胃癌是危害我國人民健康最重要的疾病之一，因此，規(guī)范和提高其診療水平一直是國內(nèi)胃癌領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者努力的方向。天津腫瘤醫(yī)院梁寒教授和北京協(xié)和醫(yī)院白春梅教授任首屆胃癌中青年精英會的大會主席，報告學(xué)者分別從胃癌靶向治療和分子標(biāo)志物研究新進展、胃癌分期規(guī)范和不可手術(shù)晚期胃癌的治療策略等方面對胃癌診療領(lǐng)域的最新進展和臨床經(jīng)驗及心得進行了深入的探討和交流。

　　胃癌靶向治療和分子標(biāo)志物研究新進展

　　靶向治療新進展

　　自2009年具里程碑意義的TOGA研究首次證實曲妥珠單抗聯(lián)合化療可延長晚期胃癌患者總生存（OS）期至16個月以來，多項有關(guān)胃癌分子靶向治療的研究在全球范圍內(nèi)如火如荼地開展。在今年的美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）年會上，胃癌靶向治療也是備受關(guān)注的內(nèi)容，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院黃鏡教授為與會者介紹了ASCO會上有關(guān)胃癌靶向治療的最新進展。

　　美國一項Ⅱ期臨床研究顯示，對于初治晚期胃或食管腺癌患者，ramucirumab聯(lián)合5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣+奧沙利鉑（FOLFOX）一線治療較單純FOLFOX一線治療未明顯改善無進展生存（PFS）[6.4個月對6.7個月，風(fēng)險比（HR）=0.98，P=0.89]和OS（11.7個月對11.5個月，HR=1.08）。由此可以看出，與RAIMBOW研究證實的在二線紫杉醇基礎(chǔ)上加用ramucirumab可顯著延長胃癌患者OS（P=0.047）和PFS（P＜0.0001）的可喜結(jié)果不同，ramucirumab用于晚期胃癌一線治療并未體現(xiàn)出良好效果。

　　中國一項Ⅲ期臨床研究對血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）小分子抑制劑阿帕替尼三線治療晚期胃癌的效果進行評估，結(jié)果顯示，對于273例二線化療失敗的晚期胃癌患者，阿帕替尼三線治療可顯著延長患者OS（6.5個月對4.7個月，P=0.0149）和PFS（2.6個月對1.8個月，P＜0.0001），且患者對阿帕替尼治療的耐受性良好。這一研究結(jié)果證實了阿帕替尼用于晚期胃癌患者安全有效。

　　以上數(shù)據(jù)提示，在胃癌靶向治療領(lǐng)域，多個靶向藥物在不同治療階段展現(xiàn)出了較好療效。而曲妥珠單抗是目前唯一獲得一線治療人表皮生長因素受體2（HER2）陽性晚期胃癌證據(jù)的靶向藥物。

　　抗HER2作用機制的研究進展

　　HER2在包括乳腺癌、胃癌在內(nèi)的多個癌腫中表達，其中22.1%的胃癌過表達HER2，且不同腫瘤部位和組織學(xué)類型的表達情況不同。研究表明，抑制HER2信號通路，可抑制細(xì)胞生長信號傳遞和促血管生成相關(guān)因子的表達、阻止DNA損傷修復(fù)基因的表達。此外，臨床前研究還顯示，抗體依賴性細(xì)胞毒性（ADCC）是曲妥珠單抗等治療性抗體臨床療效的主要機制之一。

　　此外，值得提出的是，針對HER2的治療均是建立在準(zhǔn)確檢測HER2狀態(tài)的基礎(chǔ)上。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院應(yīng)建明教授指出，在我國的臨床實踐中，胃癌HER2檢測仍存在一些問題：①來自臨床的檢測意愿仍然不夠強烈，檢測率仍有待提高；②由于胃癌的異質(zhì)性高，因此胃癌標(biāo)本的如何取材是影響檢測結(jié)果的重要方面。此外，胃癌標(biāo)本處理的標(biāo)準(zhǔn)化仍需改善。而上述這些問題的解決都有賴于病理醫(yī)生和臨床醫(yī)生的共同努力。

　　分子標(biāo)志物研究進展

　　分子標(biāo)志物在腫瘤的診斷、治療及預(yù)后預(yù)測中有重要作用，且其中部分分子標(biāo)志物還可成為有效治療靶點，目前，已發(fā)現(xiàn)可作為或可能為胃癌治療靶點的分子標(biāo)志物包括PD-L1、cMET、FGFR2、PARP和HER2，其中，HER2已得到了研究證實，且抗HER2的靶向治療藥物――曲妥珠單抗已作為HER2陽性晚期胃癌一線治療藥物用于臨床。

　　天津市腫瘤醫(yī)院黃鼎智教授介紹，今年的ASCO年會上最新研究報告的胃癌HER2陽性率為15.5%～38%。2012年歐洲臨床腫瘤學(xué)會（ESMO）年會上的一項研究表明，HER2陽性與早期胃癌患者的預(yù)后顯著相關(guān)，與HER2陰性患者相比，HER2陽性患者OS顯著縮短（P＜0.001，HR=1.56）。在針對HER2的靶向藥物研究方面，除曲妥珠單抗外，T-DM1、pertuzumab等藥物的臨床研究也正在開展之中，期待其進一步的結(jié)果。

　　以曲妥珠單抗為代表的靶向治療藥物開啟了胃癌靶向治療的新時代，隨著研究的深入，未來將可根據(jù)分子標(biāo)志物對胃癌進行分子分型，而基于胃癌分子分型的個體化治療也將成為熱點。

　　規(guī)范化的胃癌分期與診斷

　　準(zhǔn)確的胃癌分期不僅可指導(dǎo)治療策略的選擇，且還可判斷患者預(yù)后。國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合委員會（UICC/AJCC）根據(jù)腫瘤浸潤深度（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）及遠處轉(zhuǎn)移（M）情況制定的TNM分期是目前國際通用的胃癌分期方法之一。以廣東省人民醫(yī)院李勇教授為代表的專家對如何進行規(guī)范化胃癌分期發(fā)表了自己的觀點。

　　準(zhǔn)確的TNM分期是建立在多種檢查基礎(chǔ)上，檢查人員的經(jīng)驗、檢查方法及設(shè)備質(zhì)量均會影響檢測結(jié)果，從而影響TNM分期，因此，在臨床上常需多種檢查并行以提高檢測的準(zhǔn)確率。

　　診斷性腹腔鏡（DL）檢查可直接觀察腹腔內(nèi)狀況，可提供準(zhǔn)確的分期，降低術(shù)前術(shù)后TNM分期的不一致性。且AJCC第7版TNM分期中規(guī)定腹腔沖洗細(xì)胞學(xué)陽性即為遠處轉(zhuǎn)移，因此，DL有助于發(fā)現(xiàn)潛在遠處轉(zhuǎn)移患者。但目前對于DL的使用人群各指南尚未達成統(tǒng)一意見，美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會（SAGES）指南推薦DL用于T3/4患者，不推薦用于T1/2患者。

　　不可手術(shù)的晚期胃癌的治療策略

　　不可手術(shù)晚期胃癌患者是指腹膜累及、遠處轉(zhuǎn)移、N3/N4淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或大血管累及的局部晚期患者。以復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院朱曉東教授為代表的討論專家對其治療策略進行了探討。

　　2013年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）發(fā)布的胃癌診療指南推薦對于卡氏（Karnofsky）評分≥60分或美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分≤2分的患者進行化療或加入臨床試驗或進行最佳支持治療，而對于Karnofsky評分＜60分或ECOG評分≥2分的患者，推薦進行最佳支持治療。除了指南推薦的治療方法，這類患者是否還存在更積極的治療方案？現(xiàn)場專家指出，對于不可手術(shù)晚期胃癌患者的治療選擇，應(yīng)視患者的具體情況而定。目前較確定的為HER2陽性的晚期患者（除廣泛腹腔種植者外），可用曲妥珠單抗聯(lián)合化療進行更積極的轉(zhuǎn)化治療以爭取更佳的治療，但這一方面仍需進一步探索優(yōu)化治療方案。日本有學(xué)者推薦，對于不可切除的晚期胃癌患者，首先推薦進行HER2檢測，如為HER2陽性，則推薦曲妥珠單抗聯(lián)合XP方案（卡培他濱+順鉑）進行轉(zhuǎn)化治療，之后再進行手術(shù)；而對于有可能進行手術(shù)切除的HER2陰性患者，可在化療后再進行手術(shù)切除，而對于不可切除的HER2陰性患者，則進行姑息化療。這一治療流程是否可推廣至其他人群，還值得進一步驗證。

　　后記：我國是胃癌大國，規(guī)范化診療是患者獲益的基礎(chǔ)。目前，胃癌的診療已取得了長足的進步，而曲妥珠單抗的出現(xiàn)進一步開啟了胃癌靶向治療的新時代，為晚期胃癌患者帶來了更長的生存。但這還遠遠不夠，在靶向治療領(lǐng)域，新藥的研發(fā)、在現(xiàn)有藥物基礎(chǔ)上的優(yōu)化治療等仍值得未來進行進一步的探索。此外，在臨床實踐中，如何對胃癌術(shù)前術(shù)后進行準(zhǔn)確分期及不同胃癌患者的治療策略選擇仍是難點，在這一方面也將有許多的工作要做。