支氣管哮喘

　　簡稱哮喘，是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞和氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。

　　具有哮喘易感基因的人群發(fā)病受環(huán)境因素的影響較大。

　　環(huán)境因素如下：

　?。?）過敏原性因素：

　　①室內(nèi)過敏原如塵螨、家養(yǎng)寵物、蟑螂；

　?、谑彝膺^敏原如花粉、草粉；

　　③職業(yè)性過敏原如油漆、飼料、活性染料；

　?、苁澄锶玺~、蝦、蛋類、牛奶；

　?、菟幬锶绨⑺酒チ?、抗生素。

　?。?）非過敏原性因素

　　如大氣污染、吸煙、運動、肥胖等。

　　臨床表現(xiàn)與分期

　　癥狀

　　典型癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，經(jīng)平喘藥物治療后緩解或自行緩解。夜間及凌晨發(fā)作或加重是哮喘的重要臨床特征。有些患者尤其是青少年的哮喘癥狀在運動時出現(xiàn)，稱為運動型哮喘。臨床上還存在沒有喘息癥狀的不典型哮喘，患者可表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽、胸悶或其他癥狀。對以咳嗽為唯一癥狀的不典型哮喘稱為咳嗽變異性哮喘（CVA）。對以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘稱為胸悶變異性哮喘。

　　體征

　　發(fā)作時典型體征是雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼吸音延長。但非常嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，哮鳴音反而減弱，甚至完全消失，表現(xiàn)為“沉默肺”，是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。

　　分期

　　1.急性發(fā)作期

　　指喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀突然發(fā)生或癥狀加重，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。哮喘急性發(fā)作時其程度輕重不一，病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對病情作出正確評估并及時治療。急性發(fā)作時嚴(yán)重程度可分為輕度、中度、重度和危重4級。

　?。?）輕度

　　步行或上樓時氣短，可有焦慮，呼吸頻率輕度增加，聞及散在哮鳴音，肺通氣功能和血氣檢査正常。

　　（2）中度

　　稍事活動感氣短，可有焦慮，呼吸頻率增加，可有三凹征，聞及響亮、彌漫的哮鳴音，心率增快，可出現(xiàn)奇脈。

　　（3）重度

　　休息時感氣短，端坐呼吸，只能發(fā)單字表達，常有焦慮和煩躁，大汗淋漓，呼吸頻率＞30次/分，常有三凹征，聞及響亮、彌漫的哮鳴音，心率增快常＞120次/分，奇脈，Pa02＜60mmHg，PaC02＞45mmHg，Sa02多90%，pH可降低。

　　（4）危重

　　不能講話，嗜睡、意識模糊，胸腹矛盾運動等，喘鳴音減低或消失。

　　2.慢性持續(xù)期

　　指患者雖然沒有哮喘急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時間內(nèi)仍有不同頻度和不同程度的喘息、咳嗽、胸悶等癥狀，可伴有肺通氣功能下降。

　　支氣管哮喘的藥物治療

　　哮喘治療的目標(biāo):長期控制癥狀、預(yù)防未來風(fēng)險的發(fā)生，即在使用最小有效劑量藥物治療或不用藥物的基礎(chǔ)上，能使患者與正常人一樣生活、學(xué)習(xí)和工作。

　?。ㄒ唬┧幬镒饔锰攸c及注意事項

　　吸入型糖皮質(zhì)激素

　　適應(yīng)癥：由于其局部抗炎作用強、全身不良反應(yīng)少，已成為目前哮喘長期治療的首選藥物。通常需規(guī)律吸入1～2周以上方能起效。

　　少數(shù)患者可出現(xiàn)口咽白色念珠菌感染、聲音嘶啞，吸藥后用清水漱口可減輕局部反應(yīng)和胃腸吸收。病情嚴(yán)重時不能以吸入治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情。長期吸入較大劑量糖皮質(zhì)激素（＞1000μg/d）者應(yīng)注意預(yù)防全身性不良反應(yīng)，可采用低～中劑量糖皮質(zhì)激素與長效β2受體激動劑、白三烯受體阻斷劑或緩釋茶堿聯(lián)合使用。

　　口服糖皮質(zhì)激素

　　用于吸入激素?zé)o效或需要短期加強治療的患者。常用潑尼松和潑尼松龍，起始劑量30～60mg/d，癥狀緩解后逐漸減量至＜10mg/d，然后停用或改用吸入劑。不主張長期口服激素用于延長哮喘緩解期。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童重癥哮喘發(fā)作的一線藥物。一般口服潑尼松1～2mg/kg/d。

　　靜脈糖皮質(zhì)激素

　　重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時應(yīng)及早靜脈給予激素。氫化可的松琥珀酸鈉100～400mg/d，或甲潑尼龍80～160mg/d。地塞米松因在體內(nèi)半衰期較長、不良反應(yīng)較多，應(yīng)慎用。無激素依賴傾向者可在3-5天內(nèi)停藥;有激素依賴傾向患者應(yīng)適當(dāng)延長給藥時間，癥狀緩解后逐漸減量，然后改口服和吸入劑維持。重癥患兒可靜脈注射氫化可的松號拍酸鈉5～10mg/（kg?次），或甲潑尼龍l～2mg/（kg?次），根據(jù)病情可間隔4～8h重復(fù)使用。

　　β2受體激動劑

　　起到舒張支氣管、緩解哮喘癥狀的作用

　　維持時間β2受體激動劑（SABA，維持4～6h）長效β2受體激動劑（LABA，維持10～12h）

　　代表藥物沙丁胺醇（Salbutamol）和特布他林（Terbutaline）沙美特羅（Salmaterol）和福莫特羅（Formoterol）

　　特點哮喘急性發(fā)作的首選藥物與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用是目前最常用的哮喘控制方案

　　制劑吸入、口服和靜脈吸入

　　注意事項采取“按需間歇使用”，不宜長期、單一使用。不能單獨用于哮喘的治療

　　白三烯受體阻斷劑

　　是目前除糖皮質(zhì)激素外唯一可單獨使用的哮喘控制性藥物，可作為輕度哮喘糖皮質(zhì)激素的替代治療藥物和中至重度哮喘的聯(lián)合治療用藥，尤適用于阿司匹林哮喘、運動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療。

　　常用藥物有孟魯司特（Monte-lukast）和扎魯司特（Zafirlukast）。

　　不良反應(yīng)通常較輕微，主要是胃腸道癥狀，少數(shù)有皮疹、血管性水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復(fù)正常。

　　磷酸二酯酶抑制劑（茶堿類藥物）

　　是治療哮喘的有效藥物之一。靜脈給藥主要應(yīng)用于重癥和危重癥哮喘。

　　茶堿的主要不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、心律失常、血壓下降及尿多，偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽捧乃至死亡。靜脈注射速度過快可引起嚴(yán)重反應(yīng)，甚至死亡。發(fā)熱、妊娠、小兒或老年，患有肝、心、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進者須慎用。合用西咪替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、普萘洛爾等藥物可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，應(yīng)減少用藥量。

　　抗膽堿藥

　　（1）短效抗膽堿藥——異丙托溴銨劑型：氣霧劑和霧化溶液兩種。約10分鐘起效，維持4～6h。優(yōu)勢：主要用于哮喘急性發(fā)作的治療，多與β2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者。不良反應(yīng)：少數(shù)患者可有口苦或口干感等不良反應(yīng)。

　?。?）長效抗膽堿藥——噻托溴銨作用更強，持續(xù)時間更久（24h），目前只有干粉吸入劑。主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的長期治療。

　　IgE抗體

　　有阻斷游離IgE與IgE效應(yīng)細胞表面受體結(jié)合的作用。主要用于吸人性糖皮質(zhì)激素（ICS）和LABA聯(lián)合治療后癥狀仍未控制且血清IgE水平增高的重癥哮喘患者。

　?。ǘ┘毙园l(fā)作期的治療

　　治療目標(biāo)：盡快緩解氣道痙攣，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。

　　1.輕度

　　經(jīng)定量氣霧劑（MDI）吸人SABA，在第1小時內(nèi)每20分鐘吸入1～2噴。隨后可調(diào)整為每3～4小時吸入1～2噴。效果不佳時可加緩釋茶堿片，或加用短效抗膽堿藥氣霧劑吸入。

　　2.中度

　　吸入SABA（常用霧化吸入），第1小時內(nèi)可持續(xù)霧化吸入。聯(lián)合應(yīng)用霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液，也可聯(lián)合靜脈注射茶堿類。如果療效欠佳，應(yīng)盡早口服激素，同時吸氧。

　　3.重度至危重度

　　持續(xù)霧化吸入SABA聯(lián)合霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液以及靜脈茶堿類藥物，吸氧，盡早靜脈應(yīng)用激素，待病情得到控制和緩解后改為口服。注意維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡。臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化者，應(yīng)及時給予機械通氣治療。對所有急性發(fā)作的患者都要制訂個體化的長期治療方案。

　?。ㄈ┞猿掷m(xù)期的治療

　　應(yīng)在評估和監(jiān)測患者哮喘控制水平的基礎(chǔ)上，定期根據(jù)治療分級方案作出調(diào)整，以維持患者的控制水平。

　　治療起點：

　　1.對于大多數(shù)未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘患者，初始治療應(yīng)從第2級治療方案開始；

　　2.如果初始評估提示哮喘處于嚴(yán)重未控制，治療應(yīng)從第3級方案開始。

　　3.初治患者1～3個月回訪，以后每3個月隨訪1次。當(dāng)哮喘控制維持至少3個月后，治療方案可以降級。

　?。ㄋ模┛人宰儺愋韵闹委熢瓌t

　　與典型治療相同，大多數(shù)患者吸入低劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑（β2受體激動劑或緩釋茶堿）即可，或用兩者的聯(lián)合制劑如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅，必要時可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療。

　?。ㄎ澹╇y治性哮喘的治療

　　采用包括吸入糖皮質(zhì)激素和LABA兩種或更多種的控制藥物，規(guī)范治療至少6個月仍不能達到良好控制的哮喘。

　　治療包括：

　?、偈紫扰懦颊咧委熞缽男圆患眩⑴懦T發(fā)加重或使哮喘難以控制的因素；

　　②給予高劑量ICS聯(lián)合/不聯(lián)合口服激素，加用白三烯受體阻斷劑、抗lgE抗體聯(lián)合治療；

　?、燮渌蛇x擇的治療包括免疫抑制劑，支氣管熱成形術(shù)等。

　　用藥注意事項與患者教育

　　用藥注意

　　（1）長期、規(guī)范治療完全可以有效地控制哮喘。治療必須個體化，以最小量、最簡單的聯(lián)合，不良反應(yīng)最少、達到最佳哮喘控制為原則。

　?。?）掌握各類藥物的作用機制、使用方法及藥物不良反應(yīng)。

　?。?）依據(jù)我國《支氣管哮喘防治指南》，哮喘者在應(yīng)用吸入型糖皮質(zhì)激素時宜注意下列事項：

　?、傥胄吞瞧べ|(zhì)激素僅能較低程度地起到支氣管擴張作用，且給藥后需要一定的潛伏期，在哮喘發(fā)作時不能立即奏效，不適宜用于急性哮喘患者，不應(yīng)作為哮喘急性發(fā)作的首選藥。對哮喘急性發(fā)作患者宜合并應(yīng)用腎上腺素能β2受體激動劑，以盡快松弛支氣管平滑肌。

　?、趹?yīng)當(dāng)依據(jù)持續(xù)型哮喘的嚴(yán)重程度給予適當(dāng)劑量，分為起始和維持劑量。起始劑量需依據(jù)病情的嚴(yán)重程度給予，分為輕度、中度和重度持續(xù)，維持吸入劑量應(yīng)以能控制臨床癥狀和氣道炎癥的最低劑量確定，分2～4次給予，一般連續(xù)應(yīng)用2年。當(dāng)嚴(yán)重哮喘或哮喘持續(xù)發(fā)作時，可考慮給予全身性激素治療，待緩解后改為維持量或轉(zhuǎn)為吸人給藥。

　　患者教育

　　（1）對哮喘患者進行哮喘知識的健康教育、有效控制環(huán)境、避免誘發(fā)因素，需貫穿于整個哮喘治療過程中。

　?。?）結(jié)合每位患者的具體情況，找出誘因以及避免誘因的方法，如減少過敏原吸入（避免接觸揮發(fā)性化學(xué)物品，哮喘患者家中不應(yīng)飼養(yǎng)寵物，花粉過敏的患者在春秋季節(jié)、大風(fēng)季節(jié)應(yīng)減少外出、郊游等），避免劇烈運動，忌用可以誘發(fā)哮喘的藥物。

　?。?）掌握正確的吸入技術(shù)。學(xué)會在家中自行監(jiān)測病情變化，并進行評定。

　?。?）熟悉哮喘發(fā)作的先兆表現(xiàn)，學(xué)會哮喘發(fā)作時進行簡單的緊急自我處理辦法。