糖尿病是一種全身性代謝紊亂性疾病，不僅影響糖類代謝，導致高血糖，還會影響蛋白質和脂質代謝，使脂質代謝紊亂并進展為高脂血癥，誘發(fā)冠狀動脈粥樣硬化而發(fā)生冠心病。

　　冠心病合并糖尿病的病理生理

　?。?）糖尿病患者的心肌內微小動脈與正常人相比有明顯變化，顯微鏡觀察顯示，未患糖尿病者其血管切面為圓形，心肌微小動脈口徑基本相同，且血管沿心肌纖維的長軸呈蛇狀彎曲，并與周圍血管形成吻合支；而糖尿病患者的心肌微小動脈則呈直線走行，且每根血管均存在不同程度的狹窄與擴張。隨著糖尿病病程的延長，上述血管改變會更加明顯，使糖尿病患者易發(fā)生心肌循環(huán)障礙與心肌缺血，成為糖尿病合并冠心病的基礎。

　　（2）糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài)，內皮細胞損傷，內皮修復減慢及內皮下膠原組織長時間暴露，使患者的血管通透性增加，大量脂質沉積于血管壁，導致血小板凝集、血小板生長因子急劇釋放，進而刺激吞噬細胞與平滑肌細胞的生長。上述情況能夠刺激內皮增長，并使中層肌細胞纖維化。

　?。?）內源性高胰島素血癥通過引起繼發(fā)性脂質代謝紊亂、刺激動脈內膜平滑肌細胞增殖而加快患者冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生與進展；同時發(fā)現胰島素抵抗、胰島素水平相對不足時，機體通過減少脂質清除、降低溶酶體脂肪酶系相關活動進行代償，該因素也會造成冠狀動脈粥樣硬化加速。

　?。?）糖化代謝物增加可影響內皮源性舒血管物質產生或使其活性降低，而縮血管物質的產生增加可使冠狀動脈張力進一步升高，促使管腔縮小。

　?。?）血液黏稠度高是導致糖尿病患者心血管病變的重要原因，通常糖尿病患者血液處于高凝、高黏稠狀態(tài)，隨著血液黏稠度的不斷增加，流變性隨之降低，血液循環(huán)速度也隨之下降，血流量減少，當嚴重微循環(huán)灌注不足時將引起冠狀動脈及其側支病變。

　　冠心病合并糖尿病的臨床特點

　　冠心病的主要病變在心外膜下較大的冠狀動脈，而糖尿病的主要病變在微血管，二者并存時將使病變更加廣泛和嚴重。

　　（1）冠心病合并糖尿病患者的冠狀動脈病變較未合并糖尿病者更為嚴重，雖然二者的病理演變相似，包括脂質條紋病變、纖維脂肪斑塊及復合病變等，但二者并存時也有其自身特點：①左主干病變，雙支、三支病變及分叉病變發(fā)生率高；②出血、潰瘍和鈣化的程度重；③全程彌漫性病變、閉塞性病變及側支循環(huán)形成多見；④支架再狹窄率高。

　?。?）冠心病合并糖尿病患者的臨床癥狀不典型：病理顯示冠心病合并糖尿病患者不僅有冠狀動脈粥樣斑塊引起的狹窄與缺血壞死，還可存在神經纖維減少、神經纖維局部梭形和球形增厚。因此冠心病合并糖尿病的臨床癥狀不典型，且由于糖尿病自主神經病變，使隱匿性心肌缺血（SMI）的發(fā)病率高達50%～60%，臨床上易被忽視而發(fā)生猝死。

　?。?）女性的保護作用消失：非糖尿病患者中絕經前女性冠心病發(fā)病率顯著低于同年齡男性，而在糖尿病患者中該性別差異消失。

　?。?）冠心病合并糖尿病患者臨床上多同時合并高血壓、血脂異常、凝血功能異常等，均使ACS發(fā)生率更高、年齡更提前。

　　冠心病合并糖尿病的診斷

　　《糖尿病、糖尿病前期及心血管病診療指南》提出的以糖尿病或心血管疾病為主同時有/無合并心血管疾病或糖尿病患者的管理流程。

　　冠心病合并糖尿病的治療

　　對于冠心病合并糖尿病的治療，2013年《糖尿病、糖尿病前期及心血管病診療指南》作出了一些推薦，現就部分推薦作一總結。

　　（1）對于糖尿病患者合并穩(wěn)定性及不穩(wěn)定性冠狀動脈疾病，指南具體推薦意見如下：心血管疾病患者需進行糖代謝異常篩查，可考慮應用β受體阻滯劑降低糖尿病合并ACS患者的患病率和死亡率；應用ACEI或ARB降低糖尿病合并心血管疾病患者的心血管事件發(fā)生風險；應用他汀類藥物降低糖尿病合并心血管疾病患者的心血管事件發(fā)生風險；應用阿司匹林降低糖尿病合并心血管疾病患者的心血管事件發(fā)生風險；對于糖尿病合并心血管疾病患者，除阿司匹林外，推薦使用P2Y12受體抑制劑；ACS患者合并顯著高血糖（＞10mmol/L）推薦胰島素為主的降糖方案，根據可能的并發(fā)癥達到相應目標值；糖尿病合并ACS患者推薦采用不同的降糖藥物控制血糖。

　?。?）糖尿病合并冠心病患者的血運重建總體原則為：對于冠狀動脈病變不復雜的穩(wěn)定性冠心病患者，優(yōu)先推薦藥物治療；對于存在多支或復雜冠狀動脈狹窄的患者，推薦行冠狀動脈旁路移植術（CABG），而非（經皮冠狀動脈介入治療）PCI；若行PCI，建議使用DES。具體推薦意見如下：對于糖尿病合并穩(wěn)定性冠心病患者，優(yōu)先推薦優(yōu)化藥物治療，除非合并大面積心肌缺血或左主干、前降支近段病變；對于存在多支或復雜冠狀動脈病變（SYNTAX評分＞22分）的患者，推薦進行CABG以改善無心血管事件發(fā)生的生存率；對于合并不太復雜的多支血管病變（SYNTAX評分≤22分）的糖尿病患者，需血運重建，可考慮PCI替代CABG控制癥狀；對于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，在規(guī)定的時間內行直接PCI優(yōu)于溶栓治療；糖尿病患者行PCI，推薦使用藥物洗脫支架（DES）。

　　冠心病合并糖尿病防控重點應在于以下三個級別的預防：①一級預防：糾正不良生活習慣、減重、戒煙限酒、低鹽低脂飲食等；②二級預防：糾正代謝紊亂，對心血管多重危險因素進行干預及監(jiān)測，延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生及進展；③三級預防：進行并發(fā)癥的監(jiān)測及預防，改善冠心病合并糖尿病患者的整體治療現狀。