回眸帕金森病將近200年的研究歷程，歷數(shù)其一個又一個的階梯式跨越，在重溫歷史經(jīng)典的同時，我們也在不斷地總結(jié)和思考：在醫(yī)療水平飛速發(fā)展的今天，隨著臨床上對于帕金森病的了解越來越深入，我們對于它的診治又有哪些新的認(rèn)識和提高?

　　一、應(yīng)該立足臨床、綜合多種手段，提高帕金森病診斷的正確率

　　自1817年P(guān)arkinson首次描述帕金森病典型臨床癥狀以來，雖然已歷經(jīng)近200年，但是目前世界各國對于帕金森病的診斷仍主要依賴于其臨床特征。運動遲緩、肌強(qiáng)直、靜止性震顫和姿勢平衡障礙是其四大核心癥狀。然而這些核心癥狀并不是帕金森病所特有，繼發(fā)性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征等都可以出現(xiàn)相似的臨床表現(xiàn)。尤其在疾病的早期階段，它們往往具有很高的相似性，較難相互鑒別。因此，研發(fā)出更多有價值的輔助手段以便更為準(zhǔn)確地診斷帕金森病一直是帕金森病領(lǐng)域研究的熱點。

　　如今，對于家族性帕金森病的診斷已經(jīng)有了更多確切的致病基因的支持。而對于早發(fā)型帕金森病，多種易患基因如LRRK2、parkin、PINKl、DJ-1、ATPl3A2、PLA2G6、FBX07等基因也被研究人員在多個種族人群中進(jìn)行了廣泛地探測。嗅覺檢測應(yīng)該是2013年我們診斷帕金森病的一個重要輔助工具，因為60％～90％的帕金森病患者存在嗅覺缺陷，而在多系統(tǒng)萎縮(MSA)、進(jìn)行性核上性麻痹(PSP)、皮質(zhì)基底節(jié)變性以及特發(fā)性震顫患者中，嗅覺正常或者僅有少數(shù)患者輕度受損。絕大多數(shù)的血管性和藥物誘發(fā)性帕金森綜合征，其嗅覺也是正常的。單基因遺傳，尤其是隱性遺傳的帕金森病，其嗅覺受累程度也較輕。

　　在帕金森病的鑒別診斷中，神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)更是突顯了其重要的臨床價值。除了常規(guī)的1.5T磁共振和彌散序列可以作為鑒別MSA、PSP和帕金森病的影像學(xué)手段外，探測黑質(zhì)高回聲信號的顱腦超聲診斷也在各國得到迅速應(yīng)用，成為鑒別帕金森病和帕金森疊加綜合征或繼發(fā)性帕金森綜合征的又一個有效的工具。腦功能影像學(xué)在帕金森診斷上也獲得了重大突破，DaTscanSPECT已被歐美國家批準(zhǔn)用于鑒別神經(jīng)變性性帕金森綜合征和特發(fā)性震顫、藥物誘發(fā)的帕金森綜合征或孤立的單側(cè)姿勢性震顫。此外，心臟碘化間碘芐胍SPECT攝取也被用于鑒別帕金森病和MSA。

　　恰當(dāng)?shù)剡\用以上各種臨床輔助手段，能顯著提高帕金森病診斷的正確率。我們的臨床研究也發(fā)現(xiàn)綜合基因或生化標(biāo)志物、嗅覺檢測、顱腦超聲以及顯示多巴胺轉(zhuǎn)運體活性和D2多巴胺受體活性的功能腦影像可以顯著提高帕金森病診斷的正確率。

　　二、應(yīng)該科學(xué)地認(rèn)識左旋多巴，個體化治療帕金森病

　　帕金森病治療史上的里程碑無疑當(dāng)屬左旋多巴的應(yīng)用，它革命性地改變了帕金森病患者的命運。然而隨著“蜜月期”的結(jié)束，左旋多巴帶來的致殘性運動并發(fā)癥又讓我們對它從“膜拜”變?yōu)?ldquo;恐懼”。左旋多巴的“神經(jīng)毒性”問題也曾一度困擾著我們。隨著其他各類抗帕金森病藥物的研發(fā)，包括抗膽堿能制劑、金剛烷胺、單胺氧化酶B(MAO—B)抑制劑、兒茶酚一氧位一甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑、多巴胺受體激動劑，帕金森病的首選藥物治療也成為了爭議熱點。MAO-B抑制劑療效較弱，但它的神經(jīng)保護(hù)作用備受關(guān)注。盡管復(fù)方左旋多巴制劑易引發(fā)“運動并發(fā)癥”，但它的最佳療效卻是無人質(zhì)疑。

　　受體激動劑因其可以預(yù)防“運動并發(fā)癥”，又有可能具有神經(jīng)保護(hù)作用，在年輕患者的首選治療中備受青睞。盡管首選藥物的爭議仍在繼續(xù)，然而在多年的紛爭中，逐漸暴露的卻是一個令權(quán)威專家都汗顏的問題：針對不同的個體，左旋多巴的合理劑量究竟是多少?盡管在我們的指南和臨床實踐中，一直反復(fù)強(qiáng)調(diào)小劑量滴定左旋多巴，然而針對不同的個體如何科學(xué)地滴定到一個合理的劑量卻始終沒有得到完滿的答案。Olanow近期提出了不超過400mg/d為合適劑量的觀點，明確指出該劑量不易產(chǎn)生運動并發(fā)癥。

　　因此，我們應(yīng)該可以克服“左旋多巴恐懼癥”，更科學(xué)地認(rèn)識和應(yīng)用左旋多巴。對于帕金森病的藥物治療選擇，我們在遵循現(xiàn)有指南原則的同時，也應(yīng)該注重個體化原則，綜合考慮患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、職業(yè)和生活質(zhì)量要求等各方面因素。

　　2013年我們對帕金森病治療的終極目標(biāo)依然如故——達(dá)到治愈，然而囿于缺乏既能模擬帕金森病運動癥狀又能模擬其非運動癥狀的理想動物模型，這一終極目標(biāo)在目前仍是個夢想。最新的研究結(jié)果表明積極的運動鍛煉可以有助于預(yù)防或者延遲帕金森病的發(fā)生，即使發(fā)病，癥狀也會相對較輕，對于已經(jīng)發(fā)病的患者，積極的運動鍛煉也能不同程度地改善癥狀。這無疑為帕金森病的治療開辟了一條新的途徑。

　　三、應(yīng)該全方位關(guān)注帕金森病

　　盡管帕金森病最引人關(guān)注的是它的運動癥狀，但在運動癥狀得到了積極地控制之后，日益突顯的問題卻是它的非運動癥狀。疼痛、疲勞、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能紊亂，尤其是焦慮、抑郁和認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。在帕金森病患者中，帕金森病癡呆(PDD)的平均患病率高達(dá)40％，其發(fā)病率是健康人群的4～6倍。帕金森病輕度認(rèn)知障礙(PD-MCI)的平均患病率也在20％-50％。因此，如何早期診斷、評估和治療認(rèn)知障礙對于患者及其照顧者生活質(zhì)量的提升意義重大。膽堿酯酶抑制劑的治療顯示了輕度到中度的效果。然而，對于帕金森病認(rèn)知障礙的研究才剛剛起步，神經(jīng)影像學(xué)包括PET技術(shù)初步揭示了其皮質(zhì)萎縮、低代謝、白質(zhì)改變，多巴胺能和(或)膽堿能功能障礙和淀粉樣負(fù)荷加重的特點。綜合影像學(xué)表現(xiàn)和腦脊液生物標(biāo)志物如tau蛋白和B-淀粉樣蛋白的檢測來診斷PD-MCI和PDD將是未來主要的研究方向。

　　帕金森病并不是一個簡單的疾病，它涉及生理、心理和社會問題。隨著人口老齡化高峰的到來，這一疾病造成的社會經(jīng)濟(jì)問題將日趨嚴(yán)峻。帕金森病的運動癥狀其實只是冰山一角，它所存在的眾多非運動癥狀可能成為未來研究的更大挑戰(zhàn)。而如何進(jìn)行臨床前診斷，為以后的神經(jīng)保護(hù)治療打下基礎(chǔ)也是未來研究的重中之重。