過(guò)敏性休克搶救，氨基糖苷與眾不同！

2017-07-10 來(lái)源：藥評(píng)中心標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥聯(lián)盟

摘要：動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)已被鏈霉素致敏的豚鼠再次肌注鏈霉素時(shí)，鏈霉素的血藥濃度是未被致敏豚鼠的2.3倍，且在肺、肝、腎等器官中的藥物濃度也顯著地較對(duì)照組高。

　　氨基糖苷類(lèi)抗生素，是各級(jí)醫(yī)院必備品種，基層醫(yī)院應(yīng)用更為廣泛。該類(lèi)藥物的耳毒性、腎毒性已是眾所周知，但神經(jīng)肌肉毒性、過(guò)敏性休克則尚未引起醫(yī)生足夠重視。氨基糖苷類(lèi)神經(jīng)肌肉毒性的表現(xiàn)與過(guò)敏性休克相似，極易誤診誤治造成死亡。

　　一、氨基糖苷類(lèi)神經(jīng)肌肉毒性，機(jī)制、表現(xiàn)和救治

　　目前氨基糖苷類(lèi)抗生素中的每一個(gè)品種，都具有神經(jīng)肌肉阻滯毒性。阻滯的大小順序?yàn)椋盒旅顾兀究敲顾兀景⒚卓ㄐ牵緫c大霉素＞妥布霉素。

　　不僅靜滴、肌注，而且口服氨基糖苷類(lèi)藥物，也可導(dǎo)致神經(jīng)肌肉阻滯作用。

　　因此，氨基糖苷類(lèi)抗生素避免在重癥肌無(wú)力患者使用，對(duì)于帕金森病和其他肌無(wú)力的患者需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。包括奈替米星、依替米星、異帕米星等。

　　1、機(jī)制：氨基糖甙類(lèi)可與鈣離子（Ca2+）競(jìng)爭(zhēng)和抑制乙酰膽堿釋放，降低神經(jīng)末梢運(yùn)動(dòng)終板對(duì)乙酰膽堿的敏感性，并可與Ca2+結(jié)合，使體液中Ca2+含量降低，產(chǎn)生神經(jīng)肌肉阻滯作用。

　　2、表現(xiàn)：氨基糖苷類(lèi)抗生素所引起的神經(jīng)肌肉毒性，與過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn)極為相似，包括呼吸衰竭、循壞衰竭等。

　　3、搶救：

　?。?）靜脈給予10%葡萄糖酸鈣注射液：用等量的10%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射，注射不得超過(guò)2ml/min，以免引起血鈣升高過(guò)快而引起心律失常。

　　（2）皮下或肌內(nèi)注射新斯明注射液：一次0.25-1mg，單次極量為1mg，日劑量為5mg。

　　案例1：阿米卡星導(dǎo)致神經(jīng)肌肉阻滯[1]

　　患者，女，32歲。因惡心，腹痛、腹瀉等，診斷為急性胃腸炎。給予0.9%氯化鈉注射液500ml加阿米卡星0.4g靜脈滴注。約30分鐘患者自覺(jué)頭暈、周身不適，繼之出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、手足發(fā)涼。查體：呼吸26/分，心率120/分，血壓100/60mmHg。可見(jiàn)三凹征，兩肺布滿喘鳴音。

　　考慮為阿米卡星引起的神經(jīng)肌肉阻滯，立即停止輸液。予面罩吸氧，肌內(nèi)注射新斯的明1mg等，15分鐘后癥狀逐漸緩解。

　　二、神經(jīng)肌肉毒性的表現(xiàn)，與過(guò)敏性休克的區(qū)別

　　當(dāng)患者暴露于可疑藥物后，迅速（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)）出現(xiàn)以下兩個(gè)或更多表現(xiàn)，即可診斷為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。（歐洲變態(tài)反應(yīng)診療指南）

　　皮膚或黏膜受累（如全身風(fēng)團(tuán)、瘙癢、潮紅、腫脹）；

　　呼吸系統(tǒng)受累（如呼吸困難、支氣管痙攣、哮鳴、低血氧）；

　　心血管受累（如低血壓、循環(huán)衰竭）；

　　持續(xù)的胃腸道癥狀（如腹部絞痛、嘔吐）。

　　氨基糖苷類(lèi)抗生素引起的神經(jīng)肌肉毒性，除一般不會(huì)有皮膚或黏膜表現(xiàn)外，其它表現(xiàn)很難與嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)區(qū)分。

　　案例2：阿米卡星注射液致過(guò)敏性休克[2]

　　患者，男，28歲。因腹痛，腹瀉等，診斷為急性腸胃炎。給予阿米卡星注射液0.4g滴注。滴至250ml，病人出現(xiàn)皮膚瘙癢，寒顫，手足發(fā)冷，面色蒼白。即給予葡萄糖酸鈣1g靜脈注射，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。10分鐘后給予地塞米松10mg靜脈注射。接著患者出現(xiàn)四肢抽搐，口唇發(fā)紺，心率120次/分，血壓90/67mmHg。立即給予吸氧、腎上腺素、地塞米松，約10分鐘后患者好轉(zhuǎn)。

　　患者有皮膚瘙癢表現(xiàn)，首先應(yīng)懷疑過(guò)敏性休克。

　　當(dāng)發(fā)生過(guò)敏性休克時(shí)，應(yīng)第一時(shí)間給予肌注腎上腺素（0.3~0.5mg），而不是10%葡萄糖酸鈣注射液。

　　回顧性和前瞻性研究證明，當(dāng)發(fā)生過(guò)敏性休克時(shí)（包括心臟停搏）應(yīng)用鈣劑治療是無(wú)效的，補(bǔ)鈣過(guò)多導(dǎo)致的高血鈣可能對(duì)機(jī)體有害。

　　三、氨基糖苷類(lèi)過(guò)敏性休克，可伴隨血藥濃度升高

　　動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)已被鏈霉素致敏的豚鼠再次肌注鏈霉素時(shí)，鏈霉素的血藥濃度是未被致敏豚鼠的2.3倍，且在肺、肝、腎等器官中的藥物濃度也顯著地較對(duì)照組高。

　　該實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，由于在鏈霉素過(guò)敏反應(yīng)中同時(shí)伴有血藥濃度急劇增加的現(xiàn)象，臨床上在搶救氨基糖苷類(lèi)抗生素過(guò)敏休克時(shí)，除了采用抗過(guò)敏藥物外，靜脈注射能與氨基糖苷類(lèi)絡(luò)合的葡萄糖酸鈣，是完全必要的。

　　四、“過(guò)敏性休克”搶救，氨基糖苷與眾不同

　　調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物引起的速發(fā)型過(guò)敏性休克，80%以上在30分鐘內(nèi)出現(xiàn)，其中用藥開(kāi)始的5分鐘是過(guò)敏性休克的高發(fā)時(shí)間段。

　　當(dāng)氨基糖苷類(lèi)抗生素發(fā)生過(guò)敏性休克，特別是遲發(fā)型過(guò)敏休克時(shí)，應(yīng)考慮并發(fā)神經(jīng)肌肉毒性的可能性，采取與β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素類(lèi)等藥物不同的搶救措施：

　　第一時(shí)間給予腎上腺素，并及時(shí)通過(guò)靜脈途徑給予10%的葡萄糖酸鈣注射液。

　　案例3：阿米卡星注射液過(guò)敏休克的正確措施[3]

　　患者，女，24歲，因尿頻、尿急、尿痛等，診斷為急性膀胱炎。給予硫酸阿米卡星0.4g加10%葡萄糖250ml靜脈滴注，用藥5分鐘后患者訴腹痛，立即出現(xiàn)呼吸困難，喉頭痙攣，不能發(fā)聲，口唇、四肢紫紺及末梢發(fā)涼，脈弱，摸不清，血壓70/40mmHg。

　　立即給予0.1%腎上腺素1mg皮下注射，地塞米松10mg靜脈推注。經(jīng)上述處理5分鐘后癥狀緩解，10分鐘后患者能發(fā)聲說(shuō)話，但仍訴腹痛，后又將10%葡萄糖酸鈣注射液20ml加10%葡萄糖250ml靜脈滴注，半小時(shí)后患者腹痛緩解，1小時(shí)后患者腹痛消失，過(guò)敏癥狀消失。

　　案例4：阿米卡星引起過(guò)敏性休克，搶救不當(dāng)死亡[4]

　　患者，男，32歲。因輕微咳嗽、咽部微痛等，診斷為診斷為上呼吸道感染。給予5%葡萄糖液500ml加阿米卡星0.6g、病毒唑0.4g、地塞米松2.5mg靜脈輸注，滴速約80滴/min，輸注20min后，突然出現(xiàn)呼吸困難，口唇紫紺，面色蒼白，繼而出現(xiàn)昏迷，血壓測(cè)不到，立即給予吸氧、平臥，皮下注射0.1%腎上腺素0.5mg，靜脈推注呼吸三聯(lián)藥物，搶救無(wú)效死亡。

　　本案例滴速過(guò)快，不排除阿米卡星引起的神經(jīng)肌肉毒性。

　　案例5：阿米卡星+林可霉素，搶救無(wú)效死亡[5]

　　羅某，女，33歲，已婚。某日感冒后在某診所內(nèi)靜脈滴注硫酸阿米卡星、鹽酸林可霉素治療。治療后無(wú)明顯異常。翌日再次滴注硫酸阿米卡星及鹽酸林可霉素過(guò)程中突然出現(xiàn)呼吸困難、面色紫紺等情況，停藥后不見(jiàn)改善，給予“呼吸三聯(lián)”搶救無(wú)效死亡。

　　本案例經(jīng)通過(guò)對(duì)案件的調(diào)查、走訪，尸體檢驗(yàn)、病理檢驗(yàn)、藥物、毒物檢驗(yàn)，明確了死者羅某系靜脈滴注藥物不當(dāng)引起急性呼吸衰竭死亡。

　　阿米卡星與林可（克林）霉素聯(lián)合使用，可以增強(qiáng)增強(qiáng)神經(jīng)肌肉阻滯作用。按照說(shuō)明書(shū)要求，兩種藥物應(yīng)避免合用。