當(dāng)?shù)貢r(shí)間5月12~16日，第112屆美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)（AUA）年會(huì)在波士頓召開。作為全球泌尿外科醫(yī)生、學(xué)者們的年度盛會(huì)，中國(guó)泌尿外科領(lǐng)域的精英團(tuán)隊(duì)自然也積極地參與其中，在學(xué)習(xí)、分享國(guó)外先進(jìn)理念和技術(shù)的同時(shí)，也向全球同行展示中國(guó)成果，為泌尿外科的發(fā)展貢獻(xiàn)力量。

　　本次年會(huì)期間，《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》特邀北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科何志嵩教授作為發(fā)起人，組織部分參會(huì)的中國(guó)醫(yī)生代表為廣大讀者帶來(lái)第一手的現(xiàn)場(chǎng)資訊，敬請(qǐng)關(guān)注“AUA2017”系列報(bào)道！

　　AUA2017腎癌指南更新要點(diǎn)

　　今年AUA會(huì)議上報(bào)告的腎癌指南，重點(diǎn)關(guān)注局限性腎腫瘤的評(píng)估及治療，包括腎臟實(shí)性腫瘤及Bosniak3/4的復(fù)雜腎囊腫。

　　指南主要更新了關(guān)于腎部分切除術(shù)以及能量消融術(shù)的內(nèi)容。對(duì)于腎部分切除術(shù)明確提出應(yīng)盡可能地保留腎單位；對(duì)于家族性、多發(fā)腎腫瘤以及嚴(yán)重慢性腎臟病（CKD）患者，應(yīng)考慮腎腫瘤剜除術(shù)；腎腫瘤剜除術(shù)的遠(yuǎn)期腫瘤控制效果理想，但仍需要前瞻性研究證實(shí)。對(duì)于能量消融術(shù)，明確提出對(duì)直徑較?。ㄌ貏e是3cm以下）腫瘤，醫(yī)生有義務(wù)告知患者可以考慮能量消融治療?？梢哉f(shuō)這兩點(diǎn)與以往指南的描述有著非常顯著的區(qū)別。

　　腎癌的流行病學(xué)

　　2016年預(yù)計(jì)美國(guó)有62000例新發(fā)腎癌病例，全球約300000新發(fā)腎癌病例。過(guò)去的幾十年中，腎癌發(fā)病率快速增長(zhǎng)，特別是在發(fā)達(dá)國(guó)家已成為最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其原因可能是影像學(xué)檢查的普及以及人口老齡化。

　　評(píng)估和診斷

　　腎腫瘤的評(píng)估要求有高質(zhì)量、多時(shí)相的斷層掃描圖像，評(píng)估內(nèi)容包括腎腫瘤的復(fù)雜程度、強(qiáng)化程度以及腫瘤中的脂肪含量。

　　對(duì)于可疑惡性患者，醫(yī)生應(yīng)對(duì)其生化指標(biāo)、血細(xì)胞計(jì)數(shù)以及尿液進(jìn)行分析。對(duì)于可疑轉(zhuǎn)移的患者需要做胸部影像學(xué)評(píng)估。

　　對(duì)于腎臟實(shí)性腫瘤和復(fù)雜囊腫患者，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）水平以及尿蛋白水平進(jìn)行慢性腎功能不全等級(jí)的評(píng)定。

　　咨詢

　　對(duì)于腎臟實(shí)體腫瘤和復(fù)雜囊腫患者，需要提供專門的咨詢，告知患者所有的治療選項(xiàng)。必要時(shí)應(yīng)召集多學(xué)科討論。

　　醫(yī)生給患者提供咨詢的內(nèi)容應(yīng)包括腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)，以及根據(jù)患者性別、腫瘤大小及復(fù)雜程度、病理及影像學(xué)特點(diǎn)所做的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。特別要告知小腫瘤患者，其腫瘤在短期內(nèi)的低進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。

　　醫(yī)生應(yīng)告知患者各種治療方式常見(jiàn)的并發(fā)癥和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，以及年齡、身體狀況和預(yù)期壽命的重要性。

　　醫(yī)生應(yīng)充分考慮各種治療方式所帶來(lái)的腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)，包括CKD的進(jìn)展、短期或長(zhǎng)期腎臟替代治療及長(zhǎng)期的風(fēng)險(xiǎn)。

　　對(duì)于CKD術(shù)后高度可能進(jìn)展的患者，包括eGFR小于45ml/（min·1.73m2）、持續(xù)蛋白尿、糖尿病合并CKD以及術(shù)后eGFR可能小于30ml/（min·1.73m2）者，應(yīng)推薦至腎臟內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估。

　　對(duì)于46歲以下的腎腫瘤患者，醫(yī)生應(yīng)推薦進(jìn)行遺傳咨詢。多發(fā)腫瘤、雙腎腫瘤患者、本人或家人有家族性腎腫瘤病史的患者也應(yīng)考慮遺傳咨詢。

　　腎腫瘤活檢

　　當(dāng)懷疑腎臟腫瘤是血液系統(tǒng)來(lái)源、轉(zhuǎn)移、炎癥或感染相關(guān)時(shí)，建議對(duì)腎臟腫瘤進(jìn)行活檢。

　　以下兩種情形不建議活檢：①年輕或健康患者，不愿意接受腎臟活檢的不確定結(jié)果時(shí)；②老齡或虛弱患者，當(dāng)已經(jīng)確定行保留腎單位手術(shù)時(shí)。

　　準(zhǔn)備對(duì)患者進(jìn)行腎腫瘤活檢時(shí)，需要充分告知其活檢原理、活檢陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值、活檢風(fēng)險(xiǎn)以及活檢可能無(wú)法診斷的可能性。

　　對(duì)于選擇活檢的患者，盡量選用多針組織活檢，而不選用針吸細(xì)胞活檢。

　　治療

　　部分腎切除以及保留腎單位技術(shù)

　　對(duì)于T1a期腎腫瘤患者，醫(yī)生應(yīng)該優(yōu)先選擇腎部分切除術(shù)，腎部分切除術(shù)能夠減少CKD及CKD進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)具有理想的局部和總體腫瘤控制效果。

　　對(duì)于解剖型或功能性孤立腎腫瘤、雙腎腫瘤、家族性腎腫瘤、CKD以及蛋白尿的實(shí)性或復(fù)雜腎囊腫患者，應(yīng)優(yōu)先考慮腎部分切除術(shù)。

　　對(duì)于年輕、多發(fā)腎腫瘤患者以及患有可能威脅腎功能疾病的患者（如嚴(yán)重高血壓、糖尿病、復(fù)發(fā)性尿路結(jié)石、病理性肥胖），應(yīng)優(yōu)先考慮腎部分切除術(shù)。

　　對(duì)于選擇腎部分切除術(shù)的患者，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)通過(guò)盡可能保留腎實(shí)質(zhì)和避免過(guò)長(zhǎng)熱缺血時(shí)間來(lái)保護(hù)腎臟的功能。

　　對(duì)于選擇腎部分切除術(shù)的患者，應(yīng)該盡可能保證切緣陰性。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者臨床實(shí)際情況、腫瘤的特點(diǎn)（包括生長(zhǎng)方式、與正常組織的接觸面）來(lái)決定切除腎實(shí)質(zhì)的多少。對(duì)于家族性腎腫瘤、多發(fā)腎腫瘤以及嚴(yán)重CKD患者，應(yīng)考慮行腎腫瘤剜除，能夠最理想地保留腎單位。

　　根治腎切除

　　當(dāng)腫瘤直徑、活檢結(jié)果以及影像學(xué)特點(diǎn)提示腫瘤生物學(xué)特性活躍時(shí)，醫(yī)生應(yīng)考慮行腎根治性切除。特別是對(duì)于以下情況優(yōu)先選擇根治手術(shù)：①腫瘤解剖學(xué)評(píng)分高度復(fù)雜，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生也無(wú)法控制手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；②沒(méi)有蛋白尿及CKD；③對(duì)側(cè)腎臟正常且eGFR超過(guò)45ml/（min·1.73m2）。

　　對(duì)于區(qū)域淋巴結(jié)可能存在轉(zhuǎn)移的患者，推薦進(jìn)行淋巴結(jié)清掃以完善腫瘤的分期評(píng)估。

　　若影像或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎腫瘤轉(zhuǎn)移或侵犯腎上腺，推薦同時(shí)行腎上腺切除。

　　當(dāng)對(duì)患者的腫瘤學(xué)、生理功能以及圍手術(shù)期預(yù)后不會(huì)造成不良影響時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮微創(chuàng)手術(shù)。

　　腎部分切除術(shù)或腎根治術(shù)后，需要對(duì)腫瘤鄰近的腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行病理檢查，以發(fā)現(xiàn)腎臟原有疾病，特別是當(dāng)患者有CKD或者有進(jìn)展為CKD的因素時(shí)。

　　能量消融治療

　　對(duì)于T1a期或直徑小于3cm的腎腫瘤，醫(yī)生應(yīng)考慮能量消融治療作為手術(shù)的替代方案。當(dāng)患者選擇能量消融治療時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)皮方式以盡量減少治療風(fēng)險(xiǎn)。

　　射頻消融治療和冷凍消融治療都可以作為能量消融治療的選擇。

　　在進(jìn)行消融治療之前需要進(jìn)行腎腫瘤活檢以提供腫瘤病理學(xué)信息，知道接下來(lái)的隨訪。

　　當(dāng)進(jìn)行能量消融的咨詢時(shí)，醫(yī)生應(yīng)向患者說(shuō)明，該治療方式與手術(shù)相比腫瘤殘留及局部復(fù)發(fā)的可能性較高，可能需要再次進(jìn)行消融治療。

　　主動(dòng)監(jiān)測(cè)

　　當(dāng)患者實(shí)性或復(fù)雜囊腫較小，特別是小于2cm時(shí)，主動(dòng)監(jiān)測(cè)可以作為初始治療的選擇。

　　當(dāng)患者的治療相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著高于患者積極治療帶來(lái)的腫瘤學(xué)獲益時(shí)，醫(yī)生應(yīng)優(yōu)先推薦主動(dòng)監(jiān)測(cè)或等待觀察。

　　當(dāng)患者的風(fēng)險(xiǎn)/獲益相當(dāng)時(shí)，若患者選擇接受主動(dòng)監(jiān)測(cè)，應(yīng)每3~6個(gè)月評(píng)估腫瘤病灶，觀察其生長(zhǎng)間隔，必要時(shí)再次對(duì)腫瘤進(jìn)行活檢。

　　當(dāng)患者的腫瘤學(xué)獲益顯著高于治療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生應(yīng)推薦患者進(jìn)行積極的治療。只有在充分了解并愿意接受腫瘤控制風(fēng)險(xiǎn)的前提下，患者才可以進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)，推遲手術(shù)治療。