胃腸道腫瘤是嚴重威脅著人類健康。胃癌和結直腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤,兩者在世界上發(fā)病率均較高。外科手術是可切除胃腸道腫瘤的首選治療方法。隨著外科治療技術的發(fā)展，進展期胃腸道腫瘤手術切除率逐漸提高，但術后患者生存率及遠期生存仍較差，術后腫瘤的復發(fā)和轉移是重要影響因素。近年來，為了提高胃腸道腫瘤患者的預后，新輔助化療成為腫瘤治療領域的研究熱點。新輔助化療是指在手術前給予的化學治療措施，其目的主要是減小腫瘤體積，提高根治性手術的切除率，避免不必要的聯(lián)合臟器切除，減少腫瘤的轉移，預防復發(fā)，延長無瘤生存期。近年來，新輔助化療在進展期胃癌和結直腸患者的應用取得了令人鼓舞的進展，以下對胃腸道腫瘤新輔助化療方案的選擇作一綜述。

　　一、胃癌新輔助化療方案

　　MAGIC研究作為美國NCCN和英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所制定指南(NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，NICE)所接受的高級別循證醫(yī)學依據，開啟了新輔助聯(lián)合輔助化療綜合治療進展期胃癌的圍術期化療的新模式。MAGIC研究中，隨機將503例患者分為治療組和單純手術治療組，治療組在術前行3個周期ECF方案(表柔比星+順鉑+氟尿嘧啶)化療，術后再接受3個周期ECF方案化療。結果顯示，新輔助化療可以降低患者T和N分期，并且治療組的5年生存率明顯提高（36%vs.23%），無進展生存期延長（HR=0.66；95%CI：0.53～0.81；P＜0.001），死亡風險下降25％。另一項法國的Ⅲ期研究FFCD9703也證實該結論。該研究將224例患者隨機分為兩組，一組在術前和術后分別接受順鉑聯(lián)合5-FU化療3個周期，另一組單純手術，隨訪5.7年，結果表明化療組R0切除率明顯高于單純手術組（84%vs.73%，P=0.04）?；熃M的5年無病生存率（34%vs.21%；P＜0.05）和總生存（38%vs.24%；P＜0.05）都優(yōu)于單純手術組。這兩項Ⅲ期研究結果均提示圍術化療不僅可以起到降期的作用，還可延長生存。鑒于此，圍術輔助化療已經成為局部晚期胃癌的標準治療模式。EORTC40954研究是單純術前新輔助化療對比單純手術的隨機對照研究,共入組144例食管胃結合部腺癌或胃腺癌患者，隨機分為單純手術組和術前2周期的FLP(順鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶)方案聯(lián)合化療組?；熃MR0切除率81.9%，明顯高于無化療組的66.7%（P=0.036），但生存差異無統(tǒng)計學意義（HR=0.84；95%CI：0.52～1.35；P=0.466），至疾病進展時差異也無統(tǒng)計學意義（HR=0.66；95%CI：0.42～1.03；P=0.065）。該研究提示單純術前新輔助化療可能并不能有效提高患者的生存。一些Ⅱ期臨床研究對S-1聯(lián)合順鉑、伊立替康聯(lián)合順鉑、多西他賽聯(lián)合S-1等方案應用于胃癌的新輔助化療療效進行了評價，但這些研究由于病例數太少，且多為非隨機對照的臨床試驗(證據級別較低)，因而得出的結論不能有效證實新輔助化療方案的療效。

　　二、結直腸癌新輔助化療的方案

　　2012年NCCN結直腸癌治療指南明確規(guī)定，對直腸癌而言，其術前輔助治療限定在術前分期局部T3和不論局部浸潤程度但淋巴結Nl、N2的患者。新輔助治療可以對于一些術前分期T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者帶來腫瘤降期和降級的良好效果,使手術治療成為可能。對結直腸癌合并肝轉移和(或)肺轉移患者,如果轉移灶可切除或潛在可切除,術前可行新輔助治療。目前新輔助化療在局部晚期結腸癌中作用的證據仍不充足。目前新輔助化療常用的一線化療方案包括FOLFOX、FOLFIRI或CapeOx。

　　1.直腸癌的新輔助化療方案

　　2012年NCCN推薦Ⅱ、Ⅲ期直腸癌術前同步放化療首選卡培他濱或靜脈輸注5-FU聯(lián)合放療，研究表明，增加奧沙利鉑并不能進一步增加近期療效。Ⅱ期隨機對照研究EXPERT-C顯示，對于KRAS野生型局部晚期直腸癌，術前同步卡培他濱聯(lián)合放療的基礎上聯(lián)合西妥昔單抗，可提高患者的總生存期（HR=0.27；95%CI：0.07～0.99；P=0.034）。另一項Ⅱ期隨機對照研究SAKK41/07顯示，與術前同步卡培他濱聯(lián)合放療相比，術前同步放化療聯(lián)合帕尼單抗可提高KRAS野生型局部晚期直腸癌患者的完全緩解率（53%vs.32%）。

　　2.肝轉移性結直腸癌的新輔助化療

　　肝臟是結直腸癌轉移(colorectalcancerlivermetastasis，CRLM)最常見的靶器官，有50％～75％的結直腸癌患者會發(fā)生肝轉移。近年來，對于不可切除的CRLM，推薦行術前新輔助化療，使原無法切除的肝轉移灶變?yōu)榭汕谐?，但對于初始評估肝轉移灶為可切除者是否需要進行新輔助化療，目前尚無定論。NCCN推薦單純肝和或肺轉移的結直腸癌新輔助化療方案有FOLFOX/FOLFIRI/CapaOx+貝伐珠單抗、FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔單抗或帕尼單抗（僅對KRAS野生型）或FOLFOXIRI。Ⅲ期臨床研究EORTC40983表明，可切除肝轉移患者圍術期化療(術前術后各6周期FOLFOX4化療)加手術與單純手術相比，全組患者3年無進展生存期絕對值提高8.1%(P=0.04)，而實際能切除者提高了9.2%(P=0.025)。Pozzo等的研究發(fā)現，伊立替康聯(lián)合5-FU/LV的新輔助化療可以使32.5％的不可切除肝轉移變?yōu)榭汕谐?。所有這些患者中位隨訪19個月時仍然存活，中位疾病進展時間為14.3個月。在中北部腫瘤治療組(NCCTG)主持的一項Ⅱ期臨床試驗中，無法手術切除的CRLM患者接受中位6個月的FOLFOX4化療后，60％患者出現腫瘤縮小，40%患者能夠行肝切除。GONO和HORG兩項Ⅲ期隨機臨床試驗在不可切除的轉移性結直腸患者中比較了FOLFOXIRI和FOLFIRI的療效。兩個試驗均顯示FOLFOXIRI組明顯提高了轉移瘤的R0切除率：15%vs.6%（P=0.033）；10%vs.4%（P=0.008）。GONO研究的隨訪結果顯示FOLFOXIRI組有較高的5年生存率（15%vs.8%）和中位總生存（23.4個月vs.16.7個月；P=0.026）。隨機臨床研究顯示與術前單純FOLFOX或FOLFIRI化療相比，西妥昔聯(lián)合FOLFOX或FOLFIRI化療可提高患者的手術切除率。

　　綜上，新輔助化療在胃腸道腫瘤的治療中，降低腫瘤的臨床分期及局部復發(fā)率，提高根治性切除率及肝轉移灶的切除率，對中晚期胃癌和結直腸癌有積極意義。目前對于新輔助化療的方案、周期數等仍無金標準，因此，今后仍需要開展大規(guī)模的隨機對照研究，深入探索術前化療方案的選擇，包括藥物、劑量、化療時機、化療途徑及療效評價標準等方面。相信在不久的將來，個體化及有效安全的新輔助化療將使胃腸道腫瘤患者的術后生存率進一步提高。