胃空腸吻合術(shù)是不能根治胃癌患者的一種傳統(tǒng)治療方法，但其并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)10％～16％，死亡率達(dá)7％以上。有研究表明姑息性胃癌切除術(shù)可延長晚期胃癌患者的生存期，但也有研究顯示姑息性胃癌切除術(shù)能夠增加術(shù)后患者的死亡率，延長住院時(shí)間，降低術(shù)后生活質(zhì)量。支架植入術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比癥狀緩解更快，住院時(shí)間更短。本研究探討胃空腸吻合術(shù)、姑息性切除術(shù)和支架植入術(shù)對晚期胃癌患者胃出口梗阻的療效，以期為晚期胃癌合并胃出口梗阻患者選擇治療方法提供幫助。

　　資料與方法

　　1．一般資料：回顧性分析天津市海河醫(yī)院2003年1至12月行姑息性手術(shù)治療的127例原發(fā)性胃癌伴胃出口梗阻患者的臨床資料。胃出口梗阻位置局限于胃竇部至十二指腸升部之間，依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)(腹部x線平片、消化道x線鋇餐、腹部CT)和內(nèi)鏡檢查診斷胃出口梗阻。隨訪所有患者到死亡或本研究終點(diǎn)。排除全胃切除的患者。本組127例患者中男75例，女52例；年齡39—72歲，中位年齡56歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級：I級6例，Ⅱ級40例，Ⅲ級68例，Ⅳ級13例；Charlson合并癥指數(shù)為0—6，中位數(shù)為2；WHO體力狀況評分：1分63例，2分33例，3分23例，4分8例；胃出El梗阻記分系統(tǒng)(gastricoutletobstructionscoringsystem，GOOSS)評分：0分77例，1分33例，2分14例，3分3例；腫瘤分期M，期11例，Mo期23例，M。期93例；梗阻位于胃竇部106例，十二指腸上部至降部1l例，十二指腸水平部至升部10例；腸型胃癌36例，彌漫性胃癌76例，混合型胃癌10例，黏液表皮型胃癌5例。

　　根據(jù)手術(shù)方式分為3組：支架植入術(shù)組，70例；姑息性切除術(shù)組，35例；胃空腸吻合術(shù)組，22例。3組患者術(shù)前血清白蛋白水平、WHO體力狀況評分、GOOSS評分相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0．05)，但是其他基線資料相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0．05)。

　　2．手術(shù)方法：主要手術(shù)指征是胃出口梗阻導(dǎo)致的癥狀。接受支架植入術(shù)的患者由于高齡、臨床狀態(tài)較差或者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移等不能接受開腹手術(shù)，有2例患者在化療后支架植入術(shù)前曾嘗試開腹手術(shù)，但是在診斷性腹腔鏡手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)癌擴(kuò)散，最終2例患者均未行切除術(shù)。根據(jù)開腹手術(shù)中情況確定是行姑息性切除術(shù)還是行胃空腸吻合術(shù)。

　　3．評價(jià)指標(biāo)：應(yīng)用GOOSS評分評估患者手術(shù)前后進(jìn)食情況，只要患者能夠進(jìn)食流質(zhì)飲食就視為手術(shù)成功。其他指標(biāo)包括：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(主要包括再梗阻、出血、膿腫)、住院時(shí)間、總體生存期。

　　4．統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS18．0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以中位數(shù)進(jìn)行描述，對計(jì)數(shù)資料行x2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法分析，計(jì)量資料行Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，Kaplan．Meier分析生存期并行Lon-rank檢驗(yàn)，COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素生存分析，P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　結(jié)果

　　1．治療效果：支架植入術(shù)組手術(shù)成功62例(89％)，胃空腸吻合術(shù)組手術(shù)成功18例(82％)，姑息性切除術(shù)組手術(shù)成功34例(97％)，3組患者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。支架植入術(shù)組患者術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)飲食或軟食所需時(shí)間和住院時(shí)間較胃空腸吻合術(shù)組和姑息性切術(shù)組均縮短(P<0．01)，而胃空腸吻合術(shù)組和姑息性切除術(shù)組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。3組患者再次入院率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后化療率相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0．05)。姑息性切除術(shù)組患者總體生存期較支架植入術(shù)組和胃空腸吻合術(shù)組延長(P<0．01)，而支架植入術(shù)組和胃空腸吻合術(shù)組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，見表1。

　　2．影響患者生存期的因素：用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素生存分析顯示，與支架植入術(shù)組相比，姑息性切除術(shù)組患者的生存期延長(P<0．01)，而支架植入術(shù)組與胃空腸吻合術(shù)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)；與術(shù)前不能進(jìn)食的患者相比，術(shù)前能進(jìn)軟食或飲食正?；颊叩纳嫫谘娱L(P<0．05)。其他影響患者生存期的獨(dú)立因素有年齡(P<0．05)、體質(zhì)量指數(shù)(P<0．05)、術(shù)后輔助化療(P<0．01)，提示年齡較大、體質(zhì)量指數(shù)較高的患者生存期較長，術(shù)后化療也會延長患者的生存期。

　　討論

　　本研究結(jié)果表明，相對于手術(shù)患者，內(nèi)鏡下支架植入術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食所需時(shí)間更短、住院時(shí)間更短，這與之前的研究結(jié)果一致。但是，內(nèi)鏡下支架植入術(shù)后患者生存期更短，但與胃空腸吻合術(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，本研究中經(jīng)內(nèi)鏡下支架植入術(shù)治療患者的術(shù)前GOOSS評分更低，提示患者一般狀況和營養(yǎng)狀況較差，這可能與患者預(yù)后差有關(guān)。支架植入術(shù)治療患者的總體生存期最短，姑息性切除術(shù)治療患者的總體生存期最長。雖然術(shù)后輔助化療可以改善晚期胃癌患者的預(yù)后，但是我們進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)3組患者術(shù)后化療率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而且，多因素分析顯示它是晚期胃癌合并胃出口梗阻患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。但是，對治療方法的選擇需要很好地評估患者的臨床狀況和營養(yǎng)狀況以及合并癥。如果患者一般狀態(tài)和疾病進(jìn)展程度有開腹手術(shù)指征，建議考慮姑息性切除術(shù)；如果患者腫瘤不能被全切除，建議考慮胃空腸吻合術(shù)；對于那些臨床狀況較差，預(yù)期生存期較短的患者建議考慮支架植入術(shù)。

　　本研究結(jié)果顯示各組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要并發(fā)癥是再梗阻?？紤]到支架植入術(shù)治療的患者術(shù)前臨床狀況較差，預(yù)期生存期有限(本研究中位生存期為72d)，因此只要條件允許，支架植入術(shù)仍為首選；對于再梗阻的患者，如果需要進(jìn)一步治療，應(yīng)該首先考慮無創(chuàng)方法。

　　本研究中支架植入術(shù)治療的患者再梗阻發(fā)生率為21％，但是其中只有2例需要手術(shù)治療。本研究存在一些不足。本研究不是隨機(jī)研究，對臨床資料也只是進(jìn)行回顧性分析。另外，3組患者之間可能存在選擇差異，身體狀況較好、年輕患者可能行手術(shù)治療；而身體狀況較差、老年患者可能更多行支架植入術(shù)；姑息性切除術(shù)患者可能胃癌發(fā)現(xiàn)更早，因此存活時(shí)間可能更長，特別是他們還接受化療。再者，有些治療方案，如化療方案在隨訪期間也有變化。因此，需要進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)對照研究，重點(diǎn)研究生存期，特別是患者的生活質(zhì)量。