左室射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）是一組臨床綜合征，診斷首先需要排除非心臟源性疾病。對(duì)于明確診斷的患者，最重要的是找出病因；對(duì)于無法查出病因的患者，要了解相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)特征。同時(shí)需要了解患者是單純的左心HFpEF，還是右心也有病變？不同類型的HFpEF采用不同的治療策略，下面簡單介紹幾種常見類型HFpEF的治療。

　　冠心病合并HFpEF的治療

　　有血運(yùn)重建指征的患者，積極血運(yùn)重建。心肌梗死合并的HFpEF，除非有不能耐受的副作用，否則二級(jí)預(yù)防藥物ABCDE方案應(yīng)該長期堅(jiān)持。慢性穩(wěn)定性冠心病或慢性缺血性心臟病患者，應(yīng)堅(jiān)持抗動(dòng)脈粥樣硬化治療，治療心絞痛或改善心肌缺血。對(duì)存在左心重構(gòu)的患者，RAAS抑制劑和β受體阻滯劑均有應(yīng)用指征。

　　有氣促癥狀需要高枕臥位的患者，加用利尿劑。對(duì)存在室壁瘤的心肌梗死患者，冠脈旁路移植術(shù)（CABG）的同時(shí)心室成型，或者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）加"降落傘"植入。干細(xì)胞治療有可能使患者獲益。另外，要提高對(duì)冠狀動(dòng)脈非阻塞型心肌梗死（MINOCA）的認(rèn)識(shí)，尤其是女性患者。

　　高血壓心臟病合并HFpEF的治療

　　對(duì)這部分患者，降壓達(dá)標(biāo)最重要，RAAS抑制劑、β受體阻滯劑和利尿劑作為一級(jí)推薦。一般患者的血壓應(yīng)降低至<140/90mmHg；高齡患者的血壓應(yīng)降低至<150/90mmHg；高血壓合并冠心病的患者，包括急性冠脈綜合征（ACS）患者，血壓應(yīng)降低至<140/90mmHg；有卒中史、腹主動(dòng)脈瘤、外周血管疾病或一過性腦缺血的患者，可以考慮將血壓降低至<130/80mmHg。

　　高血壓合并急性主動(dòng)脈綜合征的患者，血壓和心率要嚴(yán)格控制在能夠耐受的低水平。冠心病患者的舒張壓存在J型曲線，舒張壓不宜低于60~70mmHg。高血壓合并HFpEF，可以表現(xiàn)為急性左心衰、急性肺水腫，主要應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，輔助使用利尿劑，禁用正性肌力藥。

　　肥厚性心肌病合并HFpEF的治療

　　心肌肥厚的位置、左室流出道有無梗阻、左室腔是否擴(kuò)大是選擇藥物的重要決定因素。左室流出道壓力階差≥50mmHg時(shí)，主要應(yīng)用具有負(fù)性肌力的藥物、β受體阻滯劑、維拉帕米或硫氮唑酮等，血管擴(kuò)張劑應(yīng)避免使用，地高辛禁用。左室流出道壓力階差<50mmHg、LVEF>50%時(shí)，應(yīng)用β受體阻滯劑、維拉帕米或硫氮唑酮等；LVEF<50%、無流出道狹窄、心室腔變大者，可以應(yīng)用ACE抑制劑和β受體阻滯劑等HFrEF治療藥物。

　　肥厚性心肌病合并HFpEF時(shí)，用好利尿劑。

　　房顫合并HFpEF的治療

　　對(duì)房顫合并HFpEF的患者，要明確病因，糾正可逆性誘因或病因，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；需要緊急復(fù)律的患者，可采用直流電復(fù)律；其次，采用形態(tài)學(xué)檢查明確心臟結(jié)構(gòu)和功能；第三，確定房顫是陣發(fā)性還是持續(xù)性，心室率快還是慢，是單純房顫還是病態(tài)竇房結(jié)綜合征，是否伴有其他心電異常（如預(yù)激綜合征）；第四，確定心衰是急性還是慢性；第五，評(píng)估全身狀態(tài)，權(quán)衡血栓栓塞或出血風(fēng)險(xiǎn)，采用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)，采用HAS-BLED評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，采用合適的抗凝治療；第六，心衰穩(wěn)定后，進(jìn)行房顫的上游治療或病因治療，應(yīng)用ACE抑制劑或ARB逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，包括心房結(jié)構(gòu)和心電重構(gòu)，治療或改變房顫危險(xiǎn)因素，如高血壓、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、甲狀腺功能異常等。

　　在抗凝基礎(chǔ)上控制房顫的心室率是治療的基本策略。快速心室率控制可選擇β受體阻滯劑，或非二氫吡啶類鈣拮抗劑或西地蘭。心衰合并房顫，禁用決奈達(dá)隆。一般不主張首選房顫射頻消融，特殊情況下，可進(jìn)行個(gè)體化的射頻消融或其他非藥物治療方式。

　　糖尿病合并HFpEF的治療

　　心衰患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平與死亡率的關(guān)系呈U型曲線，HbA1c水平在7.1%~7.8%之間時(shí)，死亡率最低。生活不能自理的老年心衰患者，HbA1c可以提高到低于8%；虛弱或癡呆的老年心衰患者，HbA1c低于8.5%。

　　降糖藥物的選擇，慢性心衰患者宜選擇雙胍類降糖藥（無禁忌癥時(shí)），單用不能控制者加用胰島素；如果慢性心衰合并嚴(yán)重肝腎功能異常，不推薦雙胍類。急性心衰時(shí)，首選胰島素。心衰患者忌用噻唑烷二酮類降糖藥物。

　　新型降糖藥物在某些研究中觀察到增加心衰住院的現(xiàn)象，例如SAVOR-TIME研究中的沙格列汀和EXAMINE研究中的阿格列汀。FIGHT研究中利拉魯肽未能使心衰患者獲益。EMPA-REG研究表明，鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制劑恩格列凈能在糖尿病患者中降低心衰住院和心血管死亡的復(fù)合終點(diǎn)，該藥有待更多的研究證實(shí)。

　　其他少見心肌病合并HFpEF的治療

　　其他少見心肌病合并HFpEF，例如，心肌淀粉樣變伴有HFpEF，心肌淀粉樣變AL型可采用化療，TTR型可采用肝移植等。

　　目前探索中的治療

　　左房減壓術(shù)包括IASD和V波分流術(shù)，對(duì)存在左心壓力高的患者通過置入該裝置，人為造成房間隔缺損，降低左房壓力，改善癥狀，小規(guī)模研究正在進(jìn)行中。