肌肉痙攣是一種速度依賴性的肌張力增高，肌肉過度活動的表現(xiàn)形式之一，是上運動神經(jīng)元綜合征(uppermotoneumnsvndrome，UMN)的常見表現(xiàn)。

　　肌肉痙攣可對患者造成不良影響，例如肌肉過度活躍導致拮抗肌聯(lián)合運動，肌痙攣導致肌肉和肌腱攣縮等．最終可導致嚴重功能障礙和生存質(zhì)量下降。

　　A型肉毒毒素(Botulinumtoxin，BTX-A)可改善肌肉痙攣，因而糾正肌肉失衡。

　　作用機制

　　肉毒素（BTX）的藥理作用在19世紀末被發(fā)現(xiàn)。它是一種作用強大的神經(jīng)毒素，從厭氧肉毒桿菌中提煉，其麻痹作用是阻斷神經(jīng)肌肉接頭的興奮性介質(zhì)釋放，導致化學去神經(jīng)作用及局部肌肉麻痹。

　　肉毒毒素確實能引起人和動物中毒，且死亡率很高，但臨床應用的劑量很小。

　　肉毒毒素在人類的半數(shù)致死量（SD50）約為3000U，而文獻報道人體肉毒毒素注射劑量一般不超過600U，罕見有超過1000U的報道，因此其安全性還是比較高的。

　　BTX依其毒性和抗原性的不同，分為A-G7型。BTX-A毒力最強、穩(wěn)定，易于生產(chǎn)、提純和精制。BTX-A局部注射后在肌肉彌散，其中的神經(jīng)毒分子選擇性地高親和力地迅速與神經(jīng)肌肉接頭的膽堿能突觸前受體結(jié)合，抑制周圍運動神經(jīng)末梢突觸前膜乙酰膽堿釋放，引起肌肉的可逆性松弛性麻痹，以此降低肌肉的緊張度。

　　臨床應用

　　BTX-A緩解肌肉痙攣的臨床應用已超過30年，并取得了良好的臨床療效，證實其能有效降低局部肌張力、改善關節(jié)活動度、改善步態(tài)、姿勢等，且無明顯不良反應。近年來其適應范圍更加廣泛。

　　肉毒素用于肌肉注射，對于表淺大塊的肌肉可直接采用徒手定位注射技術，而對深部精細復雜及定位困難的肌肉可應用肌電圖，電刺激或超聲等引導。有研究認為，在電刺激引導下進行運動點注射能增加肉毒素的合理分布而提高療效。

　　適應癥

　　BTX-A臨床上最常用于局部痙攣的緩解治療，其適應癥如下：

　　局部肌張力障礙：眼肌痙攣、面肌痙攣、Meige綜合征、痙攣性斜頸、書寫痙攣、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)、緊張性頭痛等。

　　痙攣狀態(tài)：腦卒中、腦外傷、多發(fā)性硬化、脊髓損傷、兒童腦癱后的肢體痙攣狀態(tài)。

　　腦卒中：大量研究表明，BTX-A能降低肌肉強直程度（改良Ashworth評分變化在0.8-2.0），用于治療腦卒中慢性期患者的上肢痙攣(各種分期)，可使其被動關節(jié)活動范圍改善約3-4個月，減輕腦卒中患者肘、腕和指的肌肉痙攣。

　　多發(fā)性硬化(multiplesclerosis，MS)：伴下肢嚴重痙攣狀態(tài)的MS患者，常出現(xiàn)股內(nèi)收肌痙攣模式，導致運動范圍減少，疼痛增加，痙攣，功能喪失而干擾步態(tài)和坐姿，經(jīng)在內(nèi)收肌群注射BTx-A治療后，有助于減弱痙攣程度，患者生活照料得到改善。

　　腦外傷：對于腦外傷引起的足下垂和足內(nèi)翻，注射BTX-A于痙攣肌群(腓腸肌，比目魚肌和脛骨后肌)，有助于改善患者的步速，步頻和步長。此外，用BTX-A治療手指屈曲痙攣也是可行而有效的。

　　腦癱：痙攣是腦癱的主要問題，可繼發(fā)攣縮。應用肉毒素治療腦癱是近年來的熱點。BTX-A在糾正運動不平衡，改善功能位和步態(tài)等方面有潛在的應用價值。

　　聯(lián)合治療：臨床上，神經(jīng)溶解藥物和肉毒素可以被聯(lián)合應用，前者可用于大塊的鄰近的肌肉，后者可選擇性地注射于遠端肌肉。

　　劑量選擇

　　A型肉毒毒素使用說明書中的劑量是比較安全的劑量范圍，但在具體應用時使用者的臨床經(jīng)驗也很重要。有時，安全劑量在某些情況下可能偏大，例如，腓腸肌的劑量100U是安全劑量，但對腦損傷（如腦卒中或顱腦外傷）慢性期患者，由于長期制動、肌肉萎縮，100U劑量就比較大了；而對于肥胖者，100U的劑量可能偏少。

　　因此，在參考說明中推薦劑量時，還需要考慮到患者自身因素。對于經(jīng)驗不足的醫(yī)生，建議選擇的劑量稍微保守一些。

　　注意事項

　?、贋闇p少副作用，BTX-A治療必須在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導下進行；

　　②肌肉注射點不是越多越好，應有針對性的精選注射點；

　?、矍胁豢梢虔熜芳讯诙唐趦?nèi)多次重復注射；

　?、蹷TX-A注射是CP康復訓練的一種輔助療法，結(jié)合PT、矯形器和夾板的應用，可能會獲得最佳效果；

　?、菰谥委煰d攣性斜頸病患者時應同時進行與斜頸運動相關聯(lián)的輔助肌肉注射(必要時雙側(cè)注射)；

　　⑥在治療痙攣肌的同時，注意訓練長期處于拉伸狀態(tài)的拮抗肌；

　?、邞蚧颊呒捌浼覍俪浞纸忉尨隧椫委煹倪m應證、副作用及療效持續(xù)時間，爭取醫(yī)患雙方正向互動。

　　康復訓練

　　肉毒毒素局部注射后給康復訓練創(chuàng)造了一個良好的時機，由于靶肌肉的肌張力降低，開展相應肢體的功能訓練更加容易。因此，不僅無需停止常規(guī)康復訓練，相反要加強或強化康復治療。

　　例如，加大對注射過肌肉的牽伸，局部關節(jié)的被動運動；患者主動使用注射肉毒毒素的靶肌肉做各種功能性活動，積極參與治療性的主動運動訓練，各種ADL訓練等。同時要教育患者和家屬在日常生活中主動活動靶肌肉。

　　此外，各種電刺激、中藥熏蒸、按摩、針灸等物理治療均可以根據(jù)需要選擇，鞏固并改善肉毒毒素注射后靶肌肉痙攣緩解的肢體功能。