克羅恩?。–rohn’sdisease，CD）臨床表現(xiàn)復(fù)雜，目前尚無根治性的治療方案。CD可發(fā)生于消化道任何部位，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)狹窄、梗阻、惡變、穿孔、瘺管等并發(fā)癥，須及時外科干預(yù)。結(jié)腸型CD具有特有的臨床表現(xiàn)及疾病轉(zhuǎn)歸，使其處理策略有別于其他部位的病變。正確把握手術(shù)時機(jī)并權(quán)衡手術(shù)利弊，選擇合適手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方式，在多學(xué)科綜合治療協(xié)作組模式下制定適合病人的個體化臨床決策與方案，可使病人獲益更多。

　　克羅恩?。–rohn’sdisease，CD）根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，可分為纖維狹窄型、穿透型與非狹窄非穿透型（炎癥性病變）。CD可累及消化道任何部位，蒙特利爾分型依據(jù)病變部位分為L1末端回腸型、L2結(jié)腸型、L3回結(jié)腸型、L4上消化道型［1］。病程＞5年的CD病人中1/3需要手術(shù)治療［2］，70%的CD病人一生中不可避免手術(shù)治療［3］。我國以回結(jié)腸型CD最為多見，末端回腸次之，結(jié)腸型占15%～20%［4-5］。累及部位不同，其臨床表現(xiàn)與手術(shù)治療方案均存在較大差異。本文對結(jié)腸型克羅恩病的手術(shù)治療做一簡述。

　　纖維狹窄型結(jié)腸CD的外科治療

　　CD并發(fā)腸腔狹窄可發(fā)生于消化道任何部位，臨床表現(xiàn)為炎性或纖維性狹窄不同進(jìn)程。不同于小腸CD狹窄臨床診斷與鑒別常應(yīng)用行計算機(jī)斷層掃描小腸造影（computedtomographyenterography，CTE）和磁共振小腸造影（magneticresonanceenterography，MRE），結(jié)腸型CD發(fā)生的狹窄，影像學(xué)檢查并無明顯優(yōu)勢。內(nèi)鏡檢查提示明確狹窄或出現(xiàn)臨床梗阻癥狀的結(jié)腸型CD，常需要外科治療。

　　1.1結(jié)腸纖維化狹窄與梗阻結(jié)腸型CD常伴隨反復(fù)發(fā)作的病變過程，逐漸發(fā)生纖維化狹窄與梗阻。結(jié)腸型CD的具體手術(shù)方案應(yīng)根據(jù)病變累及范圍與部位來制定。局限性結(jié)腸狹窄，即病變累及范圍＜1/3的結(jié)腸腸段時，首選結(jié)腸部分切除術(shù)，狹窄成形術(shù)不推薦應(yīng)用。根據(jù)2016年歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織（ECCO）指南，對于病變累及兩段結(jié)腸的情況，建議在診斷明確的情況下行多節(jié)段結(jié)腸切除吻合術(shù)［6］。研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸多節(jié)段切除吻合存在著較高的CD復(fù)發(fā)風(fēng)險［7-8］，臨床實(shí)踐中，對于多節(jié)段病變結(jié)腸CD病人，尤其累及直腸病變，建議行全結(jié)腸切除或次全結(jié)腸切除術(shù)，可能使病人遠(yuǎn)期獲益。狹窄內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)對于結(jié)腸CD療效尚不確切，臨床應(yīng)用較多的是針對結(jié)腸切除術(shù)后吻合口相關(guān)的輕中度的狹窄性病變的內(nèi)鏡擴(kuò)張。由于內(nèi)鏡擴(kuò)張存在穿孔及出血等風(fēng)險，操作應(yīng)在具備手術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。

　　結(jié)腸型CD腸梗阻與CD小腸梗阻的外科處理原則相近，應(yīng)盡量避免行急診手術(shù)，因?yàn)榧痹\手術(shù)較擇期手術(shù)有更高的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率［9］。事實(shí)上，臨床CD腸梗阻病人，經(jīng)保守治療大多可獲取臨床緩解，待轉(zhuǎn)為慢性梗阻后再行后續(xù)手術(shù)，46%～85%的CD小腸梗阻保守治療能獲取臨床緩解［10-11］，但目前針對CD結(jié)腸梗阻的臨床大樣本報道較少。建議臨床上對于CD腸梗阻病人應(yīng)進(jìn)一步明確病因，控制感染，行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)誘導(dǎo)緩解，避免貿(mào)然進(jìn)行急診手術(shù)。對于治療期間發(fā)生絞窄性腸梗阻需要急診手術(shù)處理的情況，則應(yīng)以挽救生命、減少并發(fā)癥為目標(biāo)。手術(shù)操作力求簡單有效，切忌過度追求“完美”，腸造口術(shù)應(yīng)為首選。而對于慢性結(jié)腸梗阻型CD病人，外科手術(shù)常被建議積極考慮。尤其針對慢性反復(fù)發(fā)作、纖維狹窄和腸腔擴(kuò)張、營養(yǎng)不良或治療期間癥狀反復(fù)發(fā)作與加重的結(jié)腸梗阻CD病人，在積極準(zhǔn)備、消除相關(guān)危險因素后更應(yīng)積極手術(shù)。

　　1.2惡變或不典型增生結(jié)腸部位病變的CD病人較小腸型有更高的惡變可能［12］。Yamazaki等［13］曾報道結(jié)腸發(fā)生狹窄的概率（19%）幾乎兩倍于回腸（11%），并且在狹窄病例中6.8%發(fā)生惡變，無狹窄病例僅0.7%發(fā)生惡變。Kiran等［14］發(fā)現(xiàn)，37.7%發(fā)生癌變的克羅恩病在腸鏡下以非梗阻性狹窄為臨床表現(xiàn)。值得注意的是，1.8%的非梗阻性狹窄病例并未出現(xiàn)不典型增生或腺瘤，僅在術(shù)后病理學(xué)檢查提示為癌變［15］，這提示了克羅恩病惡變的隱匿性。對于出現(xiàn)狹窄的結(jié)腸CD病人，應(yīng)警惕惡變的發(fā)生。惡變風(fēng)險在需要手術(shù)干預(yù)的重癥CD中更高，危險因素包括遲發(fā)型（平均發(fā)病年齡38歲）、病程長（平均病程18年）、彌漫性結(jié)腸病變［15］，有報道氨基水楊酸可能為保護(hù)性因素［16］。其治療不同于散發(fā)性腺瘤單純切除息肉、臨床監(jiān)測即可（腺瘤樣不典型增生病灶，多出現(xiàn)在炎癥累及部位以外）［17］，出現(xiàn)非腺瘤樣不典型增生的CD病人，13%可能已有腫瘤累及，另有30%可伴有高級別上皮內(nèi)瘤變［18］，應(yīng)積極手術(shù)治療。此外，術(shù)前活檢為高級別上皮內(nèi)瘤變的病人，有45%術(shù)后證實(shí)為惡變，且36.4%為多灶性病變。目前CD發(fā)生不典型增生的自然病程尚不明確，因此臨床監(jiān)測與治療決策的制定仍存在爭議。盡管結(jié)腸部分切除術(shù)在總體生存時間上與結(jié)腸次全切除術(shù)或全結(jié)直腸切除術(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，由于克羅恩病節(jié)段性病變的特點(diǎn)，殘留腸段仍有較高的風(fēng)險發(fā)生癌變或高級別上皮內(nèi)瘤變，從而導(dǎo)致再次手術(shù)。據(jù)統(tǒng)計，行結(jié)腸部分切除術(shù)的CD病人隨著病情進(jìn)展，14%～40%會發(fā)生異時性結(jié)直腸癌。因此，文獻(xiàn)［18］研究認(rèn)為，全結(jié)直腸切除術(shù)是更安全的手術(shù)方式。

　　穿透型結(jié)腸CD外科治療

　　穿透性病變可發(fā)展為自發(fā)性穿孔、繼發(fā)膿腫及瘺管形成。此型CD多須外科治療。

　　2.1自發(fā)性穿孔藥物治療期間癥狀不可控或臨床癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)持續(xù)心動過速、低血壓、高熱、粒細(xì)胞及炎性因子進(jìn)行性增高時，臨床應(yīng)考慮穿孔風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)及時外科介入。結(jié)腸型CD穿孔病變行單純縫合的失敗率較高且安全性較差，應(yīng)將病變腸段切除，并在無糞便彌漫污染的情況下，行一期吻合術(shù)并預(yù)防性糞便轉(zhuǎn)流或末端回腸造口。如腹腔彌漫污染，則應(yīng)在徹底沖洗后行造口轉(zhuǎn)流。對于穿孔病例，術(shù)前需要影像學(xué)檢查明確病變范圍、嚴(yán)重程度，并注意有無繼發(fā)性竇道、膿腫的形成。

　　2.2腹腔膿腫自發(fā)性腹腔膿腫通常由穿孔后組織包裹形成，其危險因素包括使用激素、生物制劑，營養(yǎng)不良，腹膜炎等。對于直徑≤3cm的腹腔膿腫，首選抗生素治療；出現(xiàn)全身癥狀時，靜脈抗生素結(jié)合經(jīng)皮穿刺引流及引流后考慮生物制劑應(yīng)用。在經(jīng)抗生素及經(jīng)皮穿刺引流無效的情況下考慮手術(shù)引流。應(yīng)注意的是，膿腫引流后可繼發(fā)瘺管，多不易自愈，因而多數(shù)需要后續(xù)手術(shù)干預(yù)。由于手術(shù)本身是一種創(chuàng)傷，不必要的手術(shù)可能觸發(fā)CD病人炎癥的級聯(lián)反應(yīng)而加重病情，對于并發(fā)膿腫的病例，手術(shù)切除腸段并非首選。

　　2.3結(jié)腸瘺上消化道或小腸部位的腸內(nèi)瘺形成，多以藥物治療為主，即便出現(xiàn)有癥狀的小腸膀胱瘺，在控制腸道炎癥及針對泌尿系感染的抗生素的積極治療下，有望獲取臨床緩解，除非病變腸段出現(xiàn)其他需要干預(yù)的并發(fā)癥，一般不需外科處理［19］。CD結(jié)腸型繼發(fā)腸瘺并發(fā)癥，尤其瘺管通膀胱、陰道等周圍器官時易繼發(fā)感染，不易控制且臨床癥狀明顯，需要手術(shù)干預(yù)。手術(shù)時一般應(yīng)將病變腸段切除并關(guān)閉相應(yīng)器官瘺口。而瘺管本身并非手術(shù)指征，只有在發(fā)生梗阻或感染相關(guān)并發(fā)癥時才需要手術(shù)介入。發(fā)生結(jié)腸-膀胱瘺、結(jié)腸-陰道瘺時應(yīng)將切除病變原發(fā)灶，對于受累器官或腸段僅行局部修補(bǔ)即可，而是否選擇臨時性造口應(yīng)根據(jù)術(shù)中具體情況而定。

　　CD自發(fā)性腸-皮瘺較為少見，文獻(xiàn)［20］報道1500例中僅觀察到4例。術(shù)后腸皮瘺早期多由于吻合口漏繼發(fā)形成，而遲發(fā)型腸皮瘺多由于CD復(fù)發(fā)造成。對于吻合口漏繼發(fā)的瘺管形成，在切除病變腸段以外，建議早期行回腸造口，糞便轉(zhuǎn)流利于吻合口生長。對于已經(jīng)行全結(jié)直腸切除并回腸造口術(shù)的病人，如果腹壁及小腸漿膜之間的縫合張力過大，引起腹壁造口處組織的受損而繼發(fā)形成瘺管，則需要重新造口。對于復(fù)發(fā)所致的瘺管形成，建議配合更高階的藥物治療方案，也可再次手術(shù)切除腸段，重新造口。如原造口部位伴有膿腫或感染，則也應(yīng)考慮重新選擇造口部位［20］。