺處出血等意外情況的急救方法（主要是壓迫止血并到醫(yī)院就診）。血液透析結(jié)束時，應用安爾碘消毒導管口并注入生理鹽水再注入含的肝素生理鹽水，以防止導管內(nèi)凝血。最后，用已消毒的肝素帽封口，無菌敷料覆蓋包扎并固定。護士在使用留置導管時，應嚴格執(zhí)行無菌操作，在連接血路管前，應檢查局部是否有感染，用沾有安爾碘棉簽消毒周圍皮膚及導管口，并用一次性注射器抽出導管內(nèi)肝素生理鹽水及血凝塊，然后連接血路管開始血液透析。若深靜脈留置導管病人，每次血液透析期間出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等癥，在排除其他感染灶的前提下，應首先考慮為留置導管內(nèi)細菌繁殖致感染的可能，故應立即通知醫(yī)生，予以拔管，并將留置管前端剪下做細菌培養(yǎng)。同時，據(jù)醫(yī)囑給病人使用抗生素。

　　十、腦室引流管的護理：

　　腦室引流是經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管將腦脊液引流至體外。

　?、賴栏裾莆找鞴艿姆胖酶叨龋鞴軕覓煊诖差^，引流管開口需高出穿刺點平面l0—15cm，以維持正常顱內(nèi)壓。

　?、谟涗浢咳漳X脊液量，控制引流量每日不超過500ml。

　　③觀察腦脊液的性狀，正常腦脊液無色透明，無沉淀，術后腦脊液中有大量鮮血提示有腦室內(nèi)出血，若腦脊液出現(xiàn)混濁，呈絮狀，并伴有體溫升高，提示有顱內(nèi)感染，及時報告醫(yī)生進行處理。

　?、鼙３忠鞴芡〞?，認真做好床頭交接班，嚴密觀察引流管有無受壓、扭曲、成角，以免造成腦脊液流通受阻，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高，病人頭部活動時應適當限制，翻身和操作時避免牽拉引流管。引流管通暢時，引流管內(nèi)的腦脊液平面隨心臟跳動而上下波動，如不通暢，液面即靜止不動，如引流管內(nèi)平面不波動，應仔細查找原因，進行處理。

　?、莅徇\病人時應將引流管夾閉，以防因引流袋高度變化造成短時間內(nèi)引流過量或逆流。

　?、薇３謩?chuàng)口清潔干燥。定時更換敷料，如被血液，滲出液污染時應隨時更換，引流袋每日更換，更換時應嚴格無菌操作。

　?、咭鲿r問一般不宜超過7d，拔管前先夾閉引流管，并密切觀察有無顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象，拔管后加壓包扎局部傷口，并觀察局部傷口情況。

　　十一、吸氧管的護理：

　　如為氣管切開的患者，注意保持吸氧管的通暢，防止吸氧管脫出。使用鼻塞者每日更換,雙鼻孔交替使用,并及時清除鼻腔分泌物，,防止導管阻塞而失去用氧作用,用氧過程中可根據(jù)病人的脈搏,血壓,精神狀態(tài),皮膚顏色、濕度與呼吸方式有無改善來衡量氧療效果，同時監(jiān)測動脈血氧飽和度,分析判斷療效。吸氧管和濕化瓶應每日更換。

　　十二、留置雙腔透析管

　　注意事項：

　　1、嚴格無菌操作。

　　2、每次操作前應先回抽，再注入，檢查管道是否堵塞，封管時嚴格按管道上標記的刻度進行封管。

　　3、發(fā)現(xiàn)管道有堵塞現(xiàn)象時，嚴禁直接強行推入藥液。

　　4、每次換藥時檢查固定雙腔管的線口是否有松動、脫落。