1、大動脈活動出血

　　腹部大動脈出血速度快，失血量大，位置較深，視野不清。進行止血處理時，一般不能采用切斷、結(jié)扎、縫扎等手段，否則會出現(xiàn)重要臟器嚴重功能障礙，甚至缺血壞死。應該先采用有效的暫時性方法控制出血，然后合理顯露出血部位，直視下修補血管裂口。

　　對于大部分外科醫(yī)生來說，發(fā)現(xiàn)大出血的第一反應就是壓迫止血，紗布或紗墊填塞壓迫。實際上壓迫以前，應該先判斷一下是靜脈出血還是動脈出血，如果是大動脈出血，紗布壓迫面積大，對出血部位針對性壓迫力量較小，并不會真正地止血，只會延緩一下出血速度，把觸目驚心的顯性失血變成隱性失血。必須馬上采取更有效的方法。

　　出血部位近心端血管阻斷是最快速有效的方法，如果缺乏快速器械阻斷的技術(shù)或器械，或大血管前方被臟器覆蓋，可以先使用手指壓迫。如壓迫有效，應該立刻清除創(chuàng)面積血，或分開血腫，尋找出血區(qū)域內(nèi)的重要主干動脈。

　　不是尋找出血點嗎？怎么是尋找主干動脈？

　　找到主干動脈后，無創(chuàng)傷鉗阻斷，然后放松近心端阻斷，如出血停止，說明出血部位是此動脈分支。如果無效，可以沿此血管向近心端分離，可順利尋及出血點。這樣，既可以避免無謂的廣泛分離，又可以有效地保護主干血管，迅速劃定出血血管范圍，明確尋找方向。

　　我們處理大動脈出血的原則是：迅速止血、減少血管阻斷時間和范圍、保護重要主干血管。

　　2、中小動脈活動出血

　　中小動脈看起來出血很急，但是短時間內(nèi)出血量并不大，不需近心端阻斷，可以壓迫出血點周圍，根據(jù)出血方向?qū)ぜ俺鲅?，可采用分離切斷結(jié)扎或縫扎止血。

　　這種情況常見于分離過程或結(jié)扎血管撕脫斷裂。此時注意：所有正處于顯露操作的手都不要動，此時良好的顯露是最重要的。助手不要搶著壓迫止血，應該用吸引器吸除積血，主刀醫(yī)生才能從容的處理好出血。

　　3、大靜脈出血

　　大靜脈出血雖然看起來不如動脈激烈，但是出血速度和失血量并不少。而且較大的靜脈裂口，還可能發(fā)生致命的空氣栓塞。由于靜脈壓力較低，可以局部壓迫止血。待人員、器械、血源都準備就序后，慢慢自壓迫邊緣開始尋找破裂血管，不要將壓迫物全部取出。

　　4、中小靜脈出血

　　可見出血點直接結(jié)扎，無法確定出血點的可以用干紗布壓迫止血，如果不影響其他操作可暫不進一步處理，繼續(xù)其他操作，持續(xù)壓迫15~20分鐘，絕大部分中小靜脈出血可停止，不需其他處理。

　　簡單的說幾個具體的止血案例，重溫曾經(jīng)的痛苦回憶，再次經(jīng)歷驚心動魄的出血時刻：

　　1、胃左動脈撕裂

　　胃癌根治手術(shù)，小彎側(cè)淋巴結(jié)成團，致使胃左動脈根部間隙變小，結(jié)扎線撕脫，造成胃左動脈出血。

　　對策：胃左動脈根部緊鄰腹腔干，背靠腹主動脈，不可貿(mào)然鉗夾或縫扎，而且表淺的縫扎會使斷端回縮至腹膜后，致腹膜后血腫，進一步加重止血難度。此時可以用一個食指壓迫出血部位，吸除積血，將手指慢慢向下移動。胃左動脈斷端由于和周圍組織關(guān)系密切，距腹腔干較近，不會過度回縮，可以發(fā)現(xiàn)血管斷端。注意，此斷端可能僅僅是動脈內(nèi)膜，不要鉗夾以防進一步撕裂，可以直接使用無創(chuàng)傷線連續(xù)縫合斷端，輕輕收緊既可止血。然后放松縫線繼續(xù)向下游離，于動脈根部結(jié)扎。

　　2、脾靜脈撕裂

　　在脾亢脾切除手術(shù)中，游離脾蒂突發(fā)大量靜脈出血（多為脾靜脈分叉處劈裂），或向外托出脾臟時，脾靜脈主干撕裂。

　　對策：脾靜脈出血雖然是靜脈出血，出血來源為脾靜脈內(nèi)血加上脾內(nèi)殘留血液，無法兩端同時阻斷，因此紗布填塞或胰腺上緣壓迫都不能有效止血。此時應該果斷鈍性分離脾膈、脾腎韌帶及胰腺后壁，將脾向下推，然后向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，將整個脾臟托出切口外，直視下鉗夾裂口近端血管，切除脾臟。

　　如果無法將脾臟托出，可以將脾臟向右側(cè)翻轉(zhuǎn)，拉起右側(cè)腹壁，將脾臟暫時移至右側(cè)腹腔內(nèi)，直視下處理脾蒂血管。

　　切忌盲目鉗夾，致胰腺損傷，術(shù)后出現(xiàn)胰瘺?；蜚Q尖刺入擴張的靜脈，引起更大出血。

　　3、膽囊三角大出血

　　前面曾經(jīng)提到過，現(xiàn)只說對策。

　　由于空間局限，可暫時紗布填塞止血，向上切開膽囊三角前部腹膜，直達肝門部肝總管前方（必須先向深部擴大顯露范圍，否則即使發(fā)現(xiàn)或鉗夾出血點也無法處理）。取出紗布，觀察出血方向，如果血流方向向外，且為動脈血，為膽囊動脈或肝右動脈出血；如為靜脈血，可能為門靜脈損傷。此時不可草率鉗夾或縫合，應該仔細分清主干出血，還是分支出血。如系分支，可鉗夾后電凝或結(jié)扎，結(jié)扎應注意再次撕裂。如為主干或出血洶猛，可以經(jīng)網(wǎng)?？鬃钄喔问改c韌帶，無血環(huán)境下修補血管。

　　如果血流方向向下，多為門靜脈右支出血。主干血管可位于肝臟被膜以下，即使發(fā)現(xiàn)出血點也不好處理，可局部覆蓋止血紗布后，紗布填塞，繼續(xù)其他操作，壓迫20分鐘后，基本可以解決問題。

　　4、肝臟創(chuàng)面大出血

　　可以發(fā)生于肝破裂、肝葉切除、腫瘤分離及膽囊切除術(shù)。

　　對策：對于肝臟創(chuàng)面大出血，必須立刻行第一肝門阻斷，如效果明顯，說明為肝動脈或門靜脈系出血，可抓緊時間對出血部位8字縫扎。止血后應該注意處理伴行的膽管，防止術(shù)后出現(xiàn)膽瘺。

　　如果創(chuàng)面仍有活動出血，應為肝靜脈系出血，不要急于松開肝門阻斷，應該垂直于肝靜脈走行作較寬的8字縫合，出血處填入止血紗布后打結(jié)，利用組織間壓力止血。如果無效，應用紗布角將出血部位塞緊，向肝靜脈近端方向推進切除平面。

　　如果是肝中或肝右靜脈主干出血，需要刮除血管周圍肝組織，顯露血管修補。

　　5、甲狀腺大出血

　　甲狀腺上動脈大出血并不多見，真正恐怖的是甲狀腺八面開花，廣泛出血。常見于甲亢術(shù)前準備不佳和橋本氏病，甲狀腺充血水腫，甲狀腺組織及被膜質(zhì)地脆弱。

　　顯露甲狀腺后，仔細觀察甲狀腺，發(fā)現(xiàn)是這種情況后，如果按照常規(guī)方法，從懸韌帶切斷開始，就會出現(xiàn)出血，由于出血位于甲狀腺與甲狀軟骨間隙內(nèi)，在較小空間內(nèi)，無法有效止血，只有紗布填塞。游離上極需牽拉甲狀腺，可造成被膜撕裂出血，不論電凝還是縫扎，都會加重出血。而且這些出血可貫穿整個手術(shù)過程，影響手術(shù)視野，妨礙正常操作。由于無法牽拉甲狀腺體，致使手術(shù)在腺體平面以上操作，任何向深部的血管鉗分離，都可能引發(fā)新的出血。手術(shù)進程停滯，而甲狀腺病灶不能切除，出血也不會停止，壓迫也不能有效止血。

　　因此，需要調(diào)整手術(shù)步驟和方式。如果已經(jīng)出現(xiàn)四面開花的局面，唯一可以解決問題的方法就是盡早切除病灶。

　　首先游離甲狀腺外側(cè)，此處位置較淺，血運不豐富，結(jié)扎切斷中靜脈，繼續(xù)向外后游離至側(cè)后方，然后自氣管前間隙向上切斷峽部和懸韌帶。伸入手指將甲狀腺向上抬起。自前向后結(jié)扎切斷上下極血管，使所有切斷結(jié)扎操作都在甲狀腺表面進行。

　　這樣，不需器械牽拉甲狀腺，不需向深部打洞分離，最重要的是已經(jīng)顯露甲狀腺切除平面，隨時可以完成甲狀腺病灶切除。切除病灶時，應該忽略出血情況，在手指指示下，按預設(shè)平面切除，保留甲狀腺后被膜。

　　6、骶前靜脈大出血

　　為什么骶前靜脈會出血？

　?。?）早期還比較盛行鈍性分離骶前間隙，即使手法嫻熟，也會有機會將骶前靜脈向上撕裂。這種撕裂包括骶前靜脈表面撕裂、分支撕裂和經(jīng)骶孔交通支撕裂，會出現(xiàn)嚴重大出血，一般方法很難湊效，于是出現(xiàn)了圖釘法。

　　但是，這是一個非常誘人有非常麻煩的辦法，一般醫(yī)院都沒有專用打釘器，將圖釘按入骶骨是非常痛苦的事情！而且如果不能順利壓入骶骨，會出現(xiàn)圖釘松動。

　?。?）后來直視下銳性分離取代了手指分離，按說應該不會撕裂骶前靜脈了，可是事情依然在繼續(xù)發(fā)生，為什么？

　　a.過分的直視要求

　　特別是切斷直腸上動脈，將拉鉤拉向直腸后壁時，過分的牽拉，不但可以直接撕裂血管，還會將血管提起，送到你的剪刀或電刀下。許多醫(yī)生采用先中間后兩邊的骶前分離原則，先從中間切開一個空隙，直達尾骨，然后向兩側(cè)展開，而此時，請不要忘了，直腸還連在骶骨上。

　　b.過深層次的游離

　　有些醫(yī)生游離骶前間隙，骶前血管清晰可見，盤曲在骶骨表面。或許他會對下級醫(yī)生夸耀技藝的嫻熟，刀法的精湛，但是很遺憾，這樣的層次過深了。不但骶前靜脈暴露在危險之中，而且骶前神經(jīng)叢也進入了清除范圍。

　　c.恐怖的吸引器

　　創(chuàng)面出血是令人厭惡的，不斷出現(xiàn)的骶前積血不但告訴你自己也在告訴別人解剖層次的偏差，但是伸入骶前的吸引器更是讓人恐怖的，可以輕易將骶前血管吸破。

　　d.隱藏的兇手――紗布

　　許多人習慣游離完后壁，填入一塊紗布，即可吸收部分積血，又可以保護骶前血管，但是離開了視野的血管，是否真的離開了？還有什么比直視之下更安全。

　　你是如何將紗布塞入，又是如何將其取出的？

　　干紗布的止血和吸收血液的效果較好，但是一塊塞入骶前的干紗布會粘在菲薄的血管壁上，會使血管壁干燥變脆，會產(chǎn)生足夠強大的摩擦，這些還不夠嗎？