在臨床上，防治不良反應(yīng)與鎮(zhèn)痛同等重要。要最大限度地發(fā)揮鎮(zhèn)痛藥或藥物組合的藥理作用，必須重視不良反應(yīng)的處理。

　　什么是不良反應(yīng)？

　　不良反應(yīng)即不符合用藥目的或給患者帶來(lái)痛苦的反應(yīng)。大致包括以下幾種：

　　副作用：藥物在治療劑量下出現(xiàn)與治療目的無(wú)關(guān)的作用。

　　毒性反應(yīng)：藥物過(guò)量時(shí)藥物作用的延伸，是可預(yù)知的。

　　后遺效應(yīng)：停藥以后藥物濃度已降至閾濃度以下時(shí)殘留的生物效應(yīng)。

　　特殊反應(yīng)：與藥物作用無(wú)關(guān)，不可預(yù)計(jì)的不良反應(yīng)。

　　阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)一覽：

　　胃腸道癥狀：惡心嘔吐、便秘（90%）；自主神經(jīng)系統(tǒng)：口干癥、尿潴留、體位性低血壓；中樞系統(tǒng)癥狀：嗜睡、認(rèn)知能力下降、幻覺(jué)、譫妄、呼吸抑制、肌陣攣、顛癇、痛覺(jué)過(guò)敏；皮膚癥狀：瘙癢、多汗。

　　不良反應(yīng)發(fā)生的特點(diǎn)：

　　主要發(fā)生在用藥初期、暫時(shí)性或可耐受、便秘可長(zhǎng)期持續(xù)存在。

　　副作用持續(xù)時(shí)間：

　　短時(shí)間（7~10天）：產(chǎn)生耐受，出現(xiàn)惡心嘔吐，嗜睡，呼吸抑制，鎮(zhèn)咳，尿儲(chǔ)留等癥狀。

　　中度耐受（數(shù)月到1年）：出現(xiàn)心率減慢，瞳孔縮小的癥狀。

　　長(zhǎng)時(shí)間：不產(chǎn)生耐受，便秘的現(xiàn)象比較嚴(yán)重。

　　如何鑒別不良反應(yīng)？

　　排查用藥，發(fā)現(xiàn)可能的藥物相互作用；排查阿片類(lèi)藥物以外的臨床因素。

　　提示：如果一個(gè)病人使用一個(gè)穩(wěn)定劑量阿片類(lèi)藥物的情況下，出現(xiàn)新的不良反應(yīng)，很少是由此阿片類(lèi)藥物單獨(dú)引起的，應(yīng)全面分析，找出真正的原因和解釋。

　　各個(gè)擊破——便秘的處理方法：

　　便秘可出現(xiàn)應(yīng)用阿片藥物的初期，并持續(xù)存在鎮(zhèn)痛治療的全過(guò)程。常出現(xiàn)下述三種排便障礙中的任何一種組合：排便次數(shù)減少、排便困難或排不盡感、糞便干結(jié)堅(jiān)硬。

　　便秘的病因：

　　1.腫瘤直接原因：腫瘤阻塞腸道、腫瘤壓迫腸管、神經(jīng)、脊髓損傷、高鈣血癥。

　　2.藥物：阿片類(lèi)藥物、化療藥、止吐藥。

　　3.腫瘤間接原因：虛弱、進(jìn)食量減少、脫水、腸蠕動(dòng)減弱、體力差、意識(shí)不清、住院治療，排便環(huán)境改變。

　　4.電解質(zhì)平衡紊亂。

　　預(yù)防：

　　多飲水，飲食：含纖維食物、蜂蜜、銀耳……，養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣，適當(dāng)活動(dòng)，腹部按摩。

　　便秘的治療階梯：

　　第一階梯：刺激性瀉劑+/-軟化劑（液體石蠟，多庫(kù)酯鈉、新清新寧片

　　第二階梯：刺激性瀉劑+滲透性瀉劑、新清寧片+福松/乳果糖

　　第三階梯：采取直腸措施（栓劑、灌腸）、甘油灌腸劑

　　便秘的防治藥物分類(lèi)：

　　惡心嘔吐

　　發(fā)生率約30%。一般發(fā)生于初期，多在4-7天內(nèi)緩解。惡心嘔吐應(yīng)首先排除其他原因：便秘、腦轉(zhuǎn)移、化療、放療、高鈣血癥。

　　治療

　　輕度惡心：維生素B610~20mg；胃復(fù)安5~10mg；氯丙嗪12.5~25mg,Bid或Tid

　　重度惡心：恩丹西酮8mg，PO；嘔必停5mg，PO；氟哌啶醇50mg/次，Bid或Tid

　　嗜睡

　　鎮(zhèn)痛理想后的表現(xiàn)，少數(shù)患者最初幾天可出現(xiàn)思睡及嗜睡等過(guò)度鎮(zhèn)靜的不良反應(yīng)，數(shù)日后可自行消失，少數(shù)情況下可持續(xù)加重，應(yīng)警惕藥物過(guò)量中毒及呼吸抑制等。此時(shí)應(yīng)排除其他原因：中樞鎮(zhèn)靜藥、高血鈣。

　　預(yù)防：初次劑量不宜過(guò)高，調(diào)整計(jì)量25%~50%幅度逐漸增加，老人應(yīng)注意謹(jǐn)慎用藥。

　　治療：減少阿片類(lèi)藥物劑量、換用其他鎮(zhèn)痛藥物、改變給藥途徑等。必要時(shí)可給予興奮劑：咖啡因100~200mgPO、哌甲酯5-10mg（早、午用）、右旋苯丙胺5-10mgQD。

　　尿潴留

　　發(fā)生率低于5%，老年男性前列腺腺增生患者容易發(fā)生，同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑患者發(fā)生率高達(dá)20%。

　　預(yù)防：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，避免膀胱過(guò)度充盈。

　　治療：膀胱區(qū)按摩、流水誘導(dǎo)、選擇性α1-受體阻滯劑治療、導(dǎo)尿。

　　眩暈

　　發(fā)生率約6%，主要發(fā)生于治療初期，輕度眩暈可在數(shù)日后自行緩解，晚期癌癥、老人、體質(zhì)虛弱、貧血者易發(fā)生。

　　預(yù)防與治療：初次劑量不宜過(guò)高，特別是易發(fā)生者應(yīng)謹(jǐn)慎。可使用抗組胺類(lèi)藥：苯海拉明25mgPO、甲磺酸倍他司汀1~2片bid或tid治療。

　　瘙癢

　　發(fā)生率低于1%，皮脂腺萎縮的老年患者、皮膚干燥、黃疸、糖尿病等易發(fā)生。

　　預(yù)防與治療：注意皮膚護(hù)理，使用潤(rùn)膚露、凡士林等保持濕潤(rùn)；避免搔抓、刺激；內(nèi)衣質(zhì)地松軟，盡量使用純棉制品?？墒褂脧?fù)方倍他米松注射液或0.1mg以下小劑量納洛酮來(lái)治療。

　　小結(jié)

　?。?）心中有譜：才能知道，想到；

　　（2）細(xì)致排查：排查合并用藥，臨床因素；

　?。?）積極預(yù)防：關(guān)注“個(gè)體化”的高危因素，預(yù)防用藥；

　?。?）科學(xué)處理：結(jié)合患者特點(diǎn)，給予對(duì)癥處理。