糖尿病是一種全身性代謝紊亂性疾病，不僅影響糖類代謝，導(dǎo)致高血糖，還會(huì)影響蛋白質(zhì)和脂質(zhì)代謝，使脂質(zhì)代謝紊亂并進(jìn)展為高脂血癥，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化而發(fā)生冠心病。

　　冠心病合并糖尿病的病理生理

　　（1）糖尿病患者的心肌內(nèi)微小動(dòng)脈與正常人相比有明顯變化，顯微鏡觀察顯示，未患糖尿病者其血管切面為圓形，心肌微小動(dòng)脈口徑基本相同，且血管沿心肌纖維的長(zhǎng)軸呈蛇狀彎曲，并與周圍血管形成吻合支；而糖尿病患者的心肌微小動(dòng)脈則呈直線走行，且每根血管均存在不同程度的狹窄與擴(kuò)張。隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)，上述血管改變會(huì)更加明顯，使糖尿病患者易發(fā)生心肌循環(huán)障礙與心肌缺血，成為糖尿病合并冠心病的基礎(chǔ)。

　?。?）糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，內(nèi)皮修復(fù)減慢及內(nèi)皮下膠原組織長(zhǎng)時(shí)間暴露，使患者的血管通透性增加，大量脂質(zhì)沉積于血管壁，導(dǎo)致血小板凝集、血小板生長(zhǎng)因子急劇釋放，進(jìn)而刺激吞噬細(xì)胞與平滑肌細(xì)胞的生長(zhǎng)。上述情況能夠刺激內(nèi)皮增長(zhǎng)，并使中層肌細(xì)胞纖維化。

　?。?）內(nèi)源性高胰島素血癥通過(guò)引起繼發(fā)性脂質(zhì)代謝紊亂、刺激動(dòng)脈內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞增殖而加快患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與進(jìn)展；同時(shí)發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗、胰島素水平相對(duì)不足時(shí)，機(jī)體通過(guò)減少脂質(zhì)清除、降低溶酶體脂肪酶系相關(guān)活動(dòng)進(jìn)行代償，該因素也會(huì)造成冠狀動(dòng)脈粥樣硬化加速。

　　（4）糖化代謝物增加可影響內(nèi)皮源性舒血管物質(zhì)產(chǎn)生或使其活性降低，而縮血管物質(zhì)的產(chǎn)生增加可使冠狀動(dòng)脈張力進(jìn)一步升高，促使管腔縮小。

　　（5）血液黏稠度高是導(dǎo)致糖尿病患者心血管病變的重要原因，通常糖尿病患者血液處于高凝、高黏稠狀態(tài)，隨著血液黏稠度的不斷增加，流變性隨之降低，血液循環(huán)速度也隨之下降，血流量減少，當(dāng)嚴(yán)重微循環(huán)灌注不足時(shí)將引起冠狀動(dòng)脈及其側(cè)支病變。

　　冠心病合并糖尿病的臨床特點(diǎn)

　　冠心病的主要病變?cè)谛耐饽は螺^大的冠狀動(dòng)脈，而糖尿病的主要病變?cè)谖⒀?，二者并存時(shí)將使病變更加廣泛和嚴(yán)重。

　?。?）冠心病合并糖尿病患者的冠狀動(dòng)脈病變較未合并糖尿病者更為嚴(yán)重，雖然二者的病理演變相似，包括脂質(zhì)條紋病變、纖維脂肪斑塊及復(fù)合病變等，但二者并存時(shí)也有其自身特點(diǎn)：①左主干病變，雙支、三支病變及分叉病變發(fā)生率高；②出血、潰瘍和鈣化的程度重；③全程彌漫性病變、閉塞性病變及側(cè)支循環(huán)形成多見(jiàn)；④支架再狹窄率高。

　?。?）冠心病合并糖尿病患者的臨床癥狀不典型：病理顯示冠心病合并糖尿病患者不僅有冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊引起的狹窄與缺血壞死，還可存在神經(jīng)纖維減少、神經(jīng)纖維局部梭形和球形增厚。因此冠心病合并糖尿病的臨床癥狀不典型，且由于糖尿病自主神經(jīng)病變，使隱匿性心肌缺血（SMI）的發(fā)病率高達(dá)50%～60%，臨床上易被忽視而發(fā)生猝死。

　　（3）女性的保護(hù)作用消失：非糖尿病患者中絕經(jīng)前女性冠心病發(fā)病率顯著低于同年齡男性，而在糖尿病患者中該性別差異消失。

　?。?）冠心病合并糖尿病患者臨床上多同時(shí)合并高血壓、血脂異常、凝血功能異常等，均使ACS發(fā)生率更高、年齡更提前。

　　冠心病合并糖尿病的診斷

　　《糖尿病、糖尿病前期及心血管病診療指南》提出的以糖尿病或心血管疾病為主同時(shí)有/無(wú)合并心血管疾病或糖尿病患者的管理流程。

　　冠心病合并糖尿病的治療

　　對(duì)于冠心病合并糖尿病的治療，2013年《糖尿病、糖尿病前期及心血管病診療指南》作出了一些推薦，現(xiàn)就部分推薦作一總結(jié)。

　?。?）對(duì)于糖尿病患者合并穩(wěn)定性及不穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病，指南具體推薦意見(jiàn)如下：心血管疾病患者需進(jìn)行糖代謝異常篩查，可考慮應(yīng)用β受體阻滯劑降低糖尿病合并ACS患者的患病率和死亡率；應(yīng)用ACEI或ARB降低糖尿病合并心血管疾病患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；應(yīng)用他汀類藥物降低糖尿病合并心血管疾病患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；應(yīng)用阿司匹林降低糖尿病合并心血管疾病患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于糖尿病合并心血管疾病患者，除阿司匹林外，推薦使用P2Y12受體抑制劑；ACS患者合并顯著高血糖（＞10mmol/L）推薦胰島素為主的降糖方案，根據(jù)可能的并發(fā)癥達(dá)到相應(yīng)目標(biāo)值；糖尿病合并ACS患者推薦采用不同的降糖藥物控制血糖。

　?。?）糖尿病合并冠心病患者的血運(yùn)重建總體原則為：對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變不復(fù)雜的穩(wěn)定性冠心病患者，優(yōu)先推薦藥物治療；對(duì)于存在多支或復(fù)雜冠狀動(dòng)脈狹窄的患者，推薦行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），而非（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）PCI；若行PCI，建議使用DES。具體推薦意見(jiàn)如下：對(duì)于糖尿病合并穩(wěn)定性冠心病患者，優(yōu)先推薦優(yōu)化藥物治療，除非合并大面積心肌缺血或左主干、前降支近段病變；對(duì)于存在多支或復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變（SYNTAX評(píng)分＞22分）的患者，推薦進(jìn)行CABG以改善無(wú)心血管事件發(fā)生的生存率；對(duì)于合并不太復(fù)雜的多支血管病變（SYNTAX評(píng)分≤22分）的糖尿病患者，需血運(yùn)重建，可考慮PCI替代CABG控制癥狀；對(duì)于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)行直接PCI優(yōu)于溶栓治療；糖尿病患者行PCI，推薦使用藥物洗脫支架（DES）。

　　冠心病合并糖尿病防控重點(diǎn)應(yīng)在于以下三個(gè)級(jí)別的預(yù)防：①一級(jí)預(yù)防：糾正不良生活習(xí)慣、減重、戒煙限酒、低鹽低脂飲食等；②二級(jí)預(yù)防：糾正代謝紊亂，對(duì)心血管多重危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)及監(jiān)測(cè)，延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生及進(jìn)展；③三級(jí)預(yù)防：進(jìn)行并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)及預(yù)防，改善冠心病合并糖尿病患者的整體治療現(xiàn)狀。