患者,男,58歲。高血壓病史10余年,正服用的
藥物有:依那普利片、單硝酸異山梨酯緩釋片、
阿司匹林腸溶片。因經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后反復(fù)胸痛就診。查體:血壓145/90mmHg,
心率85次/分。檢查:總膽固醇(TC)4.6mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.3mmol/L。診斷:高血壓、心肌梗死后(PCI術(shù)后)。
一、醫(yī)生處方
醫(yī)生囑患者繼續(xù)服用依那普利、單硝酸異山梨酯和阿司匹林,并開具新處方:酒石酸美托洛爾片,口服,25mg/次,2次/日;阿托伐他汀片,口服,20mg/次,1次/日。
三、用藥交代
1、單硝酸異山梨酯緩釋片
通常情況下,每日清晨服1片(40mg),用半杯水吞服,不可咀嚼或碾碎服用。因為該患者心絞痛夜間發(fā)作多于白天,改為睡前服用,每日一次。
硝酸酯類的治療目的是降低患者心絞痛的發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重性和持續(xù)時間。然而,為了防止硝酸酯類耐藥,每天必須有10~12小時的無藥期。在無藥期,可用β-受體阻滯劑防治心絞痛。
2、酒石酸美托洛爾片
口服,一日2次,空腹服藥。建議:每日早餐前1小時服用1片(25mg),間隔12小時后再服用1片(25mg)。
食物可增加美托洛爾的生物利用度約40%,由于患者每天的飲食結(jié)構(gòu)不同,餐時服用美托洛爾可增加體內(nèi)血藥濃度波動,進(jìn)而影響其療效并增加不良反應(yīng)(如心動過緩等)。因此,酒石酸美托洛爾片應(yīng)空腹服藥。
3、阿托伐他汀片
可在每天任一時間服用。如果有肌肉酸軟、壓痛、疼痛、僵直或痙攣(非夜間痙攣)表現(xiàn)時,請立即就醫(yī)。
他汀類降脂藥的嚴(yán)重不良反應(yīng)為橫紋肌溶解癥,醫(yī)生或藥師應(yīng)讓患者知曉肌肉不良反應(yīng)的主要臨床表現(xiàn)。
四、療效觀察
患者用藥1周后復(fù)診,主訴仍有胸痛癥狀發(fā)生。在排除患者用藥依從性問題后,醫(yī)生增加酒美托洛爾劑量至50mg/次,一日2次。
患者二個月后再次復(fù)診,胸痛緩解,血壓130/75mmHg,心率56次/分,低密度脂蛋白膽固醇1.7mmol/L。
五、討論
1、為什么加用美托洛爾?
β-受體阻滯劑能抑制心臟β腎上腺素能受體,從而減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓、減少心肌耗氧量,因此可以減少心絞痛發(fā)作和增加運(yùn)動耐量。
薈萃分析顯示,心肌梗死后患者長期接受β受體阻滯劑治療,可使相對死亡率下降24%。如果沒有禁忌證,慢性心絞痛患者和心肌梗死后患者均應(yīng)服用β受體阻滯劑,并長期服用。
美托洛爾的治療劑量應(yīng)個體化,從較小劑量開始,逐級增加劑量。美托洛爾的目標(biāo)劑量,以能緩解癥狀、心率55~60次/分為宜。
2、為什么加用阿托伐他???
血脂正常值范圍:總膽固醇(TC)<5.2mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.1~3.1mmol/L。該患者的血脂在正常值范圍內(nèi),為什么還要加服阿托伐他?。?/div>
大量臨床研究反復(fù)證實,無論采取何種藥物或措施,只要能使血清LDL-C水平下降,就可穩(wěn)定、延緩或消退動脈粥樣硬化病變,并能顯著減少ASCVD(動脈粥樣硬化性心血管疾?。┑陌l(fā)生率、致殘率和死亡率。
凡臨床上診斷為:急性冠狀動脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病、血運(yùn)重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈粥樣硬化病的患者均屬極高危人群。
2016年版《中國成人血脂異常防治指南》認(rèn)為,降低LDL-C水平可顯著減少極高危人群的死亡危險,極高危人群的LDL-C的目標(biāo)值為1.8mmol/L。
他汀類藥物,不僅能有效降低膽固醇,同時具有抗炎、抗氧化應(yīng)激和穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊的作用,因此可延緩甚至逆轉(zhuǎn)冠狀動脈病變的發(fā)展,明顯降低患者的心血管事件發(fā)生率和死亡率。