下頜智齒拔除術(shù)是口腔外科最常見的手術(shù)，由拔除智齒引起的術(shù)后并發(fā)癥也比較多見，其中，下牙槽神經(jīng)損傷是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。了解下牙槽神經(jīng)的解剖特點(diǎn)、術(shù)前準(zhǔn)確的評(píng)估以及合適的手術(shù)方法可有效預(yù)防這一并發(fā)癥的產(chǎn)生。當(dāng)發(fā)生下牙槽神經(jīng)損傷時(shí)，臨床診斷和治療方法的選擇也會(huì)影響到后期的恢復(fù)。

　　下牙槽神經(jīng)解剖特點(diǎn)

　　了解下牙槽神經(jīng)的解剖特點(diǎn)有助于預(yù)防其損傷，下牙槽神經(jīng)（inferioralveolarnerve）是三叉神經(jīng)下頜支的終末分支之一。下牙槽神經(jīng)于下頜支內(nèi)側(cè)下頜孔進(jìn)入下頜骨體內(nèi)的下頜管中走行。下頜管在經(jīng)過下頜第二前磨牙時(shí)分為粗、細(xì)兩管，細(xì)管行向正中線，粗管即為頦管，行向后上外與頦孔相連。

　　下牙槽神經(jīng)影像學(xué)特點(diǎn)

　　影像學(xué)檢查中，下頜管（下牙槽神經(jīng)）與下頜第三磨牙的關(guān)系最為復(fù)雜,根據(jù)下頜阻生第三磨牙和下頜管在X線片上的垂直向關(guān)系可將其分成4類：①根尖位于下頜管上緣之上；②根尖位于下頜管上1/2；③根尖位于下頜管下1/2；④根尖超過下頜管下緣。

　　下頜阻生第三磨牙拔除導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)損傷最為相關(guān)的X線平片特征包括以下7種：①根尖影像變暗；②根尖影像偏斜彎曲；③根尖影像狹窄；④根尖分叉呈明暗雙影；⑤下頜管影像偏移改道；⑥下頜管影像縮窄；⑦下頜管骨白線影像中斷（圖1）。

　　圖1與下牙槽神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)的7種影像學(xué)表現(xiàn)

　　根據(jù)錐形束CT（CBCT）檢查第三磨牙牙根與下頜管之間的關(guān)系，可將其分為以下4種。

　　①牙根根尖位于下頜管以上；②下頜管位于牙根頰側(cè)；③下頜管位于牙根舌側(cè)；④下頜管位于牙根之間。

　　根據(jù)CBCT顯示的下頜管形狀可將其分為以下3種：（卵）圓形、水滴形和啞鈴形，拔牙導(dǎo)致神經(jīng)損傷的病例多為（卵）圓形或啞鈴形。

　　術(shù)前檢查和判斷

　　由于下牙槽神經(jīng)和下頜管獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)判斷神經(jīng)位置、制定手術(shù)方案、避免神經(jīng)損傷等具有非常重要的意義。通常根尖片或全景片可解決大部分病例的術(shù)前檢查和判斷問題，具有成本低廉、應(yīng)用便利等優(yōu)點(diǎn)，但成像為二維平面，不支持在冠狀、矢狀和軸向多平面成像，不能三維顯示阻生牙和下頜管之間的關(guān)系。故建議當(dāng)根尖片或全景片顯示牙根根尖變暗、下頜管骨白線中斷、管腔狹窄等情況時(shí)，可以采用螺旋CT或CBCT進(jìn)一步明確牙根與下頜管的關(guān)系。

　　在臨床實(shí)踐中，CT或CBCT檢查雖然能夠幫助判斷神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但不能有效降低阻生第三磨牙拔除時(shí)發(fā)生下牙槽神經(jīng)損傷的概率，所以這些三維影像學(xué)檢查的主要目的在于診斷，應(yīng)告知高風(fēng)險(xiǎn)患者拔除復(fù)雜阻生第三磨牙后可能的并發(fā)癥，并在必要時(shí)提供書面知情同意書。

　　下牙槽神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)

　　下牙槽神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為下唇感覺減退或缺失、感覺異常、麻木、異常疼痛和痛覺過敏等。下牙槽神經(jīng)損傷患者可能出現(xiàn)多種癥狀，早期主訴常為“又麻又痛”，在感覺恢復(fù)過程中可出現(xiàn)感覺過敏現(xiàn)象，多見痛覺過敏，輕觸皮膚即有痛感，甚至有燒灼樣異常痛覺；由于感覺缺失或減退，可導(dǎo)致不自覺的口角流涎、下唇咬傷等。無論哪種神經(jīng)損傷癥狀都會(huì)給患者帶來很多痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

　　下牙槽神經(jīng)損傷?？圃\斷評(píng)估

　　拔牙后出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)損傷的病例盡管很少，但是一旦出現(xiàn)會(huì)給患者帶來很大痛苦，是拔除下頜阻生牙最嚴(yán)重的并發(fā)癥。下牙槽神經(jīng)損傷的診斷依據(jù)主要根據(jù)以下幾個(gè)方面。主觀癥狀：以患者的描述為主，如下唇麻木等；客觀檢查：臨床感覺神經(jīng)功能檢查包括淺表痛覺、觸覺、兩點(diǎn)辨別覺、深部痛覺、溫度覺、實(shí)體感覺等，一般需要由神經(jīng)專科醫(yī)師進(jìn)行診斷，必要時(shí)做電生理診斷檢查。如果神經(jīng)損傷癥狀在2年后仍然未改善，被認(rèn)為是永久性功能喪失。建議按照?qǐng)D2所示流程進(jìn)行感覺神經(jīng)功能檢查。

　　牙槽神經(jīng)損傷危險(xiǎn)因素

　　牙拔除術(shù)手術(shù)相關(guān)因素

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，下牙槽神經(jīng)損傷90%由下頜阻生第三磨牙拔除手術(shù)導(dǎo)致。

　　常見情況

　　由于下頜第三磨牙與下頜管的密切關(guān)系，手術(shù)可能導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)直接或間接損傷，常見以下情況：①采用劈冠方法暴力分牙，導(dǎo)致牙根因錘擊移位，壓迫下頜管，對(duì)下牙槽神經(jīng)造成間接損傷；②采用錘擊牙挺楔入增隙，牙挺楔人過深，擠壓下頜管骨壁，導(dǎo)致局部下頜管狹窄，壓迫損傷下牙槽神經(jīng)，甚至可能發(fā)生挺刃插入下頜管，切斷神經(jīng)造成直接損傷；③采用高速磨切鉆頭分切牙齒牙根，鉆頭進(jìn)入下頜管，切斷或撕裂下牙槽神經(jīng)血管束，造成直接損傷；④拔牙過程中牙根折斷，盲目取根導(dǎo)致根尖進(jìn)入下頜管，壓迫損傷神經(jīng)；⑤拔牙損傷下頜管內(nèi)血管束，大量出血和血腫壓迫下牙槽神經(jīng)造成損傷，或使用填塞壓迫下牙槽神經(jīng)出現(xiàn)感覺障礙；⑥牙槽窩與下頜管之間骨壁缺失，牙根與下牙槽神經(jīng)血管束緊密貼鄰，還有極少數(shù)情況下神經(jīng)穿過牙根，牙齒拔出對(duì)神經(jīng)造成壓迫或撕裂損傷；⑦慢性炎癥導(dǎo)致根骨粘連，拔牙導(dǎo)致下頜管骨壁破壞，神經(jīng)壓迫或撕裂損傷；⑧拔牙過程中破壞了下頜管和牙槽窩之間屏障，拔牙后局部感染等炎癥擴(kuò)散，激惹下牙槽神經(jīng)；⑨拔除牙齒后，使用刮匙盲目搔刮牙槽窩底，當(dāng)神經(jīng)管骨壁薄或下牙槽神經(jīng)已暴露時(shí)，可能導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)損傷。

　　客觀因素

　　客觀因素包括患者年齡、性別、體重、種族、牙齒阻生類型、阻生深度、阻生齒牙根變異、根尖與下頜管關(guān)系等，其中患者年齡、牙齒阻生深度、根尖與下頜管關(guān)系是重要客觀影響因素。

　　年齡與牙根發(fā)育程度有關(guān)，牙根未發(fā)育完成、根尖孔尚未閉合時(shí)，下頜第三磨牙牙槽窩與下頜管之間具有骨質(zhì)分隔，拔牙一般不會(huì)導(dǎo)致下頜管破壞和下牙槽神經(jīng)損傷；而當(dāng)根尖發(fā)育完成后，阻生下頜第三磨牙出現(xiàn)的各種牙根形態(tài)變異，并與下牙槽神經(jīng)構(gòu)成上述各種復(fù)雜關(guān)系，拔除過程中更易導(dǎo)致神經(jīng)損傷。從臨床實(shí)踐角度，預(yù)防性拔除下頜阻生第三磨牙一般推薦在25歲以下年齡，較為理想的年齡階段為16~22歲，即在牙根形成1/3~2/3時(shí)。因?yàn)樵谶@個(gè)時(shí)期，牙根一般是圓鈍的，很少會(huì)在拔除時(shí)折斷，牙根距離重要的解剖結(jié)構(gòu)較遠(yuǎn)，牙的埋藏深度也比牙根完全形成的要淺；此后，隨著年齡增長，不僅各種牙根變異常見，而且人體骨質(zhì)無機(jī)成分比例逐漸增加，硬度提高，彈性下降，牙周膜間隙也逐漸變窄，拔牙難度顯著增高，發(fā)生下牙槽神經(jīng)損傷的概率因而隨之增加。

　　阻生深度對(duì)下頜第三磨牙拔除難度的影響顯而易見，阻生深度越深，牙齒顯露、阻力去除和牙齒拔出等整個(gè)拔牙過程的難度越大，根尖與下頜管越容易出現(xiàn)復(fù)雜相鄰關(guān)系，導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)越大。阻生深度與阻生類型相關(guān)，水平阻生、倒置阻生、遠(yuǎn)中阻生的下頜第三磨牙阻生位置一般更為深在，并且切冠、分根等操作更為困難，更易發(fā)生下牙槽神經(jīng)損傷。

　　第三磨牙牙根存在多種形態(tài)變異，如多根、彎根、U形根、肥大根等。如前所述，影像學(xué)和解剖學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)其根尖與下頜管存在復(fù)雜多變的相互關(guān)系。當(dāng)根尖與下頜管和下牙槽神經(jīng)存在交叉、壓迫、環(huán)繞等緊密關(guān)系時(shí)，拔牙操作和牙根脫位等造成的局部創(chuàng)傷及創(chuàng)傷后反應(yīng)有可能波及神經(jīng)，出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀。

　　主觀因素

　　此外，操作醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不足、使用技術(shù)不當(dāng)?shù)戎饔^因素也是造成下牙槽神經(jīng)損傷的重要原因。如傳統(tǒng)拔牙技術(shù)采用錘擊劈冠、敲擊增隙等方法去除阻生牙牙冠、牙根阻力，不僅令患者感覺痛苦和恐懼，還可因暴力操作難以精確控制，導(dǎo)致牙齒牙根移位、銳利器械插入下頜管等意外，造成嚴(yán)重神經(jīng)損傷。再如使用外科高速鉆磨除骨質(zhì)、切割分牙過程中，不了解阻生下頜第三磨牙與下頜管和下牙槽神經(jīng)的解剖關(guān)系，鉆頭磨切過深，導(dǎo)致神經(jīng)損傷。

　　為避免此類問題的發(fā)生，臨床操作者應(yīng)根據(jù)自身技術(shù)熟練程度，進(jìn)行更為充分的術(shù)野顯露，合理設(shè)計(jì)去骨與牙齒分切方法以充分去除阻力，順應(yīng)牙根形態(tài)施以挺出力量，必要時(shí)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診處置，嚴(yán)格避免盲目暴力操作。

　　局部麻醉因素

　　局部麻醉或?qū)е麓┐讨苯訐p傷神經(jīng)。

　　臨床操作時(shí)，當(dāng)注射針尖刺到神經(jīng)鞘時(shí)，患者會(huì)產(chǎn)生電擊樣異常感覺，說明針尖對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生了一定的損傷；進(jìn)針過程中神經(jīng)鞘內(nèi)或周圍出血使神經(jīng)受壓，也可以引起感覺異常。

　　單純針刺導(dǎo)致的神經(jīng)感覺異常一般在持續(xù)數(shù)周后恢復(fù)。

　　麻醉藥品中的稀釋劑或被污染的麻醉藥品也有可能引起感覺異常，所有的麻醉藥物都有一定神經(jīng)毒性，如果將高濃度的麻藥直接注射到神經(jīng)可能導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡，支配區(qū)域組織長期麻木，數(shù)周后仍不恢復(fù)時(shí)可能成為永久性神經(jīng)損傷。

　　藥物因素

　　拔牙術(shù)中或術(shù)后使用的藥物也可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷。

　　曾有報(bào)道過術(shù)中因牙槽窩出血使用骨蠟填塞，術(shù)后半年出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)感覺障礙表現(xiàn)的報(bào)道；術(shù)后處理干槽癥等并發(fā)癥時(shí)，使用藥物直接接觸下牙槽神經(jīng)，也可能導(dǎo)致神經(jīng)感覺障礙。

　　下牙槽神經(jīng)損傷的處理

　　臨床上應(yīng)根據(jù)下牙槽神經(jīng)損傷發(fā)生的原因及損傷的程度，采用相應(yīng)的處理方法。具體分為以下幾種情況：

　?、僖蚋鞣N原因?qū)е律窠?jīng)管狹窄而壓迫下牙槽神經(jīng)：去除狹窄的神經(jīng)管壁，解除神經(jīng)受壓后保守治療。

　?、谝蜓阑蜓栏莆恢辽窠?jīng)管壓迫神經(jīng)：手術(shù)去除移位的牙或牙根，松解神經(jīng)后保守治療。

　?、凵窠?jīng)未受壓并連續(xù)性存在：保守治療。

　　④神經(jīng)斷裂：手術(shù)吻合。

　　下牙槽神經(jīng)損傷的預(yù)防

　　在進(jìn)行下頜第三磨牙拔除等可能涉及下牙槽神經(jīng)和下頜管結(jié)構(gòu)的牙拔除術(shù)時(shí)，術(shù)前影像學(xué)檢查和詳細(xì)綜合評(píng)估對(duì)于了解神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)非常重要。

　　如前所述，錐形束CT等X線檢查手段可以仔細(xì)分析下頜第三磨牙和下頜管的解剖關(guān)系。牙槽外科門診應(yīng)設(shè)置分級(jí)檢診和治療制度，根據(jù)智齒拔除等手術(shù)的難度評(píng)估，由相應(yīng)級(jí)別或資質(zhì)的醫(yī)師完成，將術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足等主觀因素對(duì)神經(jīng)損傷的影響減至最低。

　　對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)病例，應(yīng)向患者交代清楚可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽署知情同意書。

　　使用先進(jìn)的拔牙工具和微創(chuàng)拔牙技術(shù)，可使拔牙過程對(duì)患者產(chǎn)生的身心創(chuàng)傷和影響最小化。

　　微創(chuàng)拔牙是指在拔牙過程中，使用標(biāo)準(zhǔn)拔牙器械，應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)技巧。標(biāo)準(zhǔn)拔牙器械一般包括：外科專用動(dòng)力系統(tǒng)（氣動(dòng)或電動(dòng)手機(jī)等）和外科專用切割鉆、專用牽拉顯露器械、專用吸引器、開口咬合墊等。

　　手術(shù)技巧主要包括：

　?、俨捎脤Ｓ脿坷餍凳剐g(shù)野顯露充分的同時(shí)減小手術(shù)切口；

　?、谒氖植僮麟S時(shí)吸凈唾液和創(chuàng)口滲血；

　?、酆侠碓O(shè)計(jì)牙齒分切分塊拔除方法以減少周圍牙槽骨損傷，尤其是彎根、多根牙，一定要分根分別拔除，避免對(duì)下頜管產(chǎn)生擠壓等不良應(yīng)力；

　　④使用外科專用鉆切割牙齒時(shí)切忌盲目磨切過深，應(yīng)保留部分舌側(cè)和深面牙體組織，使用牙挺折裂，從而避免鉆頭穿透牙齒和周圍骨質(zhì)而切斷下牙槽神經(jīng)或舌神經(jīng)；

　?、菪g(shù)后根據(jù)牙槽窩出血情況給予明膠海綿、纖維蛋白海綿、碘仿紗條等填塞和牙齦縫合等處置，充分止血；

　?、扌g(shù)后給予激素及消炎藥預(yù)防過度腫脹等。應(yīng)切忌使用暴力方法拔牙，淘汰劈冠錘擊等過時(shí)的拔牙技術(shù)。

　　避免下牙槽神經(jīng)損傷的幾種方法

　?、僬麪恳窝婪ǎ簩?duì)于下頜第三磨牙和下頜管解剖關(guān)系密切的患者，去除冠周骨阻力，在下頜第三磨牙上粘接牽引鉤，以對(duì)頜牙或種植支抗釘作為支抗，通過正畸牽引的方法使牙齒殆向移動(dòng)，從而使牙根遠(yuǎn)離下頜管后再拔除，避免下牙槽神經(jīng)損傷隨。但這種方法時(shí)間長，患者需長期佩戴口內(nèi)矯治器，可能影響正常進(jìn)食和日常生活。

　?、诠谇行g(shù)：是指采用外科專用磨切工具，手術(shù)去除阻生第三磨牙的牙冠，并使剩余牙根截面位于牙槽嵴下約3~4mm，大量生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，保留的牙根不做牙髓治療，嚴(yán)密縫合周圍牙齦軟組織待其愈合。研究表明，對(duì)于下頜第三磨牙牙根與下頜管密切接觸者，冠切術(shù)有較高的一期愈合可能，相比常規(guī)完全拔除術(shù)（尤其是舌向劈冠拔牙術(shù)），下牙槽神經(jīng)損傷率明顯降低。此方法的主要問題是，遺留牙根可能出現(xiàn)術(shù)后根周、根尖感染性炎癥，而需要再次手術(shù)拔除。

　?、垲A(yù)防性冠周去骨術(shù)：是指觀察牙齒萌出時(shí)遇到骨或鄰牙阻力，通過外科手術(shù)去除部分骨阻力，調(diào)整牙齒恢復(fù)萌出方向，恢復(fù)萌出潛能，在4~8周內(nèi)牙根可以向咬合方向移動(dòng)約2-3mm，從而使牙根遠(yuǎn)離下頜管。

　?、芟骂M第三磨牙拔除后，根尖無炎癥時(shí)，應(yīng)避免對(duì)牙槽窩進(jìn)行搔刮。如存在炎癥時(shí)，最好使用吸唾器將其吸除；當(dāng)確實(shí)需要搔刮時(shí)，應(yīng)用刮匙輕探至牙槽窩底，從牙槽窩底由下往上進(jìn)行搔刮，避免向牙槽窩底用力，而導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)損傷。