商業(yè)健康保險，在幾年前對大多數(shù)人還是個陌生的詞匯。如今，隨著一系列鼓勵性政策先后出臺，商業(yè)健康保險開始進入更多人的視線，也讓業(yè)內(nèi)人士看到了保險產(chǎn)業(yè)發(fā)展的新增長點。

　　這一橫跨醫(yī)療健康和保險金融兩個傳統(tǒng)行業(yè)的新興產(chǎn)業(yè)，發(fā)展近況如何？存在哪些問題？需要怎樣調(diào)整？記者采訪了多位業(yè)內(nèi)專家。

　　需求潛在市場巨大待開辟

　　公眾關(guān)注度越來越高

　　52歲的張阿姨患糖尿病12年，一直想擁有一份健康保險。今年她的愿望實現(xiàn)了。

　　“2000年，我給全家人買了人身保險，但當時保險公司的業(yè)務(wù)員明確告訴我，像我這種有慢性病的人，買不了健康保險，只能買意外保險和養(yǎng)老保險。”去年，張阿姨不幸罹患肺癌，經(jīng)過醫(yī)保即時結(jié)算后，自己還掏了3萬余元。而與張阿姨年紀相仿的朋友得了癌癥，因為買過一份健康保險，最終各類保險結(jié)算完，不僅自己沒花一分錢，還富余十幾萬元。

　　張阿姨告訴記者，她已經(jīng)購買了某專業(yè)健康險公司推出一款專為糖尿病患者提供健康保障的保險，按照保險條款約定，如果被保險人在合同生效日起滿180天后，首次發(fā)生并被確診為合同所列明的中風(fēng)、尿毒癥、失明、截肢、心肌梗死等5類并發(fā)癥的一種或多種，保險公司將在之后的每一年按照保額的20%給付并發(fā)癥保險金，直至身故；且被保險人發(fā)生并發(fā)癥后，保險公司豁免未繳保費。

　　除經(jīng)濟補償外，“糖尿病險”還為被保險人長期提供專業(yè)的健康管理服務(wù)，包括健康咨詢、健康維護、就診管理和診療服務(wù)等，其目的是引導(dǎo)被保險人養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，防止和延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

　　從事保險銷售工作10余年的史女士告訴記者，作為業(yè)內(nèi)人士，她能明顯感受到，近年來公眾對于商業(yè)健康保險的關(guān)注度越來越高，各家保險公司推出的健康保險方案更多，也更加人性化。

　　“非基本”醫(yī)療需求空間大

　　在采訪中，多位專家均對商業(yè)健康保險充滿期待。特別是近年來，國家陸續(xù)發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》等政策的確讓“保險人”看到了希望。其中，2012年8月，國家發(fā)展和改革委員會等六部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》明確指出，商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，給予商業(yè)健康保險很大市場。2012年11月，民政部和財政部下發(fā)《關(guān)于政府購買社會工作服務(wù)的指導(dǎo)意見》，要求健全政府購買社會服務(wù)的方式，醫(yī)療保障也可作為一個社會管理服務(wù)交給市場來管理。十八屆三中全會公報提出，市場在資源配置中要發(fā)揮決定性作用。

　　“由此可見，不論是輿論導(dǎo)向還是政策引導(dǎo)，都提示保險行業(yè)能夠更深入?yún)⑴c到醫(yī)療保障工作中去。”中國健康促進基金會理事長白書忠教授指出，全民醫(yī)療保險制度主要是“?；?rdquo;，公眾的‘非基本’需求必須交給市場運作，而這也是商業(yè)健康保險存在的價值。

　　對此，全國人大常委、中國人民大學(xué)鄭功成教授曾撰文提出，商業(yè)健康保險的發(fā)展空間有五個“一部分”，即一部分富裕群體或高收入階層，一部分病種即基本醫(yī)療保險范圍之外的病種，一部分藥物即基本醫(yī)療保障范圍之外的藥物，一部分費用即基本醫(yī)療保障報銷范圍之外的自負費用，一部分服務(wù)即非醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療保健與護理服務(wù)。這些都是商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的潛在拓展空間，而且伴隨著人口老齡化的加速到來，這一空間會越來越大。

　　中華醫(yī)學(xué)會黨委書記饒克勤在今年發(fā)表的一篇文章中就引用一組數(shù)據(jù)提出，2015年我國健康保險潛在的市場需求在2520億元～10360億元之間，將達到2011年健康保險保費收入的3.6倍～15倍。

　　現(xiàn)狀“一低一降”的尷尬境遇

　　商業(yè)健康險份額僅有6.4%

　　中國保險行業(yè)協(xié)會副秘書長單鵬認為，自2006年中國保險監(jiān)督管理委員會發(fā)布《健康保險管理辦法》以來，商業(yè)健康保險從過去小組服務(wù)模式，到保險公司設(shè)立專門的健康保險部門，到如今成立專業(yè)健康保險公司，構(gòu)建專業(yè)化的組織結(jié)構(gòu)、管理辦法和服務(wù)模式，商業(yè)健康保險正在進入一條專業(yè)化的道路。各個保險公司推出的產(chǎn)品也更加精細化，一些保險企業(yè)推出“健康保險+健康管理”的服務(wù)模式，建立了健康管理專門的服務(wù)機構(gòu)，從而拓展健康保險服務(wù)范圍、提升服務(wù)價值、滿足客戶需求。

　　雖然目前市場銷售的健康保險產(chǎn)品達到上千種，包括疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和長期護理保險等。但在采訪中，單鵬坦言，當前我國商業(yè)健康保險還處于初級階段，與發(fā)達國家的差距仍然巨大。

　　據(jù)介紹，我國人身保險可以分為人壽保險、人身意外傷害保險和健康保險。其中，健康保險是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的費用或損失獲得補償?shù)囊环N人身保險。

　　自2003年起，我國健康險保費收入占人身險總保費收入比例相對穩(wěn)定在8%左右。2010年，國內(nèi)人身保險業(yè)務(wù)保費收入達到10632.3億元，同比增加28.7個百分點；而健康保險保費收入占國內(nèi)人身保險業(yè)務(wù)保費收入的6.4%，同比下降約0.6個百分點。而國際經(jīng)驗顯示，一個成熟的保險市場，健康險保費收入占人身險總保費的比例一般要在30%左右。

　　此外，商業(yè)健康保險保費收入占衛(wèi)生總費用的比重也很小。2008年該比重達到13年中的最大值，也僅為4.03%。此后，該比重回落，2011年僅為2.9%。

　　記者了解到，目前我國只有人保健康、平安健康、昆侖健康及和諧健康4家專業(yè)健康保險公司。2010年，這4家專業(yè)健康保險公司保費收入為96.7億元，僅占健康保險總保費的14.3%。

　　2011年，我國健康保險保費收入達691.72億元，是1999年的近20倍。2012年，健康險保費收入再創(chuàng)新高，達到862.8億元，同比增長24.7%。同一年，我國個人衛(wèi)生支出為8465.3億元，商業(yè)健康保險的賠付支出為339.7億元，比例達到4.25%，與1999年相比，呈逐年上升趨勢。

　　覆蓋人群8年間降到0.8%

　　當前商業(yè)健康保險面臨著公共保險對其的擠出效應(yīng)。在采訪中，單鵬直言，“在商業(yè)健康專業(yè)保險‘破土而出’的同時，國家也在大面積推開基本醫(yī)療保障，公眾能獲得基本的醫(yī)療保障，這對商業(yè)健康保險在某種程度上構(gòu)成了威脅。”

　　事實上，已有國內(nèi)外經(jīng)驗表明，在醫(yī)療保障領(lǐng)域，公共保險覆蓋范圍的擴大、補償水平的提高都會對商業(yè)健康保險有所影響。2004年、2007年，我國分別在農(nóng)村和城鎮(zhèn)啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點。目前，包括新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在內(nèi)的3項基本醫(yī)療保障制度參?？?cè)藬?shù)達到12.8億，占全國人口總數(shù)的95%。相應(yīng)的，我國城鄉(xiāng)居民購買商業(yè)健康保險的比例從2003年的9.4%降至2010年的6.3%，其中，純商業(yè)保險覆蓋人群的比例下降幅度最大，從2003年的7.6%降至2010年的0.8%。

　　業(yè)內(nèi)有專家提示，保險業(yè)應(yīng)該直面被基本醫(yī)療保險改變了的商業(yè)險市場，重新審視客戶的需求，針對這些需求提供更新、更細致的服務(wù)。只有這樣，方能開辟更廣闊的市場。

　　挑戰(zhàn)政策引導(dǎo)與基礎(chǔ)支撐不足

　　跨界組合陷被動局面

　　一直以來，商業(yè)保險都通過專業(yè)的精算體系，核保核賠體系和準備金計算提取制度，防范產(chǎn)品在定價、賠付過程中的風(fēng)險。然而，商業(yè)健康保險是一個醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域與商業(yè)保險領(lǐng)域跨界合作的險種，因此承載了更多的風(fēng)險，需要面對更多的挑戰(zhàn)。

　　在單鵬看來，與人壽保險、人身意外保險等傳統(tǒng)險種不同，健康保險沒有一個長期、穩(wěn)定的經(jīng)營環(huán)境，管理起來相當復(fù)雜。另外，醫(yī)療成本與通貨膨脹、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革等因素密切相關(guān)，商業(yè)保險機構(gòu)缺乏控制醫(yī)療成本的有效手段，因此地位相當被動。

　　長期從事商業(yè)健康保險研究的一位專家則向記者表示，雖然依照保險業(yè)發(fā)達國家的經(jīng)驗，我國長期護理保險發(fā)展大有可為，但其經(jīng)營也面臨較大風(fēng)險，一是對護理依賴標準認定存在分歧；二是這一保險業(yè)務(wù)對人道德水平有很高要求，例如，需要避免患者與醫(yī)務(wù)人員串通的情況發(fā)生；三是一旦人群的疾病狀況、社會的護理成本等關(guān)鍵因素發(fā)生變化，就可能讓保險企業(yè)陷入困境。

　　此外，單鵬表示，健康保險也具有很強的政策引導(dǎo)性。例如，在經(jīng)辦醫(yī)療保險方面，保險機構(gòu)要與政府談判，招標購買服務(wù)其實也是被動角色，是否“唯價格論”目前還難以判斷。

　　單鵬表示，跨界組合帶來的另一個重要問題是對于人員的較高要求。雖然，此前保險行業(yè)擁有業(yè)務(wù)能力過硬的精算師，近年來又引進了大量有醫(yī)學(xué)背景的人才，但真正讓工作人員甚至管理者掌握醫(yī)學(xué)、保險等多學(xué)科知識，還需要一段時間。條款設(shè)計、風(fēng)險管理等方面的復(fù)合型人才也異常缺乏。

　　饒克勤說，我國醫(yī)療資源分布嚴重不均，保險公司與病源充足的大醫(yī)院談判能力有限，很難建立深層次合作機制，因此商業(yè)健康保險確實面臨不可控的風(fēng)險。此外，我國按服務(wù)項目付費的支付方式容易誘導(dǎo)需求，而從美國、加拿大、德國大型健康保險公司的實踐來看，它們覆蓋大量的醫(yī)藥消費者，建立與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方、藥品供應(yīng)商的談判機制，有利于遏制不合理的診療行為，而這是發(fā)達國家商業(yè)健康保險快速發(fā)展的重要因素。

　　專業(yè)健康險缺技術(shù)支持

　　“商業(yè)健康保險走專業(yè)化道路其實并不容易。”讓單鵬更為擔(dān)憂的是，當前商業(yè)健康保險行業(yè)缺乏標準化和行業(yè)共享信息系統(tǒng)，與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)數(shù)據(jù)難以對接。“目前，商業(yè)健康保險往往是賠付基本醫(yī)療保險之外的部分醫(yī)療費用，而基本醫(yī)療可以實現(xiàn)一卡通的實時結(jié)算，商業(yè)保險仍然采取事后理賠模式，不能實時結(jié)算，這對整個行業(yè)的發(fā)展有很大制約。”

　　以商業(yè)保險經(jīng)辦的大病保險業(yè)務(wù)為例，單鵬說，各地區(qū)會通過招標方式，選擇各自的經(jīng)辦保險機構(gòu)進行合作，但招標合同有效期限僅為3年。如果此后更換了保險經(jīng)辦機構(gòu)，用戶數(shù)據(jù)如何對接和轉(zhuǎn)移是一個不可回避的問題。

　　“從這個角度來看，即便很多保險公司在各地與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、社保部門洽談，做一些試點研究，但因為不是全行業(yè)的行為，其運作模式可復(fù)制性不強。”一位專家表示，不僅如此，由于保險公司主要依靠被保險人事后提供的醫(yī)療單據(jù)進行理賠，無法實現(xiàn)對醫(yī)院的直接供款，難以形成第三方支付方對醫(yī)療服務(wù)過程的監(jiān)督和約束機制，從而控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。

　　此外，有關(guān)專家也毫不諱言，由于當前從事商業(yè)健康保險的工作人員專業(yè)化水平不高，與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)產(chǎn)生摩擦的事情時有發(fā)生。在采訪中，在某三甲醫(yī)院從事醫(yī)療服務(wù)工作的李先生就表示，他至今也沒有購買過一份商業(yè)健康保險，其原因就是他親眼目睹了很多住院患者與商業(yè)保險公司扯皮的現(xiàn)象。

　　事實上，由于缺乏專業(yè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和理論支撐，商業(yè)健康保險的產(chǎn)品開發(fā)受到影響。一位專家坦言，雖然當前慢性病日益威脅公眾健康，但由于其疾病發(fā)生率和成本支出無法量化，無法進一步實現(xiàn)定價和風(fēng)險控制，因此更多的商業(yè)保險機構(gòu)仍然婉拒慢性病患者購買健康保險，或者即便開發(fā)了相關(guān)產(chǎn)品，投保人的繳費金額也較高，很難惠及更多人。

　　對策練好內(nèi)功滿足個性化需求

　　“行業(yè)基礎(chǔ)建設(shè)要到位，這也是風(fēng)險管控最有利的武器。”單鵬提出，商業(yè)健康保險行業(yè)需要進行更多的基礎(chǔ)研究，科學(xué)制定和及時調(diào)整疾病發(fā)生率、殘疾發(fā)生率、重大疾病定義、依賴護理標準等行業(yè)定價參考體系，為產(chǎn)品和保險機構(gòu)責(zé)任范圍提供參考標準。此外，急需建立一個全行業(yè)的信息平臺，和醫(yī)保部門緊密合作、資源共享，為提高理賠便捷度、數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險控制以及未來疾病發(fā)生率的統(tǒng)計奠定基礎(chǔ)。

　　此外，根據(jù)健康保險的自身規(guī)律，要建立專業(yè)化的產(chǎn)品開發(fā)、精算定價、營銷渠道、核保核賠和風(fēng)險控制等經(jīng)營體系，還要培養(yǎng)一批既掌握保險技術(shù)又懂醫(yī)學(xué)知識的復(fù)合型人才，或者通過建立專業(yè)化的人才建設(shè)和教育培訓(xùn)體系，逐步培養(yǎng)一批專業(yè)化的健康保險人才隊伍。

　　饒克勤則表示，商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)該以基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)支付方式改革為契機，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)提供方的直接供款，探索建立保險支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的談判機制，控制醫(yī)療費用的不合理上漲。

　　在記者采訪期間，中國精算師協(xié)會于11月14日發(fā)布了中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表（2006~2010），不僅建立起我國的重大疾病發(fā)生率行業(yè)標準，而且填補了我國重疾表的空白。

　　“重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率是指按照保險合同約定的診斷標準而確認患重大疾病的概率，主要就是用于重大疾病保險產(chǎn)品的定價和準備金評估。1995年，重疾險引入我國市場以來，一直使用國外的相關(guān)數(shù)據(jù)，科學(xué)定價無從談起。”單鵬表示，重疾表無疑是近幾年保險業(yè)一項非常重要的基礎(chǔ)建設(shè)成果，今年年底，由中國保險行業(yè)協(xié)會主導(dǎo)的重大疾病定義修訂工作也將啟動，這預(yù)示著行業(yè)基礎(chǔ)建設(shè)不斷向前推進。

　　白書忠指出，商業(yè)健康保險要滿足公眾多層次需求，必然要建立政府、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、商業(yè)健康服務(wù)機構(gòu)與保險行業(yè)間更加通暢的溝通機制，而不能“閉門造車”。一方面是開發(fā)更多個性化的產(chǎn)品，另一方面是讓健康服務(wù)機構(gòu)了解這些產(chǎn)品，從而有意識地向消費者推薦，服務(wù)更多人群，更重要的是能夠作為第三方與健康管理機構(gòu)達成共識，實現(xiàn)保險行業(yè)與醫(yī)療服務(wù)業(yè)合作共贏。

　　單鵬則提出，一些商業(yè)保險公司將經(jīng)辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為商業(yè)健康保險發(fā)展方向，將健康保險產(chǎn)品開發(fā)擱置一邊，這是本末倒置。“經(jīng)辦服務(wù)只能增進全社會對健康保險的理解和認識，幫助商業(yè)保險機構(gòu)積累業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，對客戶資源進行后續(xù)開發(fā)和利用，但很難為保險機構(gòu)帶來可觀的利潤和商業(yè)回報。”

　　對此，饒克勤建議保險公司借鑒國際經(jīng)驗，結(jié)合醫(yī)改鼓勵社會資本辦醫(yī)的機遇，投資醫(yī)療機構(gòu)，實行“管理式醫(yī)療”經(jīng)營模式，建立起與醫(yī)療機構(gòu)利益共享、風(fēng)險共擔(dān)的利益聯(lián)系紐帶。

　　例如，美國從上世紀70年代開始興起管理式醫(yī)療，發(fā)展了健康維護組織、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供者組織、專有提供者組織、記點服務(wù)計劃等管理式醫(yī)療機構(gòu)。上述機構(gòu)將健康保險和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供相結(jié)合，實施連續(xù)化的醫(yī)療服務(wù)和全過程的健康管理服務(wù)。因此，美國健康保險市場上傳統(tǒng)的費用報銷型醫(yī)療保險市場份額已從1993年的46%下降到當前不足5%，而“管理式醫(yī)療”則從53%上升到目前的95%以上。