一、醫(yī)案實(shí)錄

　　患兒楊某某，女，1歲。因食欲旺盛、消谷善饑、夜不能寐一年前來就診。于2016年2月開始出現(xiàn)多食易饑表現(xiàn)，喜食蛋糕等甜食，但過食則容易臍周腹痛而夜不能寐、情緒激動(dòng)煩躁，偶見四肢少量小紅疹，平日除多食易饑之外，急躁易怒、外出游玩多要家長背抱。西醫(yī)檢查：超聲提示有少量腸道脹氣，其他各項(xiàng)均無明顯異常。多方求治效微。

　　初診（2017年4月22日）：腹部臍周脹滿、夜不能寐，飲食偏嗜，易怒、磨牙，身體四肢偶見紅色少量癢疹，口有異味，大便干，排便難，面色偏青泛黃，體型偏瘦，不語，舌紅苔少、脈沉細(xì)，指紋淡紫。辨證：肝氣橫逆、胃強(qiáng)脾虛。治以疏肝健脾，調(diào)和營衛(wèi)。處以銀臺(tái)芍六君子湯加味；銀柴胡6g，臺(tái)烏4g，白芍6g，太子參8g，白術(shù)8g、茯苓6g、炙甘草4g、化橘紅3g、京半夏5g、木香4g，白豆蔻4g，炒麥芽6g，焦山楂6g、神曲6g，炒雞內(nèi)金5g，火麻仁4g，大棗3g，徐長卿5g，千里光5g。五劑，劑型為中藥免煎顆粒，每劑分為4袋，3次/日，每次服用1袋，餐后1小時(shí)10ml溫開水沖服。

　　二診（2017年4月29日）：患兒睡眠時(shí)長增加，磨牙次數(shù)減少，身上已無癢疹。但食欲較之前大增，且性急易怒，大便軟，略有不成形，舌淡苔少。說明肝氣有所舒，但胃火偏盛，消谷善饑。仍用銀臺(tái)芍六君子湯，去上方健脾消食、祛風(fēng)止癢之藥，變化處方為：銀柴胡6g，臺(tái)烏4g，白芍6g，太子參8g，白術(shù)8g、茯苓6g、炙甘草4g、化橘紅3g、京半夏5g、炒棗仁6g，合歡花6g，淮山藥6g，藿香6g，佩蘭5g，公丁香1.5g。三劑，囑四日后再來復(fù)診。

　　三診（2017年5月2日）：患兒食欲稍減，睡眠時(shí)間較前增加，已無磨牙，但仍容易食過量腹痛，仍有性急易怒癥狀，說明藥已中的。守上方，更服3劑，四日后再來復(fù)診。

　　四診（2017年5月6日）：患兒食欲稍減，情緒急躁易怒有所緩，每晚睡眠時(shí)間稍好轉(zhuǎn)，但對于難以消化的食物仍有食后臍周疼痛癥狀，大便軟，舌淡苔少。守上方，更服3劑，四日后再來復(fù)診。

　　五診（2017年5月9日）：患兒食欲稍減，每晚睡眠時(shí)間增加，但日間睡眠易醒，已無食后臍周疼痛癥狀，情緒急躁易怒減輕，大便軟，舌淡苔少，患兒母親自述患兒開始有味覺、知藥味，精神轉(zhuǎn)好，體力有增加，能連續(xù)在小區(qū)里自行游玩3小時(shí)。守上方，加防風(fēng)6g，薏苡仁10g,大棗6g，芡實(shí)8g，2劑，四日后再來復(fù)診。

　　二、證治機(jī)理

　　《素問·陰陽別論》曰“二陽結(jié)謂之消，三陽結(jié)謂之隔”。綜合患兒體質(zhì)、癥狀、舌脈的情況，辯證為：胃強(qiáng)脾弱，肝脾不調(diào)。處以銀臺(tái)芍六君子湯加味以健脾益胃、疏肝理氣。效果明顯。六君子湯在益氣健脾、和胃燥濕，用之治療脾虛泄瀉很好理解，而用之治療胃強(qiáng)脾弱的消谷善饑，雖然有”贏而益之”之虞，卻又在情理之中。本案主要病位在胃。中醫(yī)認(rèn)為胃主受納腐熟，其氣以通降為順，是為“水谷之海”。脾與胃以膜相連，互為表里，“脾主為胃行其津液”，共同完成飲食物的消化吸收及其水谷精微的輸布，以化生氣血滋養(yǎng)全身，故合稱“后天之本”，共為氣血生化之源。作為胃本腑的病機(jī)變化，其虛者表現(xiàn)為胃氣、胃陽、胃陰的不足；其實(shí)者，多表現(xiàn)為胃熱、食積及瘀血等。在本醫(yī)案中表現(xiàn)出來的胃腑病機(jī)為：胃熱熾盛，“熱”與“火”同類，胃熱熾盛，郁而化火，即是胃火。胃熱胃火，常由以下四種原因?qū)е拢阂弧⑼庑叭肭?；二、飲食失?jié)；三、氣瘀痰食，郁而化火生熱。四、肝膽之火，橫逆犯胃。而本病案的根本病因病機(jī)則可以概括為：肝膽之火，橫逆犯胃加之飲食不節(jié)導(dǎo)致的胃熱，并發(fā)展為胃的功能亢進(jìn)，出現(xiàn)胃中嘈雜，消谷善饑。而本病案的根本病因則是肝火。肝火為肝臟機(jī)能亢進(jìn)，故其病機(jī)特點(diǎn)可表現(xiàn)出熱性及沖逆諸病癥。正如《西溪書屋夜話錄·治肝三十法》所說:“肝火潘灼，游行于三焦，一身上下內(nèi)外皆能為病，難以枚舉。如目紅顴赤、痙厥狂躁、淋秘瘡瘍、善饑煩渴、嘔吐不寐、上下血溢皆是。”而肝火犯胃則可癥見脘脅脹痛、吞酸嘈雜、煩躁易怒、暖氣呃逆。最后在本病案中的脾虛表現(xiàn)，則是胃熱熾盛、消谷善饑的結(jié)果，《脾胃論·飲食傷脾論》又云：“飲食自倍，腸胃乃傷’，……胃既傷則飲食不化，口不知味，四肢困倦，心腹痞滿，兀兀欲吐而惡食，或?yàn)轲嬓?，或?yàn)槟c澼，此胃傷脾亦傷明矣。”由此可見患兒食不知味實(shí)乃胃氣損傷的表現(xiàn)。最后在本病案中的脾虛表現(xiàn)，則是胃熱熾盛、消谷善饑的結(jié)果，《脾胃論·脾胃勝衰》所云:“飲食不節(jié)則胃病，……胃既病，則脾無所稟受。”細(xì)論此脾虛應(yīng)屬于脾陰虛，《靈樞·五邪篇》“邪在脾胃，則病肌肉痛，陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑。”脾陰虛則會(huì)導(dǎo)致身體失于滋養(yǎng)，引起全身臟腑功能低下。表現(xiàn)為面部失于滋養(yǎng)而見面色萎黃無華；形體失于滋養(yǎng)而見形、四肢乏力;心神失于陰血滋養(yǎng)而見神疲倦怠、困倦嗜臥。官竅失于滋養(yǎng)而見皮膚干燥、鼻干唇燥、毛發(fā)脫落或憔悴。

　　以上為本病案基本病機(jī)，其實(shí)若以成人而論并無異常。但對于一個(gè)1歲零4個(gè)月的嬰幼兒而言，此證候的出現(xiàn)實(shí)屬罕見，因?yàn)樾罕臼侵申幹申栔w，生長發(fā)育迅速，尤其表現(xiàn)出脾常不足的生理特點(diǎn).加之小兒飲食不知自節(jié)。因此常為飲食所傷，易患嘔吐、泄瀉、積滯、腹痛、厭食、疳病等病證，消谷善饑則較少見。

　　本病治法為疏肝理氣、健脾和胃為主。條達(dá)肝氣以消肝氣橫逆亂行；健脾益脾陰，以和胃為最終目的?！队子准?middot;消渴證治》中認(rèn)為“多食善饑為中消，胃熱也;……雖為火盛水衰之證，然由虛熱者多，實(shí)熱者少。若作有余治之，誤之甚矣。”故本病治法考慮到小兒的稚陰稚陽的生理故不能以清瀉治法療之。

　　本病方藥選用從始至終都以“銀臺(tái)芍六君子湯”為主方——六君子湯與銀柴胡、烏藥、白芍。六君子湯始見于《醫(yī)學(xué)正傳》卷3引《局方》，從其組成及命名來看。顯然由四君子湯加化橘紅（陳皮）、京半夏（半夏）而成。明代·薛己在《外科發(fā)揮》卷5中對其作了進(jìn)一步的補(bǔ)充:“一切脾胃不健，或胸脆不利，飲食少思，或作嘔，或食不化，或膨脹，大便不實(shí)，面色萎黃，四肢倦怠”，明確指出本方為治療“一切脾胃不健”而設(shè)。銀柴胡，清虛熱，除肝熱。烏藥，行氣止痛，溫腎散寒。白芍，養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽。上藥和六君子湯相合，諸藥共奏疏肝解熱、健脾燥濕化痰之功。另外在多次復(fù)診的過程中，恩師杜光明主任在臨證變化的過程中，不斷加減變化的單味中藥和成對中藥，也是很值得學(xué)習(xí)與借鑒，如：在初診患兒身局部有紅疹，所用的徐長卿、千里光，在臨床實(shí)踐中對于祛風(fēng)止癢、清熱解毒確有實(shí)效。而炒酸棗仁、合歡花的運(yùn)用則是健脾疏肝，安神助眠的常用藥，能有效增加本病案患兒的睡眠時(shí)長，使全身之血回流肝臟而濡養(yǎng)肝陰，退肝熱。另外，淮山藥、藿香、佩蘭等藥的使用則是益脾陰、化濕、清口氣的有效辦法。這些方藥其實(shí)都對于本病的標(biāo)與本的深層次理解與融會(huì)貫通兼顧，《內(nèi)經(jīng)》有曰：“知標(biāo)本者，萬舉萬當(dāng)。未知標(biāo)本，是謂妄行。”這也是本病治之得效的根本方法論。

　　縱觀本病案五次診療記錄，恩師杜光明對于臨床比較罕見小兒胃強(qiáng)脾弱的消谷善饑證，知常達(dá)變、以簡馭繁、標(biāo)本兼顧，從臟腑氣血入手，緊抓肝脾胃氣機(jī)不和之主要矛盾，以銀臺(tái)芍六君子湯為主方加減變化，收效明顯。用疏肝理氣健脾之法來化解胃熱熾盛并行之有效，理法玄妙，啟迪良多。今輯錄此案，望與同道共參，如有謬誤，請多加指正。