中國胸心血管外科臨床雜志發(fā)表《我國胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范專家共識（征求意見稿第二版）》一文，現(xiàn)整理如下，供大家參考學(xué)習(xí)。

　　基本概念

　　腔鏡技術(shù)是當(dāng)代微創(chuàng)心血管外科的基本技術(shù)平臺，除了機(jī)器人輔助下心臟手術(shù)以外，單純胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可分為胸腔鏡輔助加小切口微創(chuàng)心臟手術(shù)和全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)。

　　胸腔鏡輔助加小切口微創(chuàng)心臟手術(shù)是通過胸腔鏡與經(jīng)胸壁小切口直視下完成的心臟手術(shù)技術(shù)。全腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)是術(shù)者完全通過觀察內(nèi)窺鏡引導(dǎo)傳輸?shù)揭暺辽戏糯蟮膱D像顯露手術(shù)野，一般是經(jīng)過胸壁3個(gè)小孔直接操作特殊手術(shù)器械完成的心臟手術(shù)技術(shù)。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本要求

　　1.具備能夠常規(guī)開展一定數(shù)量的心臟外科常規(guī)手術(shù)的三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的心臟外科診療科目；

　　2.有與開展全腔鏡心臟外科手術(shù)相關(guān)設(shè)備和體外除顫心肺復(fù)蘇救治設(shè)備；

　　3.具備滿足危重患者救治要求的重癥監(jiān)護(hù)室和相關(guān)輔助科室。

　　胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)醫(yī)師技術(shù)準(zhǔn)備及基本要求

　　1.取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為心胸外科專業(yè)；

　　2.具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)和多年心臟外科診療工作經(jīng)驗(yàn)，并有熟練掌握相應(yīng)常規(guī)心臟手術(shù)的能力與處理經(jīng)驗(yàn)；

　　3.掌握胸腔鏡外科的基本知識、基本原則，進(jìn)行過胸腔鏡外科模擬、動物實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練和臨床專門培訓(xùn)。

　　基本技術(shù)平臺及設(shè)備

　　1.開展胸腔鏡微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊設(shè)備和基本要求

　?。?）能夠滿足胸腔鏡心臟外科手術(shù)臨床工作要求的胸腔鏡手術(shù)室；

　　（2）具備經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理部門認(rèn)定的胸腔鏡設(shè)備和手術(shù)器械；

　?。?）有內(nèi)鏡消毒滅菌設(shè)施和醫(yī)院感染管理系統(tǒng)。

　　2.器械

　?。?）攝像-顯像系統(tǒng)

　　包括①內(nèi)窺鏡，②攝像機(jī)：攝像機(jī)由攝像頭、電纜和攝像機(jī)主體組成，③熒屏監(jiān)視器，④冷光源和光纜，⑤圖像記錄設(shè)備；

　?。?）電凝-電切系統(tǒng)

　　胸腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)可選用高頻電凝-電切系統(tǒng)、氬氣刀、超聲刀和激光等，進(jìn)行組織凝固止血和切開分離組織；

　?。?）胸腔鏡手術(shù)特殊器械

　　主動脈阻閉鉗、分離鉗、雙關(guān)節(jié)抓鉗、腔鏡剪刀、腔鏡持針器、腔鏡推結(jié)器等。

　　手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

　　1.適應(yīng)證

　?。?）房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)；

　?。?）部分型房室間隔缺損修復(fù)術(shù)；

　?。?）部分型肺靜脈異位連接矯治術(shù)；

　?。?）三房心矯治術(shù)；

　?。?）三尖瓣下移畸形矯治術(shù)；

　?。?）室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)；

　?。?）主動脈竇瘤破裂修補(bǔ)術(shù)；

　?。?）動脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎或鉗夾術(shù)；

　　（9）二尖瓣置換、成形術(shù)；

　?。?0）三尖瓣置換、成形術(shù)；

　?。?1）心臟良性腫瘤切除術(shù)；

　　（12）心房纖顫外科治療；

　　（13）主動脈瓣置換術(shù)（胸腔鏡輔助下）；

　?。?4）冠狀動脈旁路移植術(shù)（胸腔鏡輔助下）。

　　初開展單位應(yīng)從簡單病例開始，如不能介入治療的房間隔缺損和單純膜周部室間隔缺損，熟練者和有條件的單位可逐步開展單純二尖瓣和/或三尖瓣病變修復(fù)和置換等手術(shù)。

　　2.禁忌證

　　除了同傳統(tǒng)開胸手術(shù)禁忌證外，此外還有：

　?。?）體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)體重<15kg和過度肥胖者；

　?。?）嚴(yán)重胸廓畸形如漏斗胸，心臟完全位于左側(cè)胸腔內(nèi)，無法提供最佳的手術(shù)野顯露者；

　?。?）入路胸腔嚴(yán)重粘連者；

　?。?）嚴(yán)重血管病變，包括腹主動脈、髂動脈或股動脈疾病，或有嚴(yán)重的主動脈粥樣硬化、升主動脈內(nèi)徑大于40mm，主動脈縮窄、動脈導(dǎo)管鈣化者；

　?。?）心功能分級（NYHA）Ⅳ級、有低心排血量綜合征及并發(fā)肝、腎功能不全者，近期有神經(jīng)系統(tǒng)征象如栓塞史者；

　?。?）先天性分流性心臟病合并嚴(yán)重肺動脈高壓出現(xiàn)雙向分流或紫紺者，或合并其它嚴(yán)重心內(nèi)畸形者；

　?。?）房顫合并心包炎、冠心病、左房血栓者，為非體外循環(huán)腔鏡下消融術(shù)禁忌。

　　患者術(shù)前準(zhǔn)備

　　除了同傳統(tǒng)開胸手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備外，術(shù)前常規(guī)行股動、靜脈超聲檢查，排除血管病變或畸形，并注意排除胸腔鏡手術(shù)不能處理的合并畸形和病變，合并永存左上腔時(shí)，做好術(shù)中體外循環(huán)插管準(zhǔn)備。

　　手術(shù)技術(shù)操作

　　1.體位與麻醉

　?。?）患者體位右胸入路時(shí)患者仰臥位右側(cè)略墊高20°～30°左右，右上肢抬高并固定手于頭側(cè)，上臂應(yīng)用軟墊保護(hù)，謹(jǐn)防過伸損傷神經(jīng)。（2）麻醉同傳統(tǒng)開胸手術(shù)，成人采用雙腔或單腔氣管內(nèi)插管，小兒采用單腔氣管內(nèi)插管，胸腔內(nèi)操作時(shí)進(jìn)行單肺通氣。

　　2.手術(shù)徑路

　　全胸腔鏡手術(shù)胸壁作3個(gè)孔（1～2cm），安置保護(hù)套。右胸壁第一孔位于右胸骨旁第3肋間，第二孔位于右腋中線第4肋間，第三孔位于右腋前線第5肋間。第一、二孔為操作孔；第三孔為腔鏡插入孔。

　　切口一般按三角形分布，位置的選擇尚可根據(jù)手術(shù)類型和病變部位作相應(yīng)變動。3個(gè)孔的功能選擇也可根據(jù)對心內(nèi)病變要求和術(shù)者習(xí)慣變更。胸腔鏡輔助下手術(shù)在胸壁相應(yīng)位置加一個(gè)小切口。

　　3.建立外周體外循環(huán)技術(shù)

　　（1）體外循環(huán)插管

　　1）股動脈插管一般于右側(cè)腹股溝作2～3cm縱切口，肝素化，分離出股血管，可在股動脈穿刺導(dǎo)絲引導(dǎo)下或者股動脈切開插入股動脈插管，插管深度10cm，收緊荷包縫線固定。

　　2）股靜脈插管體重15～30kg通常選用18Fr、20Fr插管，30～60kg應(yīng)用24/29Fr插管，體重60kg以上應(yīng)用30/33Fr插管。全胸腔鏡手術(shù)通常插1根二級股靜脈插管，尖端一級引流口應(yīng)該插經(jīng)右房位于上腔靜脈內(nèi)，二級引流口位于下腔靜脈內(nèi)。阻閉上下腔靜脈繞帶后，可以切開右房進(jìn)行心內(nèi)操作。胸腔鏡輔助加小切口手術(shù)插一根單級股靜脈插管和一根上腔靜脈插管引流。

　　3）上腔靜脈插管全胸腔鏡手術(shù)一般在兒童單根股靜脈插管不能滿足靜脈引流時(shí)，或在右心房粘液瘤避免組織脫落時(shí)應(yīng)用；以及在胸腔鏡輔助加小切口手術(shù)時(shí)應(yīng)用。上腔靜脈插管可經(jīng)右房壁荷包縫線中央切開插入，或從頸靜脈插入。

　　（2）體外循環(huán)管理

　　體外循環(huán)流量、低溫、血液稀釋等同傳統(tǒng)開胸手術(shù)，但要注意啟動體外循環(huán)待平穩(wěn)后行單肺通氣和進(jìn)行手術(shù)操作，防止因通氣不足產(chǎn)生低氧血癥。

　　4.心臟停跳及心肌保護(hù)

　　采用特制長灌注針經(jīng)右側(cè)腋中線第4肋間操作孔送入胸腔，經(jīng)升主動脈根部荷包縫線中心穿刺。插入深度4mm，妥善固定，排氣后連接心肌保護(hù)液灌注裝置。一般采用加長主動脈（或Chitwood）阻閉鉗經(jīng)右側(cè)腋前線第二操作孔阻閉升主動脈。經(jīng)主動脈根部灌注心肌保護(hù)液，灌注量、壓力、成分、溫度同傳統(tǒng)開胸手術(shù)。心包放置冰水。

　　5.手術(shù)操作技術(shù)

　　（1）心包切開

　　單側(cè)通氣使術(shù)側(cè)肺萎陷，推開肺組織顯露縱隔后，于右側(cè)膈神經(jīng)前2～3cm處夾住并向上提起心包，平行右側(cè)膈神經(jīng)作心包切口，自下腔靜脈根部到升主動脈。心包切口前緣縫牽引線分別由第二、三孔引出。

　?。?）心房內(nèi)手術(shù)

　　套帶阻斷上、下腔靜脈。平行房間溝作右心房切口，左房切口可經(jīng)房間隔或房間溝作進(jìn)行。在房壁切口上縫合兩針牽引線，牽引房壁，并牽拉顯露心內(nèi)結(jié)構(gòu)。經(jīng)房間隔切口放置左心房引流減壓管，從右側(cè)腋中線操作孔引出，連接左心吸引管。完成心房內(nèi)畸形矯治，手術(shù)方法原則同傳統(tǒng)開胸手術(shù)。

　?。?）室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)

　　可在三尖瓣隔瓣縫置牽引線，并用腔鏡拉鉤拉起三尖瓣前瓣充分顯露，修補(bǔ)或縫合室間隔缺損；合并有右室流出道粗大肌束時(shí)予以切除，必要時(shí)切開右室流出道，自體心包片加寬。方法原則同傳統(tǒng)開胸手術(shù)。

　?。?）二尖瓣置換或成形手術(shù)

　　房間隔或房間溝入路，縫置房間隔牽引線充分顯露。如部分瓣環(huán)暴露不清，可以在瓣葉上縫合牽引線由助手控制角度，可完全得到整個(gè)瓣環(huán)圖像，有利于縫合。按照傳統(tǒng)開胸二尖瓣手術(shù)方法原則完成手術(shù)，全腔鏡手術(shù)打結(jié)采用推結(jié)器。

　?。?）粘液瘤切除術(shù)

　　切下瘤體，可盛入瘤體取出器中，經(jīng)第一切口妥善而完整取出，一般不需要擴(kuò)大切口。右房粘液瘤需要加上腔靜脈插管，從而防止雙腔管碰到瘤體引起瘤組織脫落。

　　（6）主動脈瓣置換（胸腔鏡輔助下）

　　右胸骨旁第2～3肋間進(jìn)行橫形或縱形小切口，斷第3肋骨，放置小牽開器顯露，經(jīng)切口直視和胸腔鏡輔助下完成手術(shù)。

　　（7）孤立性心房纖顫手術(shù)

　　胸腔鏡輔助：左右雙側(cè)小切口行雙側(cè)肺靜脈隔離加左心耳切除術(shù)。完全胸腔鏡手術(shù)方法可以在左、右胸壁各打3孔完成手術(shù)，或者僅在左后胸壁打3孔，經(jīng)左心房后壁暴露左心房，行左心房改良迷宮射頻消融、左心耳切除手術(shù)。

　　6.心臟排氣和復(fù)跳

　　恢復(fù)心臟跳動前，應(yīng)處于頭低位，停止左心吸引，縫閉左心房切口前膨肺排氣；開放升主動脈前膨肺、擠壓心臟，主動脈根部排氣，心臟多能順利復(fù)跳。如果出現(xiàn)持續(xù)心室顫動通過胸外電擊除顫。術(shù)中胸腔內(nèi)充二氧化碳?xì)怏w。

　　7.體外循環(huán)的撤離

　　待心臟切口全部縫合完畢，心包、胸壁切口完善止血后才考慮脫機(jī)。停機(jī)前，應(yīng)將雙腔氣管內(nèi)插管更換成單腔氣管內(nèi)插管，仔細(xì)吸除呼吸道痰液，觀察雙肺充分膨脹，待通氣良好后，再停止體外循環(huán)。在心臟操作完全結(jié)束、拔除主動脈根部和上腔靜脈插管。

　　8.主要并發(fā)癥防治

　?。?）股動、靜脈插管并發(fā)癥包括血管壁撕裂、靜脈血栓和局部血腫等，應(yīng)以預(yù)防為主，插管大小選擇應(yīng)適宜，操作要輕柔。

　?。?）主動脈根部和腔靜脈插管處出血早期多見，手術(shù)宜注意操作輕柔，縫合荷包縫線確實(shí)、避免貫穿全層，阻閉牢靠、采用推結(jié)器打結(jié)，多能預(yù)防。

　?。?）胸壁切口出血因切口小，有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)，并且容易出現(xiàn)遲發(fā)性縱隔心包積液或心臟壓塞，因此心內(nèi)操作結(jié)束，從心壁到胸壁反復(fù)仔細(xì)查看徹底止血。

　?。?）肺部并發(fā)癥防治術(shù)中單肺通氣由于肺內(nèi)分流、氣管內(nèi)插管位置不當(dāng)以及麻醉藥物的影響等，易發(fā)生低氧血癥，防治方法是間歇改為雙肺通氣。關(guān)胸前應(yīng)充分膨脹萎陷側(cè)肺組織，以防術(shù)后肺不張和肺部并發(fā)癥。

　?。?）如果發(fā)生以下情況應(yīng)及時(shí)改為常規(guī)開胸手術(shù)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜腔緊密粘連、主動脈根部鈣化嚴(yán)重、股動、靜脈畸形無法建立外周體外循環(huán)，出血無法在腔鏡下修復(fù)、或發(fā)現(xiàn)合并其他畸形或意外情況而又無法處理者，應(yīng)及時(shí)改為常規(guī)開胸手術(shù)。