胃癌肝轉(zhuǎn)移是晚期胃癌臨床治療的難點(diǎn)之一，其治療方案尚無(wú)定論。較為傳統(tǒng)的保守治療對(duì)其預(yù)后影響有限，近些年以外科手術(shù)為基礎(chǔ)的多學(xué)科及個(gè)體化治療成為其主要的治療方案。目前，手術(shù)切除胃癌原發(fā)灶和肝臟轉(zhuǎn)移灶已取得較好的療效，因此嚴(yán)格掌控手術(shù)指征變得至關(guān)重要。本文將從胃癌肝轉(zhuǎn)移外科治療的進(jìn)展與爭(zhēng)議兩個(gè)方面進(jìn)行深入探討。

　　胃癌是全球發(fā)病率第4位、死亡率第2位的惡性腫瘤，由于成本效益與人口數(shù)量等問(wèn)題，胃癌在大多數(shù)國(guó)家未被列為常規(guī)篩查的疾病，絕大多數(shù)胃癌患者確診時(shí)已處于進(jìn)展期。

　　胃癌肝轉(zhuǎn)移的總體發(fā)生率約為4%～14%。根據(jù)肝轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的時(shí)間不同可分為：同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移和異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。在所有接受胃癌根治術(shù)的患者中，發(fā)生同時(shí)性或異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的患者約占5%~15%。胃癌肝轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)表明腫瘤已進(jìn)入晚期，如果不予以相關(guān)治療，預(yù)后極差，中位生存期不足6個(gè)月，5年生存率低于10%。

　　目前，對(duì)于胃癌肝轉(zhuǎn)移尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)及日本《胃癌治療指南》僅推薦，存在肝轉(zhuǎn)移等的M1期胃癌患者采取系統(tǒng)化療、減瘤手術(shù)、支持治療等姑息性治療手段。

　　隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，晚期腫瘤的治療已不再停留于治療的初級(jí)階段，一些更為積極有效的治療方法更多地被采納。

　　針對(duì)胃癌肝轉(zhuǎn)移較為積極的治療模式主要包括手術(shù)切除、系統(tǒng)化療和局部治療(如：肝轉(zhuǎn)移灶高強(qiáng)度聚焦超聲、肝轉(zhuǎn)移灶射頻消融、微波固化、肝動(dòng)脈灌注栓塞化療等)。亦有學(xué)者認(rèn)為非手術(shù)療法對(duì)預(yù)后無(wú)實(shí)質(zhì)性改善，“根治”性手術(shù)才是胃癌肝轉(zhuǎn)移患者獲得長(zhǎng)期生存的唯一機(jī)會(huì)，由此，胃癌肝轉(zhuǎn)移患者是否應(yīng)該接受手術(shù)治療成為近些年的爭(zhēng)論熱點(diǎn)。

　　可選擇手術(shù)切除的胃癌肝轉(zhuǎn)移

　　胃癌肝轉(zhuǎn)移“治愈性”手術(shù)是指：胃原發(fā)灶的D2根治術(shù)聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移灶R0切除。無(wú)論同時(shí)性、異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，當(dāng)條件適合時(shí)都可以考慮手術(shù)治療。結(jié)合我院治療胃癌肝轉(zhuǎn)移的多年經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為:

　　1、只有在對(duì)原發(fā)灶行根治手術(shù)的基礎(chǔ)上，肝轉(zhuǎn)移灶同期切除才能使患者得到生存獲益;

　　2、“治愈性”手術(shù)適用條件為：同時(shí)性胃癌肝轉(zhuǎn)移不伴有肝外轉(zhuǎn)移，異時(shí)性胃癌肝轉(zhuǎn)移的胃癌原發(fā)灶可行D2根治術(shù);肝轉(zhuǎn)移灶在技術(shù)上可行R0切除(單發(fā)的轉(zhuǎn)移灶直徑≤4cm、多發(fā)轉(zhuǎn)移灶局限于半肝內(nèi)、累及左右肝葉但轉(zhuǎn)移灶總數(shù)不超過(guò)3個(gè))，且殘肝有足夠的代償儲(chǔ)備。

　　不可選擇手術(shù)切除的胃癌肝轉(zhuǎn)移

　　每種治療方法都有其特定的局限性，胃癌肝轉(zhuǎn)移患者中僅有10%選擇手術(shù)切除。這主要與胃癌肝轉(zhuǎn)移疾病本身特異的生物學(xué)特性有關(guān)，如肝轉(zhuǎn)移灶常為多發(fā)、散在分布，或出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的同時(shí)合并腹膜轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝外轉(zhuǎn)移，甚至周圍器官侵犯。

　　有研究表示：結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療可應(yīng)用于4處甚至4處以上的轉(zhuǎn)移灶，而胃癌則不然，這主要因?yàn)榕c結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移相比，胃癌肝轉(zhuǎn)移更易合并肝外轉(zhuǎn)移且常存在微轉(zhuǎn)移灶。

　　因此，對(duì)于轉(zhuǎn)移灶數(shù)目超過(guò)3個(gè)的散發(fā)性、轉(zhuǎn)移灶直徑大于5cm或位置特殊、有周圍器官侵犯、腹膜種植轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外其他臟器轉(zhuǎn)移的胃癌肝轉(zhuǎn)移患者，目前研究顯示，盲目手術(shù)切除并不能使其獲益，積極有效的綜合治療才能提高患者的生存率。

　　結(jié)語(yǔ)

　　胃癌肝轉(zhuǎn)移的治療目前仍缺乏明確的指南性方案。近些年，外科治療的進(jìn)展為胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的“治愈”提供了一線希望，但對(duì)其是否應(yīng)接受手術(shù)治療及手術(shù)指征醫(yī)學(xué)界仍存在爭(zhēng)議。

　　多學(xué)科綜合討論、治療前充分評(píng)估、手術(shù)適應(yīng)證的嚴(yán)格掌控及個(gè)體化治療方案，仍是現(xiàn)階段延長(zhǎng)患者生存期，提高生活質(zhì)量的重中之重。