胃癌病理分型是以組織形態(tài)結(jié)構(gòu)和細胞生物學(xué)特性為基礎(chǔ),不同類型的胃癌,其形態(tài)結(jié)構(gòu)和生物學(xué)行為各異,流行病學(xué)和分子機制亦不同,以致現(xiàn)有的胃癌病理分型系統(tǒng)眾多。目前,常用的是Borrmann分型、Lauren分型和WHO分型。

　　1大體形態(tài)分型

　　1.1Borrmann分型

　　1923年德國病理學(xué)家Borrmann提出一種胃癌大體形態(tài)分型方法,稱為Borrmann分型。此分型主要根據(jù)癌瘤在黏膜面的形態(tài)特征和在胃壁內(nèi)的浸潤方式進行分類,將胃癌分為4型。Ⅰ型(結(jié)節(jié)型),腫瘤向胃腔內(nèi)生長,隆起明顯,基底較寬,境界清楚。Ⅱ型(潰瘍局限型),腫瘤有明顯的潰瘍形成,邊緣隆起明顯,基底與正常胃組織所成角度<90度,境界較清楚。Ⅲ型(浸潤潰瘍型),腫瘤有明顯的潰瘍形成,邊緣部分隆起,部分被浸潤破壞,境界不清,向周圍浸潤明顯,是最常見的類型,約占50%。Ⅳ型(彌漫浸潤型),呈彌漫性浸潤性生長,難以確定腫瘤邊界,由于癌細胞彌漫浸潤及纖維組織增生,胃壁呈廣泛增厚變硬,稱“革囊胃”。Borrmann分型是胃癌經(jīng)典的分型方法,既能反映胃癌的生物學(xué)行為,又簡潔實用,國際上廣泛采用。

　　1.2早期胃癌

　　Hirschwitz于1958年成功研制光導(dǎo)纖維胃鏡,并于1961年開始應(yīng)用于臨床,使對胃癌的早期診斷和胃黏膜病征的認識取得了劃時代的進步。日本消化內(nèi)鏡協(xié)會1962年提出了早期胃癌的概念。早期胃癌指病變僅侵及黏膜或黏膜下層不論癌腫大小,不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病變深度已超過黏膜下層的胃癌稱為進展期胃癌,進展期胃癌再根據(jù)Borrmann分型法分類。臨床上發(fā)現(xiàn)早期胃癌預(yù)后良好,其5年存活率達90%以上。因此,為了改善胃癌預(yù)后、提高胃癌早期診斷率及認識水平而將早期胃癌單獨分型。早期胃癌在胃癌中約占10%~46%,日本較高而歐洲低;腫瘤直徑一般<3cm;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在10%~20%。根據(jù)大體形態(tài),早期胃癌又分為隆起型(占10%)、淺表型和凹陷型(占25%),淺表型又分為淺表隆起型、淺表平坦型和淺表凹陷型?？傮w上,在東西方國家均以淺表凹陷型和凹陷型多見,約占60%。日本胃癌協(xié)會曾在全國開展早期胃癌的篩查工作,發(fā)現(xiàn)1139例胃癌,早期胃癌527例,占46.3%。早期胃癌的單獨分型顯著提高了日本早期胃癌的診斷率。因此,智利、委內(nèi)瑞拉等相繼開展早期胃癌的篩查工作。

　　胃癌診斷技術(shù)的發(fā)展不僅提高了早期診斷率,而且發(fā)現(xiàn)的病灶也越來越小。早在1966年,日本學(xué)者就把20mm以下表淺型早期胃癌稱為微小病變,開始對特殊類型的早期胃癌進行研究。1978年10月日本消化內(nèi)鏡協(xié)會提出了微小胃癌和小胃癌的概念,規(guī)定病灶最大直徑<5mm為微小胃癌(microgastriccancer),病灶最大直徑在5~10mm為小胃癌(smallgastriccancer)。小胃癌和微小胃癌均是早期胃癌的一種特殊類型,以淺表平坦型多見,分化較好,微小胃癌約占早期胃癌的2.9%~10%,小胃癌約占6.8%~21.0%。“一點癌”(超微小癌)是微小胃癌的特殊類型,指胃鏡黏膜活檢證實為癌,但是手術(shù)后切除胃標本經(jīng)全部系列取材也未能找到癌細胞者。這些分類有助于提高臨床醫(yī)師識別微小胃癌的能力,從而提高早期胃癌的診斷率。

　　1.3黏膜內(nèi)癌

　　隨著早期胃癌研究的不斷深入,發(fā)現(xiàn)胃黏膜上皮異型增生(dysplasia)是其癌前病變,因而日益受到廣泛重視。不同學(xué)者對胃黏膜上皮異型增生的命名、性質(zhì)、治療均有不同的見解,尤其異型增生與黏膜內(nèi)癌的關(guān)系一直存在爭議。異型增生在歐美文獻中常稱為的腺瘤(adenoma)或扁平腺瘤(flatadenoma),在日本被稱為異型上皮巢(atypicalepithelialesion)。日本病理學(xué)家注重觀察組織結(jié)構(gòu)特點、細胞和核的異型性,重視核與核仁的大小和完整性,而忽視病變的浸潤程度。而西方學(xué)者則重視細胞核在細胞內(nèi)的位置和核的分層現(xiàn)象以及病灶的浸潤,因此被西方病理學(xué)家診斷為重度異型增生的病灶在日本通常被診斷為癌。為消除分歧,1996年來自6個國家的9位病理醫(yī)師在意大利Padova召開消化道上皮腫瘤分型研討會,并制定了胃黏膜上皮異型增生的Padova國際標準。該標準將Ⅲ型分為低度不典型增生和重度不典型增生(包括可疑的非浸潤癌和浸潤癌)。1998年9月,在世界胃腸病大會召開之前,來自12個國家的30位病理醫(yī)師在Vienna達成共識,制定胃腸上皮腫瘤的Vienna分型。將胃腸道上皮增生分為5型,Ⅰ型指無腫瘤細胞和異型增生,包括正常上皮的炎性反應(yīng)、再生、肥大、萎縮、異型性等;Ⅱ型指可疑的異型增生;Ⅲ型無浸潤的低度異型增生;Ⅳ型無浸潤的重度異型增生,又分為重度異型增生、原位癌和可疑的浸潤性癌;Ⅴ型浸潤癌,又分為黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌。對于Ⅰ型無需隨訪,Ⅱ型則需要隨訪,Ⅲ型可局部處理或密切隨訪,Ⅳ型和Ⅴ型均須積極治療。由于黏膜內(nèi)癌診斷和治療方面仍有分歧,因此在2000年底,世界衛(wèi)生組織(WHO)又修訂了Vienna分型法,將原來Ⅴ型中的黏膜內(nèi)癌劃分為Ⅳ型,這種分型明確區(qū)分黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌,解決了黏膜內(nèi)癌的定義問題,有利于指導(dǎo)治療,促進內(nèi)鏡醫(yī)師和臨床醫(yī)師的交流。

　　2組織學(xué)分型

　　2.1Lauren分型

　　1965年Lauren根據(jù)胃癌的組織結(jié)構(gòu)和生物學(xué)行為,將胃癌分為腸型和彌漫型,后來稱為Lauren分型。該分型不僅反映腫瘤的生物學(xué)行為,而且體現(xiàn)其病因、發(fā)病機制和流行特征。腸型胃癌一般具有明顯的腺管結(jié)構(gòu),瘤細胞呈柱狀或立方形,可見刷狀緣、炎癥細胞浸潤和腸上皮化生,結(jié)構(gòu)類似腸癌;以膨脹式生長。腸型胃癌病程較長,發(fā)病率較高,多見于老年、男性,預(yù)后較好,常被認為繼發(fā)于慢性萎縮性胃炎。彌漫型胃癌癌細胞呈彌漫性生長,缺乏細胞連接,一般不形成腺管,分化較差。與腸型胃癌比較,彌漫型胃癌受環(huán)境影響較小,多見于年輕女性,易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移,預(yù)后較差。近來研究表明,部分彌漫型胃癌有家族聚集和遺傳性,家族性胃癌很少位于胃竇部且常在正常腺體內(nèi)出現(xiàn)印戒細胞,家系連鎖研究發(fā)現(xiàn)CDH1基因胚系突變是其發(fā)病原因,攜帶CDH1胚系突變者終生發(fā)生胃癌的概率在男性是80%、女性是70%。臨床流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),腸型胃癌在亞洲國家如中國、日本發(fā)病率較彌漫型胃癌高。組織發(fā)生研究表明,腸型胃癌起源于腸化生黏膜,彌漫型胃癌起源于胃固有黏膜。在分子機制方面,微衛(wèi)星不穩(wěn)定在腸型胃癌中陽性率為13%~16%,而在彌漫型胃癌中僅0~6%;hTERTmRNA在腸型胃癌中表達率為86%,而在彌漫型胃癌中為90%以上。對于預(yù)后的判斷,盡管彌漫型胃癌預(yù)后較差,但是Lauren分型作為獨立預(yù)后因素仍有爭議。該分型的另一優(yōu)點是可以利用胃鏡下活檢組織進行胃癌分型,指導(dǎo)手術(shù)治療。與手術(shù)切除標本分型相比,胃鏡活檢組織腸型胃癌和彌漫型胃癌診斷準確率分別為74%~87%、74%~75%,特異性分別為90%、82%。Lauren分型簡明有效,常被西方國家采用。但是,有10%~20%的病例,兼有腸型和彌漫型的特征,難以歸入其中任何一種,而稱為混合型。

　　2.2日本胃癌分型

　　日本胃癌研究會成立于1961年,成立之初制訂了“胃癌外科病理處理規(guī)約”,作為胃癌診斷、處理、分類等的全國統(tǒng)一標準。此規(guī)約幾經(jīng)修改,不斷完善。在最新的1999年修訂的第13版胃癌規(guī)約中,日本胃癌研究會將胃癌分為一般型和特殊型。一般型包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌(高分化型、中分化型)、低分化腺癌(實性型、非實性型)、印戒細胞癌和黏液腺癌。特殊類型包括鱗腺癌、鱗癌、類癌和其他不能分類的癌。第13版規(guī)約將未分化癌伴少量腺癌細胞的胃癌劃分為低分化腺癌,而第12版規(guī)約與WHO分型一樣,將未分化癌單獨作為一型?？傮w上,日本胃癌協(xié)會的分類與WHO分類差別不大,目前我國也多采用此分類。根據(jù)臨床病理特點和流行病學(xué)研究,與Lauren分型相比,乳頭狀腺癌和管狀腺癌相當于腸型胃癌(分化型),低分化腺癌和印戒細胞癌相當于彌漫型胃癌(未分化型),而黏液腺癌根據(jù)其主要成分而定。

　　2.3WHO分型

　　WHO于1979年提出以組織來源及其異型性為基礎(chǔ)的國際分型。該系統(tǒng)將胃癌分為腺癌(乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌)、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌、未分化癌和不能分類的癌。當兩種類型組織并存時,根據(jù)占優(yōu)勢的組織分型,同時注明次要組織類型。對腺癌按其分化程度(分化程度最低的部分)分為高分化型、中分化型和低分化腺癌。1990年WHO對胃癌組織分型進行修改,新的標準將胃癌分為上皮性腫瘤和類癌兩類,上皮性腫瘤包括腺癌(乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌)、鱗腺癌、未分化癌和不能分類的癌。

　　各種組織類型腫瘤顯微鏡下結(jié)構(gòu)各異。(1)管狀腺癌,癌組織呈腺管樣或腺泡狀結(jié)構(gòu)。根據(jù)其細胞分化程度,可分為高、中分化兩種。(2)乳頭狀腺癌,癌細胞一般分化較好,呈立方形或高柱狀,排列在纖細的樹枝狀間質(zhì)周圍組成粗細不等的乳頭狀結(jié)構(gòu)。(3)低分化腺癌,癌細胞矮柱狀或不定形,呈小巢狀或條索狀排列;基本無腺管結(jié)構(gòu)。根據(jù)間質(zhì)多少分為實性型和非實性型。(4)黏液腺癌,其特點為癌細胞形成管腔,分泌大量黏液,由于大量黏液物質(zhì)積聚,使許多腺腔擴展或破裂,黏液物質(zhì)浸潤間質(zhì),即形成“黏液湖”。(5)印戒細胞癌,為癌細胞分泌大量黏液,且黏液位于細胞內(nèi),將核推于細胞一側(cè)周邊,整個細胞呈印戒狀。其惡性程度較細胞外黏液者更高。(6)腺鱗癌,又稱腺棘細胞癌,是一種腺癌與鱗癌并存的腫瘤。腺癌部分細胞分化較好,而鱗癌部分細胞分化較差。(7)鱗狀細胞癌,其細胞分化多為中度至低度,呈典型鱗癌結(jié)構(gòu),累及食管末端者,應(yīng)考慮為食管原發(fā)性鱗癌擴展所致。(8)未分化癌,癌細胞彌散成片狀或團塊狀,不形成管狀結(jié)構(gòu)或其他組織結(jié)構(gòu)。細胞體積小,異形性明顯,在組織形態(tài)和功能上均缺乏分化特征。(9)類癌,為來自消化道腺體底部嗜銀細胞的一種低度惡性腫瘤,癌細胞較小,大小均一,排列密集,嗜銀染色可見胞漿內(nèi)有黑褐色嗜銀顆粒。

　　胃腸類癌是生長緩慢、表現(xiàn)復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,西方國家發(fā)病率較高。良性和惡性類癌的區(qū)分既往根據(jù)轉(zhuǎn)移或浸潤等行為,2000年新的WHO診斷標準則根據(jù)其組織學(xué)分化程度、血管侵犯、直接浸潤、轉(zhuǎn)移和腫瘤大小。惡性類癌細胞有中度以上異型性、核分裂指數(shù)增高(>2/10HPF)或腫瘤直徑>1cm或腫瘤侵入腸壁(固有肌層或肌層外)或有淋巴結(jié)、肝臟轉(zhuǎn)移。良性類癌細胞有中度以下異型性、核分裂指數(shù)≤2/10HPF、腫瘤直徑≤1cm、腫瘤無局部浸潤和轉(zhuǎn)移等特點。胃類癌占所有類癌病例的10%~30%。Rindi等將胃類癌分為Ⅰ~Ⅲ型,Ⅰ型:伴有慢性萎縮性胃炎;Ⅱ型:可伴有卓-艾綜合征和多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤(MEN2I),Ⅲ型:散發(fā)性胃類癌。其中Ⅰ型最常見,占63%~75%,Ⅱ型最少(0~10%),Ⅲ型占13%~20%。Ⅰ型腫瘤常為多發(fā),息肉狀改變,瘤體直徑多數(shù)<1cm,多位于胃體或胃底,極少轉(zhuǎn)移,可采用胃鏡下切除,預(yù)后最好;Ⅱ型分化一般良好,多發(fā),低度惡性,預(yù)后介于Ⅰ~Ⅲ型之間,當瘤體增大時,胃大部分切除是較好的治療方法;Ⅲ型瘤體直徑多數(shù)>2cm,浸潤性強,多有轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移率高達60%,根治性手術(shù)是惟一治療方法,此型預(yù)后最差。

　　3其他分型

　　3.1Goseki分型

　　Goseki等于1992年提出以腺管的分化程度和胞漿內(nèi)黏液豐富度為指標的胃癌分型,即Goseki分型。此系統(tǒng)將胃癌分為四型:Ⅰ型腺管分化好但是胞漿黏液少;Ⅱ型腺管分化好且胞漿黏液豐富;Ⅲ型腺管分化差且胞漿黏液少;Ⅳ型腺管分化差但是胞漿黏液豐富。黏液有無的判斷可以通過AB或PAS染色確認。由于胞漿黏液及腺管分化程度均與預(yù)后有關(guān),因此Goseki分型被認為除具有可重復(fù)性、簡潔、實用等優(yōu)點之外,在判斷預(yù)后方面僅次于TNM分期。Monig等比較UICC分期、WHO分型、腫瘤分化、Lauren分型及Goseki分型對于胃癌預(yù)后的預(yù)測價值,發(fā)現(xiàn)Goseki分型與WHO分型、腫瘤分化、Lauren分型相關(guān),但是均無判斷預(yù)后的價值,僅UICC分期與預(yù)后有關(guān)。意大利Guglielmi等報道,Goseki分型與Lauren分型相比無優(yōu)越性,不是評估預(yù)后的有效指標,而Lauren分型與預(yù)后密切相關(guān)。

　　3.2生長方式分型

　　1964年,我國張蔭昌等根據(jù)胃癌生長方式將胃癌分為團塊狀生長型、彌漫狀生長型和巢狀生長型。1977年,Ming把胃癌分成膨脹型和浸潤型。膨脹型腫瘤呈膨脹性生長,癌細胞集聚成大的團塊狀,擠壓周圍組織,邊界清楚。浸潤型腫瘤呈浸潤性生長,瘤細胞分散成條索狀,不形成大的團塊,與周圍組織無明顯的界限,多為低分化腺癌或印戒細胞癌。

　　3.3漿膜浸潤分型

　　Roukos等報道以漿膜和淋巴結(jié)受癌細胞浸潤與否為基礎(chǔ)的分類方法,可以預(yù)測腫瘤的復(fù)發(fā),該方法將胃癌分為三型,Ⅰ型漿膜與淋巴結(jié)均無癌細胞浸潤,Ⅱ型漿膜與淋巴結(jié)其中之一有癌侵犯,Ⅲ型二者均被癌侵犯,他們發(fā)現(xiàn),D2根治術(shù)后Ⅰ型復(fù)發(fā)率低、Ⅲ型復(fù)發(fā)率高,他們提出對Ⅲ型胃癌需改進治療措施。

　　總之,現(xiàn)有胃癌病理分型系統(tǒng)眾多,但是仍缺乏公認的能夠指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的簡潔實用的分型標準。因此,許多學(xué)者仍在不斷探討新的分型系統(tǒng)。理想的分型系統(tǒng)不僅要反映生物學(xué)特性,而且具有可重復(fù)性和臨床實用性。免疫組織化學(xué)及分子生物學(xué)的發(fā)展為難以分型、難以診斷的胃癌及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤提供了有效的分型手段,為探討胃癌發(fā)病機制及新的病理分型開辟了新的途徑。