我國胃癌的流行病學現(xiàn)狀

　　我國胃癌發(fā)病率高，早診率低（小于10%），進展期患者占90%左右，診療不規(guī)范，5年生存率低（30%左右）。目前提倡以胃癌分期與分型為依據(jù)，采取以D2根治術式為主的新輔助化療，有助于提高胃癌遠期療效。

　　1.手術的目的和理論基礎

　　手術切除原發(fā)腫瘤后，宜刺激殘留腫瘤細胞生長；手術致瘤床血供改變，影響化療藥物效果；可以達到降期、提高手術切除率及根治性；消除潛在微轉移灶，降低術后復發(fā)；可觀察到手術前后病灶臨床緩解率和病理有效性；根據(jù)SD或PD，可剔除不宜手術病例；驗證藥物敏感性，指導術后用藥；根據(jù)對新輔助化療是否有效來評估預后。

　　2.術前分期及分型

　　術前分期及分型是選擇新輔助化療的主要依據(jù)。術前分期檢測手段包括超聲內(nèi)鏡、螺旋CT（3D-CT）、腹腔鏡、PET。生物學特性可利用胃鏡、黏膜活檢、雙對比造影、CT等手段實現(xiàn)大體類型、組織學類型、Lauren分型及部位的劃分。

　　超聲胃鏡和螺旋CT是臨床上最廣泛使用的兩種檢查方法。EUS的優(yōu)勢主要在于可以確定T1-3及N1的分期，診斷的精確度很高。螺旋CT對T3，T4a，T4b及N+的診斷要優(yōu)于超聲胃鏡。所以兩種檢查手段互為補充。

　　自2008年以來，NCCN指南提出對T3以上胃癌應該進行常規(guī)腹腔鏡檢查，目的在于可以確定腹膜微轉移或有很小轉移的病灶。

　　徐教授表示，一直以來，國內(nèi)外對術前病理生物學分型重視不夠。實際上生物學特性很重要，在同樣分期條件下，不同的生物學行為對預后影響很大。影響最大的是大體類型、其次是組織學類型、第三是Lauren分型。其規(guī)律如下圖所示。

　　　徐教授特別提出Borrmann3、4型轉移復發(fā)更常見。特殊類型胃癌（Borr.4型）均為低分化彌漫型，對新輔助或輔助化療不敏感。R0切除率不足40%，5年生存率<20%，姑息切除均于3年內(nèi)死亡。

　　Lauren分型分為腸型（66.7%），中間型（73.1%），彌漫型（80.6%），其生物學特性不同，對藥物的敏感性也不同。

　　3.術前新輔助化療適應癥相關問題

　　2011版衛(wèi)生部胃癌診療指南推薦：對無遠處轉移的局部進展期胃癌（T3/4、N+），推薦新輔助化療；選擇兩藥或三藥聯(lián)合方案，不宜單藥應用；推薦ECF及其改良方案；化療時限一般不超過3個月；應當及時評估療效，以決定手術或采取其他治療方案；術后輔助治療應根據(jù)新輔助化療療效調(diào)整治療方案；一般手術于化療后3周開始為宜。

　　4.新輔助療效預測因素

　　新輔助治療療效與腫瘤組織學特征、腫瘤遺傳學和分子生物學特征、化療方案的選擇、患者因素相關。上部、低分化、腸型胃癌對新輔助治療更敏感。

　　可能預測新輔助治療效果分子指標分類

　　●分子靶點相關指標：VEGFR、EGFR、HER-2、K-ras、N-ras

　　●藥物敏感性指標：DPD、TS、TP、TKI

　　●增殖、凋亡指標：P53、P21、P16、bcl-2、survivin

　　●EMT相關指標：E-cad、N-cad、c-myc、Gli1

　　●干細胞相關指標：OCT4、Sox-2、Nestin、Nanog

　　●基因穩(wěn)定性：MSI、LOH、GS

　　●RECIST標準（CT、EUS、MRI綜合評估）

　　5.新輔助療效評估標準

　　新輔助療效評估標準包括腫瘤消退分級（TRG，病理組織學評估），RECIST標準（CT,EUS,MRI綜合評估），功能成像評估指標（包括PET-CT，MR-DWI)。

　　其中RECIST標準（CT,EUS,MRI綜合評估）的缺點有以下三點：客觀性差，難以早期評價療效，無法與病理評價指標相匹配。

　　6.新輔助化療后手術問題

　?。?）對手術的影響

　　術前輔助化療會誘導胃及胃周組織形成纖維疤痕，有時在手術中難以區(qū)分疤痕和腫瘤組織。容易出現(xiàn)手術后淋巴漏、出血、感染的危險性有所增加；且圍手術期死亡率未升高。

　　徐教授指出，綜合各種報道和我們的臨床經(jīng)驗，進行新輔助化療與不進行新輔助化療相比，術后的死亡率沒有明顯差異?？傮w來講，新輔助化療對手術治療還是比較安全的。這一點已經(jīng)得到了很多外科醫(yī)生的重新認識。

　?。?）手術切除范圍

　　對于新輔助化療后獲益、甚至達到CR的患者，仍不建議縮小手術范圍。切除范圍取決于原發(fā)腫瘤在化療前的大小和位置，即使在化療后已經(jīng)完全緩解，切除方案也不應該改變。

　　（3）手術時機的選擇

　　化療2~3周期（4~6周），應及時評估療效，達到目的盡早手術；即使首選方案無效，也不應選擇二線化療；停藥后2~3周手術為宜。

　　7.新輔助治療的循證醫(yī)學證據(jù)（2005-2015大致分為三個階段）

　　第一階段，新輔助化療VS單純手術

　　MAGIC（2005）、FFCD9703（2007）、EORTC40954（2009）等試驗表明：新輔助化療優(yōu)于單純手術。

　　第二階段，新輔助化療VS單純術后化療

　　SAAK研究、CRITIC研究、JCOG0501研究、Magic-B等研究的早期結果已公布，表明新輔助化療優(yōu)于單純術后化療。

　　第三階段：不同化療方案之間比較、靶向+新輔助治療vs新輔助治療、新輔助放化療vs新輔助化療。

　　胃癌新輔助RCT研究的未來發(fā)展將向著精確的術前分期、更精確的人群篩選、更精準的靶點和分子標志方向發(fā)展。

　　8.新輔助治療的爭議點

　　新輔助治療的爭議點包括：在Xelox、FOLFOX、ECF、DCF、DOX中應采取何種方案，是否應加上靶向治療？患者達到pCR后，后續(xù)治療如何選擇？若仍不能達到R0切除，是繼續(xù)化療還是手術干預？新輔助化療無效病例，是否為預后不良的指標？新輔助化療無效病例如何選擇治療方法？彌漫型、印戒細胞癌、Borr.4是否選擇新輔助治療？在新輔助獲益人群的篩選，分子生物學評價體系的建立方面還有待繼續(xù)研究。