甲狀腺在兒童及青少年神經(jīng)系統(tǒng)早期發(fā)育以及生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。如今，甲狀腺疾病是一種較為常見(jiàn)的疾病，因此及時(shí)查體、診斷及治療顯得尤為重要，特別是兒童及青少年甲狀腺疾病的早期護(hù)理。

　　因此，來(lái)自美國(guó)費(fèi)城城市兒童醫(yī)院的Patrick教授等對(duì)常見(jiàn)的幾種兒童及青少年甲狀腺疾病臨床表現(xiàn)、診斷及治療做了深入研究及總結(jié)，并將相關(guān)文章于8月29日在線發(fā)表于JAMA雜志。

　　甲狀腺功能減退癥是由于甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足或缺乏，所致的以甲狀腺功能減退為主要特征的疾病?？煞譃橄忍煨约谞钕俟δ軠p退及獲得性甲狀腺功能減退。

　　先天性甲狀腺功能減退（CH）

　　1.背景

　　CH在新生兒中發(fā)病率約1/1500～1/3000，80%～85%病因?yàn)榧谞钕侔l(fā)育不全，因此患兒會(huì)出現(xiàn)甲狀腺激素合成劑分泌缺乏的相關(guān)癥狀。中樞性甲狀腺功能減退常與下丘腦激素分泌不足有關(guān)。CH通常呈散發(fā)性或遵循家族遺傳的特征。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　通常CH患兒在出生時(shí)由于受到母體通過(guò)胎盤傳送的部分甲狀腺激素的支持，因此常無(wú)典型臨床表現(xiàn)。CH典型癥狀包括：生理性黃疸時(shí)間延長(zhǎng)、嗜睡、便秘、拒食及哭聲嘶啞無(wú)力等。最常見(jiàn)的癥狀有：臍疝、巨舌、皮膚有斑。臨床查體可表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、肌張力低下及反射延遲等。

　　3.診斷

　　通常新生兒出生的第2～5天內(nèi)進(jìn)行足跟采血檢測(cè)其甲狀腺素（T4）是常規(guī)方法。在高危新生兒中，包括極度早產(chǎn)兒和重病新生兒其升高的促甲狀腺激素（TSH）通常在分娩后的2～6周內(nèi)才會(huì)降低。上述新生兒TSH常升高但卻伴隨著CH的發(fā)生，若患兒TSH水平較低，應(yīng)通過(guò)血清水平測(cè)定其甲狀腺軸的激素分泌水平。

　　各型甲狀腺疾病的甲狀腺功能檢查及說(shuō)明

　?。?治療

　　甲狀腺激素替代治療應(yīng)不晚于出生后2周。應(yīng)盡早使甲狀腺激素水平維持在正常水平，否則會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育及智力的發(fā)育。左旋甲狀腺素的使用開(kāi)始應(yīng)為每日一次，每次10～15μg/kg。

　　此外，某些藥物及食物，如：鈣、鐵以及大豆能夠從某種程度影響左旋甲狀腺激素的吸收，因此應(yīng)避免同時(shí)服用。

　　治療目標(biāo)為：在開(kāi)始服用左旋甲狀腺素后的2周內(nèi)盡可能恢復(fù)T4至正常水平，在1月內(nèi)恢復(fù)TSH至正常水平且在出生后的1年內(nèi)使T4維持在正常范圍內(nèi)較高水平。每2周檢測(cè)一次患者甲狀腺激素水平直至TSH達(dá)到正常水平，隨后在出生后的1年內(nèi)每1～3月監(jiān)測(cè)一次，1～3歲內(nèi)可減至每2～4月監(jiān)測(cè)一次。

　　獲得性甲狀腺功能減退

　　1.背景

　　自身免疫性甲狀腺功能減退（橋本氏甲狀腺炎）是兒童、青少年以及成人中最常見(jiàn)的獲得性甲狀腺功能減退癥，女性患者更為常見(jiàn)。通常近50%的患者有自身免疫性甲狀腺疾病的家族史。某些疾?。ㄈ缣剖暇C合征和特納氏綜合征）或可增加自身免疫性甲狀腺功能低下的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為：疲勞、怕冷、便秘及月經(jīng)不規(guī)則等。兒童或可出現(xiàn)青春期延遲或性早熟。臨床查體檢查通常發(fā)現(xiàn)單發(fā)的甲狀腺腫，心動(dòng)過(guò)緩、反應(yīng)遲鈍、面部及四肢的粘液性水腫。此外，還可使患兒出現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩甚至生長(zhǎng)停滯。

　　3.診斷

　　腫大的甲狀腺是典型但非特異性的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)榧谞钕俟δ艿拖录凹谞钕俟δ芸哼M(jìn)均可出現(xiàn)該癥狀。常見(jiàn)的甲狀腺觸診也可進(jìn)行初步判斷，其觸診結(jié)果及分級(jí)如下：

　　世界健康組織對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的分類

　　對(duì)懷疑為甲狀腺功能低下的患兒應(yīng)檢測(cè)其血清TSH以及T4，通常T3對(duì)其診斷意義不大因此絕大多數(shù)情況不必檢測(cè)其值。由于甲狀腺結(jié)合蛋白（甲狀腺素結(jié)合球蛋白、甲狀腺素運(yùn)載蛋白、白蛋白）可以影響總T4水平，因此游離T4的檢測(cè)能更好反應(yīng)甲狀腺激素的水平。

　　4.治療

　　左旋甲狀腺素是治療自身免疫性甲狀腺功能減退的方法。每日服用左旋甲狀腺素片，且應(yīng)在飯前15～30min內(nèi)服用。由于其受鈣、鐵和豆類食物的影響，因此也應(yīng)避免共同服用。其劑量與體表面積、年齡及體重相關(guān)，因此其服用方法為：1～3周歲兒童4～6μg/kg/d，3～10周歲兒童3～5μg/kg/d，10～16周歲兒童2～4μg/kg/d，17周歲及其以上患者1.6μg/kg/d。

　　一旦開(kāi)始服用左旋甲狀腺素片，應(yīng)每4～6月檢查一次甲狀腺功能直至兒童達(dá)到正常身高或每6～8周改變左旋甲狀腺素片計(jì)量。治療目標(biāo)為通過(guò)治療使兒童或青少年獲得其生長(zhǎng)發(fā)育所必需的甲狀腺素。

　　甲狀腺功能亢進(jìn)

　?。?背景

　　甲狀腺功能亢進(jìn)約占兒科甲狀腺疾病的15%，且絕大多數(shù)患者都為自身免疫性甲狀腺功能亢進(jìn)，最常見(jiàn)的便為Graves病，女性多發(fā)，在10～15周歲達(dá)到發(fā)病高峰，與某些其他自身免疫性疾病相關(guān)，如：T1DM、腹腔疾病、愛(ài)迪生氏病等。

　　2.臨床變現(xiàn)

　　胎兒甲狀腺功能亢進(jìn)通常繼發(fā)于母體胎盤轉(zhuǎn)移的大量甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSIs），或與胎兒功能生長(zhǎng)受限、非免疫性胎兒水腫等有關(guān)。因此臨床癥狀及體征與成人相似；然而由于其常繼發(fā)于其他疾病因此不易被及時(shí)診斷。

　　常見(jiàn)的臨床癥狀包括：煩躁不安、皮膚潮濕、手臂顫動(dòng)、近端肌無(wú)力、甲狀腺腫以及血管雜音等。

　　3.診斷

　　對(duì)所有懷疑有甲狀腺功能亢進(jìn)的患者都應(yīng)進(jìn)行TSH、T4、T3和甲狀腺自身抗體檢測(cè)。Graves病患者TSH降低，T4、T3升高。超聲影像學(xué)（使用碘123或锝99m）對(duì)甲狀腺進(jìn)行診斷也可診斷一部分甲狀腺受體抗體陰性的Graves病患者。需要注意的是：Graves病患者其癥狀和體征的嚴(yán)重性與T4、T3無(wú)明顯相關(guān)性。

　　4.治療

　　對(duì)絕大部分Graves病兒科患者而言，治療開(kāi)始首選均為抗甲狀腺藥物。甲巰咪唑是美國(guó)唯一一種可用于兒童及青少年抗甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物。在使用甲巰咪唑?qū)4和T3進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療的基礎(chǔ)上，若患者基礎(chǔ)代謝率還是較高，可短期服用針對(duì)心臟的β受體阻滯劑。

　　甲巰咪唑最常見(jiàn)的副作用是皮疹、最嚴(yán)重的副作用為骨髓抑制和肝臟毒性。因此，所有服用甲巰咪唑的患者若出現(xiàn)發(fā)熱或咽痛應(yīng)及時(shí)檢測(cè)其血象，此外，若患者出現(xiàn)不明原因的腹痛應(yīng)進(jìn)行肝功能檢測(cè)。通常上述不良反應(yīng)在服藥3～6月開(kāi)始出現(xiàn)。若患者抗甲藥物治療后病情仍舊頑固則考慮接受針對(duì)性治療。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)

　?。?背景

　　甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增加。絕大多數(shù)患者既不了解其發(fā)病危險(xiǎn)因子，也不懂如何去防護(hù)。因此，特別是暴露于危險(xiǎn)因子中的年輕女性患者更易發(fā)病?；颊咄ǔＳ屑易宀∈坊蚰承┳陨砻庖咝约膊　?/p>

　　2.臨床表現(xiàn)

　　絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺癌患者在診斷時(shí)常無(wú)明顯臨床癥狀，通常是在做其他部位檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，如：頭頸部影像或持續(xù)性評(píng)估頸部淋巴結(jié)腫大等。

　　甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌最常見(jiàn)的類型，由于其通常經(jīng)過(guò)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，因此約70%兒科患者通常會(huì)發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少見(jiàn)于肺轉(zhuǎn)移。甲狀腺髓樣癌通常為散發(fā)或家族遺傳。

　　3.診斷

　　診斷過(guò)程中最基本的便是對(duì)患者個(gè)人及家庭中存在的危險(xiǎn)因子進(jìn)行篩查，并進(jìn)行完整的臨床查體。危險(xiǎn)因子的篩查可從某種程度上預(yù)測(cè)部分腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺檢查包括視診和觸診兩部分，并對(duì)可疑的甲狀腺結(jié)節(jié)或頸部淋巴結(jié)腫大進(jìn)行甲狀腺超聲檢查。超聲影像學(xué)可以提供結(jié)節(jié)數(shù)量、大小以及部位等信息。血清TSH水平也有一定臨床學(xué)意義。

　　此外，若患者通過(guò)臨床查體或超聲影像學(xué)檢查懷疑甲狀腺結(jié)節(jié)有病變應(yīng)做細(xì)針穿刺活檢（FNA），對(duì)其做病理學(xué)檢測(cè)并根據(jù)結(jié)果判斷是否接受手術(shù)治療。通常情況下，所有存在甲狀腺結(jié)節(jié)的患者在手術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行FNA。

　　4.治療

　　盡管兒科患者中對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷為惡性的可能性約20%～25%，但絕大多數(shù)為良性。

　　超聲影像學(xué)檢查結(jié)果可以確定患者是否進(jìn)行FNA,再根據(jù)FNA結(jié)果判斷其是否采取手術(shù)進(jìn)行治療。如果條件允許，患者應(yīng)根據(jù)兒科內(nèi)分泌專家及其他醫(yī)生構(gòu)成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)個(gè)體進(jìn)行全面評(píng)估，并盡量避免藥物和手術(shù)對(duì)患兒造成的風(fēng)險(xiǎn)。