藥物治療

　　藥物治療是疼痛治療中最基本、最常用方法。在疼痛治療過程中，常選用的藥物包括鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，抗痙攣藥，激素，血管活性藥物和中草藥。

　　鎮(zhèn)痛藥是主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，選擇性抑制痛覺的藥物。一般分為三類：麻醉性鎮(zhèn)痛藥，非類固醇抗炎藥和其他抗炎藥。

　?。?）麻醉性鎮(zhèn)痛藥常用于治療急性疼痛和慢性頑固性疼痛，特別是癌痛的主要手段。

　　（2）非類固醇抗炎藥有中等程度的鎮(zhèn)痛作用，是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕的作用，對(duì)慢性疼痛有較好的鎮(zhèn)痛效果。

　　慢性疼痛常伴有的焦慮、煩躁、抑郁、失眠、食欲缺乏等癥狀，需聯(lián)合使用輔助藥物治療，如三環(huán)類抗抑郁藥，苯二氮類抗焦慮藥和鎮(zhèn)靜催眠藥物等。

　?。?）激素具有抗炎、免疫抑制及抗毒素等作用可全身給藥，或局部注射常用于急性疼痛，特別是神經(jīng)阻滯中使用以加強(qiáng)治療效果。

　　藥物的使用要充分注意疼痛的特點(diǎn)，特別明確疼痛的病因、性質(zhì)、程度、部位及對(duì)疼痛藥物的反應(yīng)。

　　物理治療

　　（1）電刺激鎮(zhèn)痛：

　　電刺激的強(qiáng)度一般感覺閾，有舒適感，但無(wú)疼痛和明顯肌肉收縮。

　　1）經(jīng)皮神經(jīng)電刺激

　　應(yīng)用一定頻率、一定波寬的低頻脈沖電流作用于體表刺激感覺神經(jīng)達(dá)到鎮(zhèn)痛的治療方法。治療時(shí)將兩個(gè)電極對(duì)置或并置于痛點(diǎn)、穴位、運(yùn)動(dòng)點(diǎn)、神經(jīng)走行部位或神經(jīng)節(jié)段。根據(jù)治療需要選擇電流頻率、波寬、治療時(shí)間。

　　一般20～60分鐘，每日1～3次，可較長(zhǎng)時(shí)期連續(xù)治療。

　　適應(yīng)證包括術(shù)后傷口痛、神經(jīng)痛、扭挫傷、肌痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛、截肢后殘端痛、幻痛、分娩宮縮痛、癌痛等。禁忌證包括植有心臟起搏器、頸動(dòng)脈竇部位、孕婦下腹部與腰部。認(rèn)知障礙者不得自己使用本儀器。

　　2）經(jīng)皮脊髓電刺激

　　近年發(fā)展的一種新方法，將電極安放在相應(yīng)脊髓的外部進(jìn)行刺激，使用高頻率、短時(shí)間電流刺激，使上行神經(jīng)傳導(dǎo)徑路達(dá)到飽和，難以感覺疼痛。用TSE短時(shí)間刺激可以產(chǎn)生較長(zhǎng)時(shí)間的止痛效應(yīng)。

　　3）脊髓刺激

　　用導(dǎo)管針經(jīng)皮或椎板切除術(shù)時(shí)在相應(yīng)脊髓節(jié)段的硬膜外間隙安置電極，導(dǎo)線引出體外。硬膜外弱電流可以興奮后索粗神經(jīng)纖維，抑制痛覺傳入而達(dá)到止痛。脊髓刺激療法對(duì)血管性疼痛尤其有效。

　　4）深部腦刺激

　　通過神經(jīng)外科手術(shù)，將電極植入腦部，電刺激垂體，治療頑固性疼痛。

　　5）其他電療

　　如間動(dòng)電、干擾電、感應(yīng)電、音頻電、正弦調(diào)制及脈沖調(diào)制中頻電等，都有較好的止痛效果。超短波、微波以及藥物離子導(dǎo)入也有不同程度的止痛作用。

　　（2）熱療和冷療

　　1）熱療

　　熱療可以提高痛閾，也可使肌梭興奮性下降，導(dǎo)致肌肉放松，而減少肌肉痙攣；熱可產(chǎn)生血管擴(kuò)張，增加血液循環(huán)，降低患部充血，促進(jìn)炎癥吸收；皮膚溫度感受器受到刺激，可以抑制疼痛反射。如電熱墊、電光浴、熱水袋、熱水浸泡、熱水浴、熱敷或蠟浴等。深部透熱、超聲，可作用機(jī)體深部組織如關(guān)節(jié)、韌帶和骨骼。

　　肌肉、關(guān)節(jié)和軟組織病變所致的疼痛，熱療可以產(chǎn)生很好的治療反應(yīng)。退行性關(guān)節(jié)病變或椎間盤病變所致腰痛、痛性關(guān)節(jié)炎和肌筋膜炎等骨骼肌肉疾患，熱療都有效；胃腸道和泌尿道平滑肌痙攣，行深部熱療非常有效。

　　2）冷療

　　冷可以降低肌張力，減慢肌肉內(nèi)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，從而減輕原發(fā)骨關(guān)節(jié)病變所致的肌肉痙攣。

　　損傷（不嚴(yán)重的）初期（48小時(shí)內(nèi)）使用冷療，能減輕疼痛，預(yù)防和減少出血與腫脹；

　　手術(shù)后，尤其是骨科手術(shù)后應(yīng)用冷療有助于止痛。頭痛、牙痛、輕度燙傷、早期外上髁炎都可以應(yīng)用冷療。

　　也可通過外科手術(shù)進(jìn)行直接神經(jīng)冷凍阻滯，或痛性骨結(jié)構(gòu)進(jìn)行冷凍止痛。

　　有一些嚴(yán)重疼痛病癥，熱療和冷療可交替使用，比單用一種治療效果更好。

　　另一些病癥可能只對(duì)一種療法有特殊的治療反應(yīng)，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎對(duì)冷療效果很好，而用熱療卻會(huì)使病情加重；相反，大多數(shù)其他的疼痛僵硬性關(guān)節(jié)炎用熱療可以使癥狀改善，但用冷療卻會(huì)使癥狀加重。

　?。?）運(yùn)動(dòng)療法。

　　神經(jīng)阻滯療法

　　直接在末梢的神經(jīng)干、叢，腦脊神經(jīng)根、交感神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)組織內(nèi)或附近注入藥物或給予物理刺激而阻斷神經(jīng)功能傳導(dǎo)稱為神經(jīng)阻滯。神經(jīng)阻滯療法的機(jī)制是通過阻斷痛覺的神經(jīng)傳導(dǎo)通路、阻斷疼痛的惡性循環(huán)、改善血液循環(huán)、抗炎等達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。

　　神經(jīng)阻滯療法鎮(zhèn)痛效果可靠、治療范圍及時(shí)效可選擇性強(qiáng)、副作用相對(duì)小。療效與操作技術(shù)關(guān)系密切，因此要求操作技術(shù)相對(duì)較高。注射的部位應(yīng)根據(jù)不同病癥的性質(zhì)而定，有周圍神經(jīng)、中樞神經(jīng)和自主神經(jīng)，最常用的是周圍神經(jīng)。

　　（1）經(jīng)皮用藥：

　　用稀釋局麻藥在疼痛部位周圍的真皮和皮下組織浸潤(rùn)，治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛，對(duì)亞急性期效果更佳。常用局麻藥有普魯卡因、利多卡因、丙胺卡因和丁哌卡因。

　　（2）扳機(jī)點(diǎn)注射：

　　許多肌筋膜痛都有“扳機(jī)點(diǎn)”。扳機(jī)點(diǎn)位于肌腹中，一般比較表淺，甚至只在真皮層，很少位于深部組織。扳機(jī)點(diǎn)有好發(fā)部位，但任何肌肉內(nèi)都可以形成痛點(diǎn)而引起疼痛和肌肉痙攣。扳機(jī)點(diǎn)一般并不固定，也不同于運(yùn)動(dòng)點(diǎn)。

　　可采用局麻藥如0.25%丁哌卡因1～5ml。注射后，可以進(jìn)行肌肉的主被動(dòng)牽伸。如果疼痛嚴(yán)重或持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，可以在注射前先給予15分鐘的熱療或手法按摩。

　?。?）腱鞘內(nèi)注射：

　　將藥物注入腱鞘內(nèi)，有消炎，松解粘連，緩解疼痛的作用，常用于手指屈肌腱鞘炎和腱鞘囊腫等病癥。

　　（4）關(guān)節(jié)內(nèi)注射：

　　將藥物注入關(guān)節(jié)內(nèi)，治療關(guān)節(jié)炎疼痛或增加膝關(guān)節(jié)滑液的分泌，從而減少關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛。

　?。?）椎管內(nèi)硬膜外封閉：

　　將藥物注入椎管內(nèi)膜外腔中，可以消腫，減輕炎癥反應(yīng)，解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫，使疼痛緩解，常用于腰椎間盤突出，椎管狹窄癥等。

　　（6）神經(jīng)根封閉：

　　神經(jīng)根注射藥物以緩解由神經(jīng)根受壓產(chǎn)生疼痛。

　?。?）神經(jīng)軸給藥：

　　可以通過鞘內(nèi)給藥到達(dá)腦脊液，也可以通過硬膜外給藥。常用阿片類藥。小劑量即可以產(chǎn)生深部止痛，無(wú)常見的抑郁、便秘等全身用藥的副作用。應(yīng)用這種方法即可以減輕疼痛，又不會(huì)阻滯神經(jīng)通路，但停止用藥后，疼痛可復(fù)發(fā)。

　?。?）神經(jīng)破壞因子：

　　應(yīng)用藥物對(duì)神經(jīng)阻滯可以破壞神經(jīng)軸索。主要有酚和酒精。50%～100%的酒精可以破壞軸索和鞘膜，產(chǎn)生長(zhǎng)期止痛效果，可用于肋間神經(jīng)封閉或腹腔神經(jīng)叢封閉、三叉神經(jīng)痛。

　　行為療法與心理支持

　　慢性疼痛患者經(jīng)常伴有焦慮、抑郁，還有一些患者認(rèn)為只要有疼痛，就要臥床休息，不敢作任何活動(dòng)。應(yīng)幫助慢性疼痛患者在疾病過程中保持樂觀情緒，改變不合理的認(rèn)識(shí)、想法和情緒等。

　　教給他們一些放松的方法；增加他們的活動(dòng)，減少疼痛的壓力?？稍谂P位、墊上、坐位下進(jìn)行放松治療減輕壓力。

　?。?）放松／呼吸法：

　　教給患者放松的方式，進(jìn)行緩慢呼吸。學(xué)習(xí)用膈肌呼吸，注意用緩慢深呼吸。在每一次呼吸中，要讓患者注意感覺上部擴(kuò)展，然后胸部下降，在緩慢呼氣之前，先屏氣幾秒鐘再吐氣。在一天中，膈式呼吸訓(xùn)練應(yīng)每小時(shí)訓(xùn)練1～2次。

　　（2）深部肌肉放松法：

　　教給患者收縮單組肌群，然后放松，再活動(dòng)下一組肌群。讓患者訓(xùn)練系列活動(dòng)，最后使得整個(gè)身體放松。

　　頭部：咬緊上下頜，閉緊雙眼，舌頭頂住上顎，然后放松；

　　前額和頸部：上抬雙眉，頸后仰，然后放松；上肢：兩手緊握，然后放松，接著屈曲肘關(guān)節(jié)，然后伸展，接著放松整個(gè)手臂；

　　肩部：用力聳肩，然后放松；下肢：腳趾指向前，兩腿伸直同時(shí)膝關(guān)節(jié)鎖住，然后放松；

　　背部：腰部后彎，臀肌收緊，然后放松；

　　腹部：腹肌繃緊，然后放松，接著深吸一口氣，屏氣片刻，然后放松呼氣。可以重復(fù)整個(gè)訓(xùn)練系列。

　　手術(shù)

　　可用外科技術(shù)破壞神經(jīng)通路達(dá)到止痛，還可進(jìn)行外科冷凍神經(jīng)、手術(shù)植入刺激器治療慢性疼痛。

　　手術(shù)的理想要求是只切斷痛覺纖維，不損傷其他感覺纖維或運(yùn)動(dòng)纖維；手術(shù)對(duì)周圍正常組織無(wú)侵襲；術(shù)后無(wú)疼痛復(fù)發(fā)。

　　然而，到目前為止，尚無(wú)一種除痛手術(shù)能同時(shí)滿足上述三條要求。手術(shù)除痛方法需慎重選擇。

　　針灸、推拿和按摩

　?。?）針灸治療：

　　針灸可減輕或緩解疼痛。針刺可以激活神經(jīng)元的活動(dòng)，從而釋放出5‐羥色胺、內(nèi)源性鴉片樣物質(zhì)、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)，加強(qiáng)了鎮(zhèn)痛作用。

　　若在扳機(jī)點(diǎn)進(jìn)行針刺，對(duì)治療肌肉疼痛有效。針灸治療可以用體針、耳針，也可以用電針。

　　（2）推拿和按摩：

　　對(duì)關(guān)節(jié)或脊柱進(jìn)行推拿治療，有助于最大限度的牽伸肌肉，改善異常收縮，減輕活動(dòng)時(shí)的疼痛。推拿和按摩可以幫助放松緊張的肌肉和減輕觸痛點(diǎn)的疼痛。

　　健康教育

　　患者需要知道他們能做什么，不應(yīng)該做什么，他們需要了解一定的軀體活動(dòng)不僅無(wú)害，還可以幫助他們恢復(fù)身體健康。

　　具體的教育應(yīng)針對(duì)不同患者的需要進(jìn)行，如腰背痛的患者需要了解如何彎腰，如何抬重物，應(yīng)保持怎樣的坐姿和站姿才不會(huì)使疼痛加重。

　　鍛煉和健身

　　慢性疼痛患者的一個(gè)主要問題就是缺乏健身活動(dòng)?；颊咝枰隙ㄋ麄冇心芰⒓咏∩砘顒?dòng)，需要加強(qiáng)身體鍛煉。應(yīng)根據(jù)患者情況給予進(jìn)行鍛煉的建議或方法指導(dǎo)，使患者能夠耐受這些活動(dòng)訓(xùn)練。

　　睡眠

　　給予患者有針對(duì)性的睡眠建議，如合適的枕頭，床墊硬度，睡眠姿勢(shì)等。

　　身體支持和支具的應(yīng)用

　　可以用一些減輕疼痛的支具，包括疼痛關(guān)節(jié)支具、腕部支具、頸圍、脊柱支具等，可以穩(wěn)定和支持關(guān)節(jié)，減輕疼痛。矯形器也可幫助重量轉(zhuǎn)移，減少肢體的壓力和應(yīng)力。

　　要注意合理使用支具和佩帶支具的時(shí)間。一般的頸痛或腰痛不需要使用頸圍或腰圍，不合適的使用不僅可能會(huì)影響患者的功能康復(fù)，還給患者增加了負(fù)擔(dān)。