9名患者因口炎、皰疹去某醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)生診斷后給他們開了阿糖腺苷注射液，護士配好藥后給他們注射了。兩天后，幾名患者家屬又重新到醫(yī)院找該醫(yī)師，稱患兒病情并沒有好轉，反而出現了出現了嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等癥狀，部分患兒還出現了白色脂肪?；蚣t疹、大便出血等情況。

　　醫(yī)生仔細看了患者的情況，發(fā)現癥狀確實沒有好轉，仔細詢問患者家屬這兩天的用藥情況和飲食情況后也沒有發(fā)現異常！在查閱電子處方單時發(fā)現，他將“阿糖腺苷”誤開成為了“阿糖胞苷”，而配藥師和給藥護士完全按照醫(yī)生的處方在配藥，沒有及時的發(fā)現這個問題。

　　阿糖胞苷適用于急性白血病的誘導緩解期及維持鞏固期。對急性非淋巴細胞性白血病效果較好，對慢性粒細胞白血病的急變期，惡性淋巴瘤也有效。阿糖腺苷用于治療皰疹病毒感染所致的口炎、皮炎、腦炎及巨細胞病毒感染。雖說一字之差，但治療的疾病卻大不相同，一個用來治療皰疹引起的口炎一個用來治療腫瘤，一旦誤用肯定會對身體產生一些影響，對于有些孩子來講可能是終生的影響。

　　而這些患者都是不到10歲的兒童，各項器官還沒發(fā)育成熟，免疫系統(tǒng)還不夠完善，這次用藥錯誤造成了一些顯性的不良反應，但對他們身體的傷害還需要進行長期的監(jiān)測，不知道會不會對他們產生長期的影響。

　　在這個案例中由于醫(yī)生在開電子處方時點錯了藥，使患者用錯藥發(fā)生藥物不良反應，讓患者承擔了醫(yī)生犯下的錯！我們知道醫(yī)生每天接診的病人很多，難免會出現差錯，難道就沒有辦法降低這種風險嗎？

　　如果患者家長在拿到醫(yī)生處方單的時候，抽出一點時間把處方單給藥師去評估一下風險，藥師確認沒問題后再去進行藥物治療，孩子可能就不會用錯藥，也就不會出現藥物造成的健康損傷！吃藥是治療疾病最重要的一個手段，而用藥問題，恰恰被很多患者忽略了，往往被忽略的事情就容易出問題！

　　兒童的各項器官都還在發(fā)育的階段，免疫系統(tǒng)也還不夠完善，如果出現一次用藥錯誤，可能會帶來終生的影響，例如千手觀音的表演者都是因為在兒童時期用藥不當，導致他們永遠進入了一個無聲的世界。