患者：能否遇上最佳治療方案不能靠“運(yùn)氣”，選擇一個(gè)可靠的就醫(yī)平臺(tái)很重要，如果實(shí)在對(duì)治療方案“拿不準(zhǔn)”，可以申請(qǐng)聯(lián)合會(huì)診，必要時(shí)看多一兩家醫(yī)院

　　醫(yī)生：責(zé)任心很重要，患者不是醫(yī)生的私屬品，不能抓到手里就不放，尤其是腫瘤，不能光靠單打獨(dú)斗，聯(lián)合會(huì)診很關(guān)鍵

　　2013年南方乳腺癌論壇日前在廣州召開。今年會(huì)議采用了新形式——拋棄了以往冗長的主題式報(bào)告，提供真實(shí)案例現(xiàn)場分析，到會(huì)的來自廣東、廣西、湖南、湖北、四川等南方城市的大型醫(yī)院乳腺科、胸外科及腫瘤內(nèi)科的50名科主任現(xiàn)場投票討論治療方案，同時(shí)還邀請(qǐng)了來自美國乳腺癌腫瘤內(nèi)科治療領(lǐng)域的權(quán)威“鼻祖”——著名專家JoyceOShaughnessy博士現(xiàn)場投票，進(jìn)行中西方治療方案的碰撞與點(diǎn)評(píng)。這種形式非常“過癮”，既讓真理越辯越明，各地專家看到了各自的差異與需要修正的地方，也讓與會(huì)記者親眼目睹了專家們是如何決定治療方案的，但同時(shí)也讓我們這些老記非常“惶恐”——醫(yī)生們的分歧還真不是一般的大??！同一個(gè)病人，換了不同的醫(yī)生，可能治療方案完全迥異。

　　然而，不容置疑的是，對(duì)患者來說，總有一種治療方案是相對(duì)最好、最適宜的，患者能否遇上這個(gè)最佳治療方案是不是就要“拼人品”完全靠“運(yùn)氣”呢？患者如何才能接受到最合適的治療？

　　“這里面還是有門道可循的。”采訪過程中，專家們表示，首先，選擇一個(gè)可靠的就醫(yī)平臺(tái)非常重要，其次是充分利用自己的知情權(quán)，跟醫(yī)生做好充分的溝通，當(dāng)對(duì)某個(gè)治療方案有很大疑惑時(shí)，可以申請(qǐng)聯(lián)合會(huì)診，必要時(shí)甚至可以看多一兩家醫(yī)院。

　　醫(yī)學(xué)指導(dǎo)/衛(wèi)生部醫(yī)政司《乳腺癌治療規(guī)范》專家組成員、衛(wèi)生部《乳腺癌診斷指南》專家組成員、廣東省人民醫(yī)院乳腺科主任廖寧教授，中山大學(xué)腫瘤防治中心乳腺癌首席專家楊名添教授

　　典型案例：

　　患者：林某，女，48歲，絕經(jīng)前

　　初診：B超發(fā)現(xiàn)左乳外上腫物6.0cm×3.0cm，左腋窩淋巴結(jié)2.2cm×1.1cm，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

　　診斷：左乳腺浸潤性癌

　　治療方案：

　　患者就診首先接受哪種治療？現(xiàn)場專家投票結(jié)果：

　　A、手術(shù)治療(8.3%）

　　B、新輔助化療（91.7%）

　　患者首診是在外省一家三甲醫(yī)院接受新輔助化療，方案是聯(lián)合蒽環(huán)、紫杉、環(huán)璘酰胺藥物的TAC治療，經(jīng)過42天兩個(gè)療程后，患者病情進(jìn)展，腫瘤繼續(xù)增大，這時(shí)患者該如何治療？現(xiàn)場專家投票結(jié)果：

　　A、繼續(xù)原方案TAC(9.1%）

　　B、改含鉑類方案(54.5%)

　　C、改含健擇方案(6.1%)

　　D、改含白蛋白結(jié)合型紫杉醇方案（30.3%）

　　患者在原醫(yī)院繼續(xù)接受第三次新輔助化療，選擇原TAC方案，再聯(lián)合鉑類藥物，在治療后第7天，病情快速進(jìn)展，腫瘤紅腫增大，這時(shí)候患者應(yīng)怎么治療？現(xiàn)場專家投票結(jié)果：

　　A、改含白蛋白結(jié)合型紫杉醇方案(42.8%)

　　B、改含卡培他濱方案(14.3%)

　　C改含健擇方案(17.9%)

　　D、改含諾維本方案(25%)

　　專家剖析：

　　醫(yī)生分歧大

　　單打獨(dú)斗難出好的治療方案

　　“從現(xiàn)場的投票表決結(jié)果來看，在治療方案的選擇上，專家們的意見并不一致，越到后來，分歧也越大。”大會(huì)主席廖寧教授介紹，這是一個(gè)相對(duì)復(fù)雜的病例，患者對(duì)多個(gè)化療藥物治療耐藥抵抗，在乳腺癌新輔助化療第一線失敗后，全球沒有標(biāo)準(zhǔn)第二線治療，這是產(chǎn)生專家投票分歧的關(guān)鍵。對(duì)病情進(jìn)行正確評(píng)估，采用高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進(jìn)行多學(xué)科隊(duì)伍聯(lián)合討論，客觀做出治療選擇是這位患者獲得治愈的希望。

　　廖寧繼續(xù)介紹，患者林某在轉(zhuǎn)到廣東省人民醫(yī)院時(shí)，已經(jīng)在外省一家醫(yī)院進(jìn)行了三個(gè)療程的新輔助化療，疾病進(jìn)展迅速，腫瘤明顯增大破潰，左乳腫塊由最初的6.0cm×3.0cm變成7.4cm×7.6cm，腋窩淋巴結(jié)腫大融合轉(zhuǎn)移。“我們對(duì)這名病人病情進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診討論后，選擇改變用藥方案，分別于6月7日和6月29日給予患者兩個(gè)療程的白蛋白結(jié)合型紫杉醇+卡培他濱化療，7月20日復(fù)查發(fā)現(xiàn)，化療取得較好效果，患者左乳腫塊縮小為4.2cm×4.1cm，接下來我們將進(jìn)行第二輪多學(xué)科會(huì)診，為患者制定下一步治療方案。”

　　針對(duì)這個(gè)病例，Joyce博士的選擇治療答案與省人民醫(yī)院及超過42.8%與會(huì)專家的治療決定是一致的，體現(xiàn)在決策的制定上，中西方的差異很小，我們國內(nèi)的治療并不落后。Joyce博士也表示，該患者并不是典型的三陰乳腺癌病人，這類病人對(duì)新輔助化療不是很敏感，因此外省醫(yī)院第三個(gè)療程的新輔助化療還是選用初始方案是不恰當(dāng)?shù)摹?ldquo;而在現(xiàn)場表決時(shí)，第一步治療方案中，有8.3%的專家選擇手術(shù)治療，這也是不恰當(dāng)?shù)?，說明大家的治療方案都有修正的空間，因此一個(gè)好的治療方案不是一個(gè)人就能決定的。”Joyce博士說。

　　如何預(yù)防乳腺癌？

　　絕經(jīng)后高危人群

　　可考慮服藥預(yù)防

　　廖寧指出，大城市特別是北上廣等一線城市，由于飲食結(jié)構(gòu)不合理、環(huán)境污染嚴(yán)重、生活壓力大等因素，乳腺癌發(fā)病率遠(yuǎn)高于農(nóng)村。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，城市乳腺癌發(fā)病率為十萬分之52，遠(yuǎn)高于農(nóng)村的發(fā)病率十萬分之23。

　　廖寧介紹，要預(yù)防乳腺癌，年輕女性應(yīng)堅(jiān)持每周不少于4小時(shí)的有氧運(yùn)動(dòng)，多吃蔬菜和水果。需要提醒的是，生育對(duì)乳腺癌并不都起到預(yù)防作用。“在35歲前首次生育有利于預(yù)防乳腺癌的發(fā)生，但35歲以后首次生育，則可能是危險(xiǎn)因素。”

　　廖寧建議，有乳腺癌家族史等高危因素的絕經(jīng)后女性，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行化學(xué)性預(yù)防，例如使用雌激素受體調(diào)節(jié)劑他莫昔芬、芳香化酶抑制劑等，可對(duì)抗雌激素的不良影響。

　　微調(diào)查：

　　腫瘤科還是乳腺科？

　　患者很迷茫

　　得了乳腺癌，患者該去哪個(gè)科室就診？記者分別在街頭采訪了10名普通女性、在醫(yī)院采訪了10名有乳腺疾病的女性，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)群體的回答很不一樣。

　　街訪10人中有8人至今未發(fā)現(xiàn)乳腺問題，認(rèn)為得了乳腺癌，“最好找腫瘤科，化療、放療、用藥都聽醫(yī)生的”；而另2人中1人得過纖維囊腫，1人得過乳腺炎，都是到三甲醫(yī)院的乳腺科就醫(yī)。而在醫(yī)院采訪的乳腺疾病患者中，乳腺炎、乳房腫塊等就診者4人，6人懷疑為乳腺癌，比較一致的是，這些患者都有些茫然，不確定該看哪科，有說看腫瘤科的，有說看乳腺科的，還有說看外科的……“總之聽醫(yī)生的吧，如果看的不對(duì)，醫(yī)生會(huì)讓我轉(zhuǎn)科的……”

　　上述微調(diào)查顯示，人們對(duì)于乳腺癌就診的科室認(rèn)識(shí)不多的同時(shí)，非常信任醫(yī)生的指引。

　　給醫(yī)生：

　　別把患者當(dāng)私屬品

　　聯(lián)合會(huì)診很重要

　　因乳腺癌II期做過乳房切除術(shù)的馮女士認(rèn)為，找腫瘤科，更多希望可以放、化療加用藥，不用動(dòng)刀切除乳房；而掛外科，就是做足了心理準(zhǔn)備，希望切除乳房，以絕后患。在患者看來，選擇哪個(gè)科，就意味著選擇保乳還是手術(shù)治療。不過，在專業(yè)醫(yī)生的眼中，并不是這么簡單。

　　乳腺癌的常規(guī)治療包括手術(shù)、放化療等手段，還包括內(nèi)分泌治療，比如對(duì)雌激素或孕激素受體陽性的浸潤性乳腺癌患者，無論年齡、淋巴結(jié)狀況、HER-2狀況或是否應(yīng)用了輔助化療，醫(yī)生都會(huì)考慮輔助內(nèi)分泌治療。實(shí)質(zhì)上，一名乳腺癌患者，可能需要乳腺科、整形科、內(nèi)分泌科、影像科、中醫(yī)科、心理科、康復(fù)科等多個(gè)學(xué)科的協(xié)同治療。

　　比如一名乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者，前期做了切除手術(shù)，后發(fā)現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移到肺、脊柱，半年后轉(zhuǎn)移到腦部，那是繼續(xù)用赫賽?。砘?，還是針對(duì)腦部單獨(dú)化療？這樣的問題，哪怕是腫瘤科醫(yī)生都不敢說，需要找放化療科醫(yī)生來幫忙。

　　“乳腺癌的治療非常需要進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。”中山大學(xué)腫瘤防治中心乳腺癌首席專家楊名添教授指出，乳腺癌的治療指南或路徑中，只有大體的概述，沒有絕對(duì)的規(guī)定。例如是否做保乳手術(shù)或全乳腺切除，必須講清其利弊，讓病人充分知情后選擇決定。又如有些可能首先選擇手術(shù)而有些可能要先做化療，有些病人需要放療而有些不必放療，病人都有權(quán)利問清楚，醫(yī)生也有責(zé)任解析明白。大多數(shù)病人在實(shí)施具體治療時(shí)并不困難，但棘手的是如何制定符合醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)又能被病人接受的個(gè)性化治療策略，避免行錯(cuò)路。

　　和普通病人相比，“臨界病人”的治療方案更容易出現(xiàn)爭議。例如“大于1厘米的浸潤性癌原則上應(yīng)該化療，但病人的腫瘤剛好0.9厘米，應(yīng)該做化療嗎？”楊名添說，這就需要由外科、化療、放療、病理、影像等多科專家共同討論制定最優(yōu)方案。

　　醫(yī)生要有責(zé)任心

　　“作為一個(gè)醫(yī)生，責(zé)任心非常重要。有極少數(shù)醫(yī)生把患者看成自己的私屬品，來了一個(gè)病人就抓在自己手中或科室中不愿放手，這是不行的。一個(gè)人的力量畢竟有限，光靠單打獨(dú)斗不行，尤其是腫瘤，需要團(tuán)隊(duì)合作，共同制定對(duì)病人來說最有利的方案，畢竟治愈病人才是第一位的目的。”現(xiàn)場一名不愿透露姓名的專家表示。

　　給患者：

　　要當(dāng)一個(gè)“明白”的患者

　　“我們又不是醫(yī)生，哪里懂什么，當(dāng)然是醫(yī)生說什么就是什么了。”“不是老說要信任醫(yī)生嗎？不信任能怎么辦……”不少患者在就診時(shí)都“蒙查查”，選擇醫(yī)院、醫(yī)生甚至治療方案時(shí)都懵懵懂懂，只要醫(yī)生說好就覺得好，“患者是有知情權(quán)的，完全可以與自己的主診醫(yī)生進(jìn)行充分的溝通，了解清楚為什么這樣選擇，這樣選擇的利與弊。”廖寧說。

　　就診首選乳腺科

　　楊名添建議，總的來說，乳腺癌病人初診時(shí)一般都首先到乳腺科或者乳腺外科。對(duì)于I期、II期和IIIA期病人，可以首先考慮手術(shù)。然后根據(jù)病理檢查結(jié)果，例如淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，是否Her2（人表皮生長因子受體2）陽性，是否“三陰”乳腺癌等來決定是否進(jìn)行化療及相關(guān)治療方案?；煼桨杆幬锏倪x擇也有講究，例如Her2陽性者，原則上要采用靶向藥物。接下來再根據(jù)病情，由醫(yī)生聯(lián)合相關(guān)科室的專家會(huì)診制訂治療方案。

　　善用知情權(quán)，勤于問

　　如果一種方案不奏效，腫瘤有進(jìn)展，就應(yīng)該考慮更換其他方案，而不能“死抱一棵樹”。近年來新輔助化療成為局部中晚期患者的常見選項(xiàng)，并且相當(dāng)部分病人有較好的效果。但在進(jìn)行術(shù)前化療效果不好時(shí)，應(yīng)該改用其他方案或考慮手術(shù)。

　　“在決定采用哪種治療方案時(shí)，病人一定要問清楚、搞明白，這是病人的權(quán)利。”楊名添表示，醫(yī)生應(yīng)充分告知病人有幾種治療方案，獲益和風(fēng)險(xiǎn)分別有哪些，而不能主觀選擇性地只告知“這是最優(yōu)方案”。

　　“前文例子中的患者林女士，明明連自己都能摸到腫瘤越來越大了，并且出現(xiàn)破潰化膿，但還是做了第三次新輔助化療，直到醫(yī)生實(shí)在沒辦法了叫她轉(zhuǎn)院，她才如夢方醒，這就有點(diǎn)不正常了。”有專家表示，生命是自己的，一定要當(dāng)一個(gè)“明白”的患者，充分利用自己的知情權(quán)，跟醫(yī)生做好溝通，當(dāng)對(duì)某個(gè)治療方案有很大疑惑時(shí)，可以申請(qǐng)聯(lián)合會(huì)診，必要時(shí)甚至可以看多一兩家醫(yī)院。

　　“不管選擇哪家醫(yī)院，一定要是正規(guī)的三甲醫(yī)院，確保有一個(gè)好的治療平臺(tái)，千萬別迷信什么治療偏方、虛假網(wǎng)絡(luò)宣傳等，這樣只會(huì)耽誤治療時(shí)機(jī)。”廖寧說。