案例

　　外科急診經(jīng)常會遇到急性闌尾炎的病人。醫(yī)生要求馬上手術(shù)，并要求患者家屬來院簽字。當醫(yī)生和家屬談話時，醫(yī)院一般都有規(guī)定版本的知情同意書（不同醫(yī)院的稱謂不一樣），醫(yī)生向家屬解釋手術(shù)情況，家屬同意就簽字確認。

　　以下北京某三甲醫(yī)院關(guān)于闌尾炎手術(shù)《醫(yī)療知情同意書》：

　　我（此處指患者家屬）理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險：

　　第一、麻醉并發(fā)癥，嚴重者可能致休克，危及生命；

　　第二、術(shù)中大出血，導致失血性休克，嚴重者死亡；

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　　當醫(yī)生念到此處，有家屬就說了：“這么嚴重?。♂t(yī)生，你等一等，我先找人問問。”

　　當家屬打完電話，回頭和醫(yī)生說：“我聽說闌尾炎不開刀也行，掛點消炎藥也能好，這樣你看行不行？”

　　醫(yī)生說：“你不愿意開刀也行，還要簽另外一個字。”

　　醫(yī)生隨即在病歷卡上寫下：家屬拒絕手術(shù)，一切后果自負。

　　家屬問：“有哪些后果需要自負？”

　　醫(yī)生說：“闌尾炎感染不能控制會導致闌尾穿孔，還不能控制會導致腹膜炎，甚至敗血癥，最后可能死亡。”

　　家屬驚訝的說：“你的意思是我們開刀是死，不開刀也是死，叫我們來就是選一個死法。”

　　作為醫(yī)患溝通中的一個環(huán)節(jié)，術(shù)前談話很多醫(yī)生是自學成材的，才會出現(xiàn)以上場景。當然有醫(yī)生會說家屬不信任醫(yī)生，如果信任，簽字就好了。我說醫(yī)生要小心，就算家屬當時很爽氣的簽字了，之后就沒有問題了？大量的糾紛背后其實就是醫(yī)患雙方?jīng)]有真正達成一致。作為具有專業(yè)優(yōu)勢的醫(yī)生更應該掌握如何與患者、家屬的溝通技巧，才能讓他們與你一起對抗疾病。相反，你容易讓自己陷入與他們的對立面。

　　術(shù)前談話的5R原則：

　　Result——如果不手術(shù)，會導致怎樣的結(jié)果

　　很多老百姓沒有學過生理、病理等，不知道病情的轉(zhuǎn)變會怎樣、何時轉(zhuǎn)變，甚至看不到最壞的結(jié)果，而醫(yī)生你是學過的，甚至都看到過各式各樣的情況。所以開始談話時，要先描述該患者目前情況，以及如果不治療，接下來會發(fā)生哪些狀況。譬如擇期的膽囊炎手術(shù)，可以描述患者之前膽囊炎發(fā)作的情形，甚至描述如果再感染，控制不了就會導致哪些嚴重后果。而對于那些現(xiàn)在看上去狀況良好，譬如動脈瘤，你知道不及時處理，說不定死亡就幾分鐘的事。一定要讓家屬“看到”這樣的后果。這個階段溝通的時間標準主要看家屬是否明白患者不治療情況就會越來越差。

　　Recommendation——你推薦什么樣的手術(shù)方案，會幫助到患者什么

　　當家屬問接下來該怎么辦的時候，就到了這一步。手術(shù)方案有點像一個你的產(chǎn)品，推銷你的產(chǎn)品主要不是解釋產(chǎn)品是什么（老百姓不一定能聽懂），而是突出該手術(shù)能為患者帶來什么好處。好處多是兩種，一個是解除病情苦惱，一種是減緩病情的發(fā)展，譬如說闌尾炎手術(shù)，手術(shù)好了就和常人無異。譬如說腫瘤手術(shù)，手術(shù)好了還要看其他情況進展。這些都是你能想到的，難點在對方是否也這么想，或者說你是否知道對方是如何想的？這里需要你說完后，多聽聽對方的意見。小心：對方不夠專業(yè)不代表對方不可以有意見。

　　Risk——不同的治療方案都有風險，對方能承擔哪種

　　當對方有異議時，說明對方關(guān)注點不在手術(shù)帶來的好處，而是風險。因此你需要調(diào)整你的溝通重點，告知對方相關(guān)的風險，尤其對方提出其他方案，或讓你提供其他方案時，你也要強調(diào)不同方案有不同的風險，風險孰大孰小，孰高孰低，你要給對方排個序。譬如羊水栓塞，發(fā)生率低，但死亡率高。不過你需要注意的是每個方案風險都有，是為了讓對方選一個方案，不是讓對方放棄治療。因此你還是需要把家屬往患者向好的地方考慮，也就是讓家屬明白，想要患者好起來，必須要承擔一定的風險。

　　Rights——對方有權(quán)利決定是否手術(shù)

　　有些醫(yī)生比患者、家屬還急，好像不做手術(shù)，天都會塌下來。醫(yī)生的職責首先是你是否做到了告知義務，其次你是否告訴對方除了你推薦的方案還有哪些方案，最后對方是否清楚每個方案的優(yōu)缺點，這樣才可以讓對方進行選擇。醫(yī)生沒有辦法強迫家屬簽字，只有影響對方的決定。一般的醫(yī)生能做到告知，溝通好的醫(yī)生就能在告知的同時影響家屬的決策，這其中的差別在于溝通能力強的醫(yī)生清楚的知道對方想要什么。根據(jù)對方的需求調(diào)整自己的說法，甚至一起制定方案。這樣才能讓對方和你站在一個戰(zhàn)壕里。

　　Responsibility——對方應承擔的責任有哪些

　　患者的康復或者是否想康復，不僅僅是身體上的，還有精神上的。當患者進手術(shù)室前，患者心情可能緊張、害怕、擔心等等。這時患者最需要的是Ta親近的人關(guān)心和照顧。這些事醫(yī)生是代替不了的，需要家屬來完成。還有某些大家庭，可能簽字的是這個家屬，還有其他家屬沒有參加談話，需要由對方來傳達，你也需要給對方一些方法或技巧，避免信息傳遞時偏差。甚至從整個病程看，手術(shù)只是治療的一部分，你還需要關(guān)照對方在其他生活方面的改變，配合治療的順利開展，譬如某些指標術(shù)后如何進行檢測，生活上哪些地方需要調(diào)整或改善，幫助患者盡快康復等等。

　　通過以上5個方面的原則，醫(yī)生描述了疾病可能導致的后果、推薦了手術(shù)方案、告知了風險和選項、讓對方?jīng)Q定、最后讓對方承擔相應的責任，這樣才算是一個有計劃的術(shù)前談話，即所謂的打有準備之仗。