紅細(xì)胞的儲存損傷

　　袋裝紅細(xì)胞經(jīng)過低溫儲存，隨著時(shí)間延長，紅細(xì)胞和保存介質(zhì)都會發(fā)生結(jié)構(gòu)、代謝、生化等多方面的變化，稱為存儲損傷（storagelesion）。紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的改變主要有ATP和2,3-二磷酸甘油酸（2,3-DPG）的消耗、膜磷脂囊泡形成、細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化等，這樣會使紅細(xì)胞細(xì)胞膜脆性增加，可塑性下降，影響紅細(xì)胞在微循環(huán)中的流動(dòng)性，甚至形成微小血栓。同時(shí)，生物活性物質(zhì)會在儲存介質(zhì)中不斷積累，有些已證實(shí)和輸血相關(guān)的急性肺損傷（transfusion-relatedacutelunginjury,TRALI）密切相關(guān)。研究表明，袋裝紅細(xì)胞儲存時(shí)間最好是2周以內(nèi)，F(xiàn)DA規(guī)定儲存時(shí)間最長不能超過42天。

　　紅細(xì)胞輸入的指征

　　美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）建議血紅蛋白（Hb）＜60g/L輸入紅細(xì)胞；血紅蛋白60~100g/L是否需輸血應(yīng)根據(jù)是否存在進(jìn)行性器官缺血、進(jìn)行性出血、血管內(nèi)容量不足等危險(xiǎn)因素。美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）血液保護(hù)指南指出：圍手術(shù)期Hb＜60g/L時(shí)，必須輸入紅細(xì)胞；大部分術(shù)后患者Hb＜70g/L應(yīng)該輸入紅細(xì)胞；中度低溫體外循環(huán)(CPB)過程中，當(dāng)血紅蛋白濃度＞60g/L時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀況綜合考慮決定是否輸血；如果患者有腦缺氧的風(fēng)險(xiǎn)，輸血的血紅蛋白指標(biāo)應(yīng)適當(dāng)提高。美國血庫協(xié)會（AABB）推薦限制輸血的原則，強(qiáng)烈推薦成人和小兒的重癥監(jiān)護(hù)室患者Hb≤70g/L應(yīng)考慮輸血；外科手術(shù)后患者Hb≤80g/L，根據(jù)患者臨床癥狀（如胸痛，體位性低血壓，液體復(fù)蘇無效的心動(dòng)過速）綜合考慮是否輸血；對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無論既往有無心臟病或者目前有無急性冠脈綜合征（ACS）的患者，考慮到目前證據(jù)還不充分，沒有給出輸血的指征。

　　輸血風(fēng)險(xiǎn)

　　一、輸血常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)

　　輸血常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)是指輸血引起的感染性疾病和非感染性并發(fā)癥，前者包括艾滋病、肝炎和新發(fā)現(xiàn)的Creutzfeld-Jacob?。缓笳咧饕毙暂斞磻?yīng)（如溶血、過敏、低血壓、發(fā)熱），TRALI，輸血相關(guān)性循環(huán)超負(fù)荷(transfusion-associatedcirculatoryoverload,TACO)等。

　　二、輸血對心臟外科圍手術(shù)期的影響

　　研究顯示，心臟圍手術(shù)期輸血會增加遠(yuǎn)期的死亡率，甚至高達(dá)70%；即使是小劑量的血制品也可使患者低心輸出量性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加27%，短期和長期死亡率都會不同程度上升。試驗(yàn)還表明，無論是CABG還是心臟瓣膜手術(shù)，輸血能明顯增加術(shù)后并發(fā)癥及死亡率。即使術(shù)前評估為低危的患者，輸血仍然顯著增加了心臟事件、感染和術(shù)后的死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。

　　Shaw小組研究了3516例成人外科手術(shù)患者，表明不同HCT水平（<36,36～39,40～42和≥43）的輸血患者都增加了術(shù)后死亡率或者其他術(shù)后并發(fā)癥，如圍手術(shù)期心肌梗死，術(shù)后腎衰竭，機(jī)械通氣時(shí)間延長等；同時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血（OR=7.24，p=0.008）是僅次于腎衰竭（OR=25.30，p<0.0001）引起術(shù)后死亡的第二大危險(xiǎn)因素。

　　雖然理論及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示輸入儲存較長時(shí)間的紅細(xì)胞（older

　　blood）比輸入新鮮紅細(xì)胞(newerblood)危險(xiǎn)性更大，但大量臨床調(diào)查顯示了不同的結(jié)果。許多研究者認(rèn)為，之所以出現(xiàn)這種情況，可能與研究對象的手術(shù)類型、儲存紅細(xì)胞的方法及區(qū)域分布不同有關(guān)。而Cohen和Matot則明確指出上述一些研究存在嚴(yán)重缺陷：樣本量偏小，規(guī)定新鮮紅細(xì)胞的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，且多數(shù)是單中心、回顧性的研究。為了明確儲存紅細(xì)胞時(shí)間與患者預(yù)后的關(guān)系，目前已經(jīng)啟動(dòng)了數(shù)個(gè)多中心、雙盲、前瞻性研究，如RECESS研究（RedCellStorageDurationStudy）和ABLE研究（AgeofBloodEvaluation）等。

　　臨床醫(yī)生輸血觀念

　　臨床工作中，很多醫(yī)生僅依據(jù)Hb高低作為輸血的指標(biāo)：“10/30規(guī)則”，即Hb<10g/dl或者HCT<30%開始輸血。而STS、SCA、AABB多個(gè)指南都明確指出，輸血應(yīng)根據(jù)貧血的程度和臨床癥狀，而不能僅僅根據(jù)血紅蛋白濃度。大部分醫(yī)生輸血僅僅是為了使患者Hb提高到一個(gè)所謂理想值，而沒有充分考慮患者的臨床狀況。

　　血液保護(hù)

　　一、術(shù)前措施

　　研究表明，根據(jù)患者心絞痛嚴(yán)重程度和置入支架的類型，一般情況下，術(shù)前5天（至少3天）停用抗血小板聚集藥物，術(shù)前8～12小時(shí)停用抗凝藥物是安全的，可顯著減少圍手術(shù)期出血。Martin等通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前預(yù)存式自體輸血（preoperativeautologousblooddonation,PABD）可明顯減少異體紅細(xì)胞的輸血；對于術(shù)前貧血的患者，通過藥物改善可減少輸血，例如術(shù)前至少4天（最好14～28天）注射促紅細(xì)胞生成素（EPO），可明顯減少心臟圍手術(shù)期的輸血，Alghamdi等通過對11個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)薈萃分析后指出，通過EPO治療后，患者圍手術(shù)期輸血的比例明顯下降。Weltert等通過對320例患者的隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)中也證實(shí)了上述結(jié)果，且沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。但考慮到EPO治療貧血存在高血壓及血栓事件（包括下肢深靜脈血栓及肺栓塞）的可能，特別是長期大劑量應(yīng)用EPO的患者風(fēng)險(xiǎn)較大，所以使用EPO應(yīng)權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎使用，治療期間應(yīng)密切監(jiān)測患者血壓變化及有無血栓癥狀。

　　二、術(shù)中措施

　　術(shù)中外科醫(yī)生應(yīng)選擇時(shí)間短、創(chuàng)傷小的最佳術(shù)式，同時(shí)提高手術(shù)熟練程度和止血技術(shù)，使用局部止血藥，可明顯減少圍手術(shù)期出血及輸血量，是節(jié)約用血的重要手段。

　　CPB中使用迷你管路可縮短管路長度，既可以減輕血液與管路接觸引起的炎癥反應(yīng)，減少毛細(xì)血管的滲透，又可以減少預(yù)充量，避免血液過度稀釋。CPB中使用負(fù)壓輔助靜脈回流系統(tǒng)，除上述優(yōu)點(diǎn)外，還一定程度上減少了術(shù)區(qū)的滲血，以上方法均能降低輸血的可能性。另外，血液回收系統(tǒng)可明顯減少圍手術(shù)期輸血是不容置疑的，但其僅保留了紅細(xì)胞，丟失了很多凝血因子及血小板，有可能會引起矛盾性出血，所以在非體外循環(huán)中的作用及獲益更大?，F(xiàn)已證實(shí)CPB中使用改良超濾（modifiedultrafiltration,MUF）可起到血液保護(hù)作用，而普通超濾未發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象。而術(shù)中使用抗纖維蛋白溶解藥，急性等容血液稀釋（acutenormovolemichemodilution,ANH）等方法是否明顯減少輸血存在一定的爭議。

　　三、術(shù)后措施

　　術(shù)后減少術(shù)區(qū)進(jìn)一步的出血，避免不必要的血液稀釋，床旁快速凝血功能監(jiān)測，采用嚴(yán)格輸血指征等方法都能不同程度地減少血液的使用量。

　　通過圍手術(shù)期多種途徑糾正貧血，減少出血，從而達(dá)到少輸血甚至不輸血的目的是安全有效的。VanderLinden等通過研究636例心臟外科手術(shù)患者發(fā)現(xiàn)，采用多種綜合措施可使紅細(xì)胞輸血率下降53%。

　　總結(jié)

　　盡管紅細(xì)胞輸血是提高血紅蛋白濃度最快的方法，但輸血對于肌肉氧合作用及微循環(huán)的功能是不可持續(xù)和不可預(yù)知的。輸血并不能持續(xù)改善組織器官的微循環(huán)和能量代謝，現(xiàn)已證實(shí)儲存超過19天的紅細(xì)胞不能提高腦的血氧含量。所以Hajjar等強(qiáng)烈建議避免非限制性輸血（liberaltransfusion）,嚴(yán)格把握輸血的指征，這需要臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變觀念。對于術(shù)前貧血的患者，應(yīng)積極采取藥物治療糾正貧血，對于不能及時(shí)或無法糾正的貧血，應(yīng)判斷貧血患者的調(diào)節(jié)功能是否能夠代償機(jī)體需求，是否真正需要輸血。有的醫(yī)生對貧血的嚴(yán)重程度把握不準(zhǔn)確，造成了輸血的標(biāo)準(zhǔn)存在很大的差異。研究已證實(shí)圍手術(shù)期可允許貧血（permissiveanemia）的存在，并不增加術(shù)后并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也是血液保護(hù)的方法之一。