概述

　　1、疾病定義

　　冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦怯捎谘龈咧率构跔顒?dòng)脈壁脂質(zhì)沉積形成粥樣硬化斑塊，逐步發(fā)展為血管狹窄乃至閉塞為特征的疾病。粥樣斑塊脫落可以造成突然血管閉塞和心肌梗死。病理生理核心是心肌血流的供求失平衡，導(dǎo)致心肌缺氧和代謝障礙。

　　2、流行病學(xué)

　　目前我國(guó)年發(fā)病率為120/10萬(wàn)人口，年平均死亡率男性為90.1/10萬(wàn)，女性為53.9/10萬(wàn)。隨著人民生活水平提高，期望壽命延長(zhǎng)和膳食結(jié)構(gòu)改變，我國(guó)冠心病發(fā)病率和死亡率正在繼續(xù)升高。

　　3、臨床診斷

　　臨床分型主要包括：心絞痛、心肌梗死和隱性冠心病。另外還有心律失常、心肌病、心源性猝死等。急性冠脈綜合癥是近年來(lái)新分類概念。

　?。?）心絞痛

　　性質(zhì)：縮窄性、燒灼性、壓迫性疼痛；也可表現(xiàn)為胸悶和心前區(qū)不適感。部位：心前區(qū)、下頜部、左肩部、左背部或左手臂、劍突下。心絞痛亦可發(fā)生于瓣膜性心臟、肥厚性心肌病和控制不良的高血壓患者。冠狀動(dòng)脈正常但由于冠脈痙攣或血管內(nèi)皮功能失調(diào)而導(dǎo)致心肌缺血的患者也可出現(xiàn)心絞痛。心絞痛還可是食管、胸壁或肺部等非心臟性疾病的臨床癥狀。病史、體檢、心血管應(yīng)激試驗(yàn)、冠狀動(dòng)脈造影等是十分重要的鑒別診斷手段。心絞痛的程度一般按照加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCSC）的方法。根據(jù)發(fā)作特征，心絞痛分為穩(wěn)定型（勞力性）和不穩(wěn)定型兩類。穩(wěn)定型的特征是發(fā)作誘因、程度、性質(zhì)、緩解特征（去除誘因后癥狀緩解）恒定。不穩(wěn)定型則不符合上述特征?，F(xiàn)在一般將急性冠脈綜合癥作為不穩(wěn)定性冠心病的主要標(biāo)志。

　?。?）心肌梗死

　　1）急性心肌梗死（AMI）：診斷必須具備下列3條中的2條：

　?、偃毖孕赝吹呐R床病史；

　?、谛碾妶D動(dòng)態(tài)演變；

　?、坌募乃赖难逍募?biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變。

　　2）陳舊性心肌梗死（PMI）：急性心肌梗死后三個(gè)月。無(wú)急性心肌梗死病史的患者，需要有典型陳舊性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)。

　?。?）急性冠脈綜合癥（ACS）

　　由于溶栓治療和心臟介入治療的進(jìn)步，ACS的概念得到高度重視。該綜合癥包括不穩(wěn)定性心絞痛、非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死，可分為ST段抬高的和ST段不抬高兩類。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

　　1）ST段抬高的ACS：缺血性胸痛≥30分鐘，服硝酸甘油不緩解，心電圖至少2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)或相鄰2個(gè)以上的胸前導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高≥0.1mV。

　　2）ST段不抬高的ACS：不穩(wěn)定性心絞痛的診斷：初發(fā)勞力性心絞痛或者惡化勞力性心絞痛，可有心肌缺血的客觀證據(jù)：①胸痛伴ST段壓低≥0.05mV，或出現(xiàn)與胸痛相關(guān)的T波變化，或倒置T波偽改善；②既往患急性心肌梗死、行PTCA或冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)；③既往冠狀動(dòng)脈造影明確了冠心病的診斷；④TnT或者TnI增高。ST段不抬高的心肌梗死于不穩(wěn)定性心絞痛的區(qū)別在于CK-MB增高是否大于或等于正常上限的2倍。

　　4、康復(fù)定義

　　冠心病康復(fù)是指綜合采用主動(dòng)積極的身體、心理、行為和社會(huì)活動(dòng)的訓(xùn)練與再訓(xùn)練，幫助患者緩解癥狀，改善心血管功能，在生理、心理、社會(huì)、職業(yè)和娛樂(lè)等方面達(dá)到理想狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。同時(shí)強(qiáng)調(diào)積極干預(yù)冠心病危險(xiǎn)因素，阻止或延緩疾病的發(fā)展過(guò)程，減輕殘疾和減少再次發(fā)作的危險(xiǎn)。冠心病康復(fù)涵蓋心肌梗死、心絞痛、隱性冠心病、冠狀動(dòng)脈分流術(shù)（CABG）后和冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成型術(shù)（PTCA）后等。冠心病康復(fù)治療措施會(huì)影響其周圍人群對(duì)冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí),從而有利于尚未患冠心病的人改變不良的生活方式,達(dá)到預(yù)防冠心病的目的。所以冠心病康復(fù)的措施可擴(kuò)展到尚未發(fā)病的人群。

　　5、主要功能障礙

　　冠心病患者除了由于心肌供血不足直接導(dǎo)致的心臟功能障礙之外，還有一系列繼發(fā)性軀體和心理障礙，這些功能障礙往往被臨床忽視，然而對(duì)患者的生活質(zhì)量有直接影響，因此是康復(fù)治療的重要目標(biāo)。

　　循環(huán)功能冠心病患者往往減少體力活動(dòng)，從而降低心血管系統(tǒng)適應(yīng)性，導(dǎo)致循環(huán)功能降低。這種心血管功能衰退只有通過(guò)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練才能解決。

　　呼吸功能長(zhǎng)期心血管功能障礙可導(dǎo)致肺循環(huán)功能障礙，使肺血管和肺泡氣體交換的效率降低，吸氧能力下降，誘發(fā)或加重缺氧癥狀。呼吸功能訓(xùn)練是需要引起重視的環(huán)節(jié)。

　　運(yùn)動(dòng)功能冠心病和缺乏運(yùn)動(dòng)均導(dǎo)致機(jī)體吸氧能力減退、肌肉萎縮和氧化代謝能力降低，從而限制了全身運(yùn)動(dòng)耐力。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的適應(yīng)性改變是提高運(yùn)動(dòng)功能的重要環(huán)節(jié)。

　　代謝功能脂質(zhì)代謝和糖代謝障礙：血膽固醇和甘油三酯增高，高密度脂蛋白膽固醇降低。脂肪和能量物質(zhì)攝入過(guò)多而缺乏運(yùn)動(dòng)是基本原因。缺乏運(yùn)動(dòng)還可導(dǎo)致胰島素抵抗，除了引起糖代謝障礙外，還可促使形成高胰島素血癥和血脂升高。

　　行為障礙冠心病患者往往伴有不良生活習(xí)慣、心理障礙等，也是影響患者日常生活和治療的重要因素。

　　康復(fù)治療

　　1、分期根據(jù)冠心病康復(fù)治療措施的特征，國(guó)際上一般將康復(fù)治療分為三期：

　　分期定義

　　I期指急性心肌梗死或急性冠脈綜合癥住院期康復(fù)。CABG或PTCA術(shù)后早期康復(fù)也屬于此列。發(fā)達(dá)國(guó)家此期已經(jīng)縮短到3~7d。

　　II期指患者出院開始，至病情穩(wěn)定性完全建立為止，時(shí)間5～6周。由于急性階段縮短，II期的時(shí)間也趨向于逐漸縮短。

　　III期指病情處于較長(zhǎng)期穩(wěn)定狀態(tài)，或II期過(guò)程結(jié)束的冠心病患者，包括陳舊性心肌梗塞、穩(wěn)定性心絞痛及隱性冠心病。PTCA或CABG后的康復(fù)也屬于此期?？祻?fù)程序一般為2～3個(gè)月，自我鍛練應(yīng)該持續(xù)終生。有人將終生維持的鍛煉列為第IV期。

　　2、適應(yīng)證

　　I期患者生命體征穩(wěn)定，無(wú)明顯心絞痛，安靜心率〈110次/分，無(wú)心衰、嚴(yán)重心律失常和心源性休克，血壓基本正常，體溫正常。

　　II期患者生命體征穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到3代謝當(dāng)量(METs)以上，家庭活動(dòng)時(shí)無(wú)顯著癥狀和體征。

　　III期臨床病情穩(wěn)定者，包括：陳舊性心肌梗死，穩(wěn)定型勞力性心絞痛，隱性冠心病，冠狀動(dòng)脈分流術(shù)和腔內(nèi)成型術(shù)后，心臟移植術(shù)后；安裝起搏器后。過(guò)去被列為禁忌證的一些情況如病情穩(wěn)定的心功能減退、室壁瘤等現(xiàn)正在被逐步列入適應(yīng)證的范疇。

　　3、禁忌證

　　凡是康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中可誘發(fā)臨床病情惡化的情況都列為禁忌證，包括原發(fā)病臨床病情不穩(wěn)定或合并新臨床病癥。穩(wěn)定與不穩(wěn)定是相對(duì)概念，與康復(fù)醫(yī)療人員的技術(shù)水平、訓(xùn)練監(jiān)護(hù)條件、治療方案理念都有關(guān)系。例如此外患者不理解或不合作康復(fù)治療者不宜進(jìn)行康復(fù)治療。

　　4、康復(fù)治療原理

　　I期康復(fù)

　　通過(guò)適當(dāng)活動(dòng)，減少或消除絕對(duì)臥床休息所帶來(lái)的不利影響。過(guò)分臥床休息可導(dǎo)致：（1）血容量減少（心血管反饋調(diào)節(jié)機(jī)制），導(dǎo)致每搏量和心輸出量降低，代償性心率加快；（2）回心血量增加，心臟前負(fù)荷增大，心臟射血阻力相對(duì)增高，心肌耗氧量相對(duì)增加；（3）血流較緩慢，血液粘滯性相對(duì)增加，血栓和栓塞的概率增加；（4）橫膈活動(dòng)降低，通氣及換氣功能障礙，排痰困難，合并肺炎和肺栓塞的概率增加；（5）運(yùn)動(dòng)耐力降低，最大吸氧量每天降低約0.9%；（6）胰島素受體敏感性降低，葡萄糖耐量降低；（7）患者恐懼和焦慮情緒增加，腎上腺皮質(zhì)激素分泌增高。

　　II期康復(fù)

　　設(shè)立Ⅱ期康復(fù)是基于心肌梗死疤痕形成需要6周左右的時(shí)間，而在心肌疤痕形成之前，患者病情仍然有惡化的可能性，進(jìn)行較大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)性較大。因此患者在此期主要是要保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，逐步適應(yīng)家庭活動(dòng)，等待病情完全穩(wěn)定，準(zhǔn)備參加III期康復(fù)鍛煉。有的康復(fù)中心在II期開始進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)下的運(yùn)動(dòng)鍛煉，其實(shí)際效益尚有待論證。

　　III期康復(fù)

　　（1）外周效應(yīng)

　　指心臟之外的組織和器官發(fā)生的適應(yīng)性改變，是公認(rèn)的冠心病和各類心血管疾病康復(fù)治療機(jī)理。外周效應(yīng)需要數(shù)周時(shí)間才能形成，停止訓(xùn)練則喪失，因此訓(xùn)練必須持之以恒。

　　冠心病III期康復(fù)的外周效應(yīng)

　　功能改善生物學(xué)特征

　　血循環(huán)改善訓(xùn)練后肌肉毛細(xì)血管密度和數(shù)量增加，毛細(xì)血管開放的數(shù)量和口徑增加，血液－細(xì)胞氣體交換的面積和效率相對(duì)增加，外周骨骼肌氧攝取能力提高，動(dòng)靜脈氧差增大。

　　有氧能力改善肌細(xì)胞線粒體數(shù)量、質(zhì)量和氧化酶活性提高，氧利用率增強(qiáng)。

　　能量代謝改善肌細(xì)胞胰島素受體開放數(shù)量增加，葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞的速率和數(shù)量增加，從而運(yùn)動(dòng)能量代謝效率改善，血流需求相對(duì)減少。

　　交感興奮性降低血液兒茶酚胺含量降低，降低運(yùn)動(dòng)心血管應(yīng)激反應(yīng)。

　　機(jī)械效率提高肌肉收縮的機(jī)械效率提高，使定量運(yùn)動(dòng)時(shí)能量消耗相對(duì)減少。

　　運(yùn)動(dòng)能力提高由于定量運(yùn)動(dòng)時(shí)心臟負(fù)荷減輕，心肌耗氧量降低，最大運(yùn)動(dòng)能力相應(yīng)提高。

　?。?）中心效應(yīng)

　　指訓(xùn)練對(duì)心臟的直接作用，主要為心臟側(cè)支循環(huán)形成（冠脈生物搭橋），冠狀動(dòng)脈供血量提高，心肌內(nèi)在收縮性相應(yīng)提高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)獲得積極的結(jié)果，但是臨床研究尚有待進(jìn)行。

　?。?）危險(xiǎn)因素控制

　　指心血管危險(xiǎn)因子的控制，是康復(fù)治療和預(yù)防的重要方面，主要包括：

　?、俑纳浦|(zhì)代謝異常。

　?、诟纳聘哐羌疤悄土慨惓?。

　　③控制高血壓。

　?、芨纳蒲焊吣隣顟B(tài)。

　?、輲椭錈煛?/p>

　　運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與側(cè)枝循環(huán)研究思路

　　冠狀狀動(dòng)脈狹窄或完全閉塞后所累及的部位形成側(cè)枝循環(huán)，這一現(xiàn)象已在臨床和基礎(chǔ)研究中得到了證實(shí)。反復(fù)心絞痛患者進(jìn)展為心肌梗死的比率低于初發(fā)心絞痛者；冠狀動(dòng)脈狹窄程度越重，心絞痛持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，側(cè)枝循環(huán)形成量越多，發(fā)展為心肌梗塞越少或心肌壞死的程度越輕，提示側(cè)枝循環(huán)有一定程度的心肌保護(hù)作用。慢性冠狀動(dòng)脈狹窄的豬模型經(jīng)過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，心肌側(cè)枝循環(huán)的生成顯著超過(guò)不運(yùn)動(dòng)對(duì)照組，與運(yùn)動(dòng)刺激的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)等的表達(dá)增加有關(guān)。長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與形成充分的側(cè)枝循環(huán)血流量直接相關(guān)。此外長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)后，心臟舒張期延長(zhǎng)有利于血供的進(jìn)一步恢復(fù)；血液流速快于非運(yùn)動(dòng)組；運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下β腎上腺素能受體活性偏高，有助于側(cè)枝循環(huán)的擴(kuò)張，而β受體阻滯劑可抑制這一效應(yīng)。當(dāng)然由于人體研究的局限，運(yùn)動(dòng)與側(cè)枝循環(huán)形成之間的確切關(guān)系及臨床價(jià)值仍需更深入的研究。勵(lì)建安：21世紀(jì)國(guó)際心臟康復(fù)研究的新趨向。中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2002;17(1):10-13

　　康復(fù)治療方案

　　（一）I期康復(fù)

　　1、治療目標(biāo)

　　低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，可以按正常節(jié)奏連續(xù)行走100～200m或上下1～2層樓而無(wú)癥狀和體征。運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到2~3METs，能夠適應(yīng)家庭生活，使患者理解冠心病的危險(xiǎn)因素及注意事項(xiàng)，在心理上適應(yīng)疾病的發(fā)作和處理生活中的相關(guān)問(wèn)題。

　　2、治療方案

　　以循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量為原則，生命體征一旦穩(wěn)定，無(wú)合并癥時(shí)即可開始?？祻?fù)治療的基本原則是根據(jù)患者的自我感覺(jué)，盡量進(jìn)行可以耐受的日常活動(dòng)?？祻?fù)治療采用團(tuán)隊(duì)合作模式，即由心臟科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、康復(fù)治療師（物理治療、作業(yè)治療、心理治療等）、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等共同工作。此期康復(fù)一般在心臟科進(jìn)行，因此醫(yī)學(xué)生應(yīng)該掌握。

　?。?）床上活動(dòng)

　　活動(dòng)一般從床上的肢體活動(dòng)開始，包括呼吸訓(xùn)練。肢體活動(dòng)一般從遠(yuǎn)端肢體的小關(guān)節(jié)活動(dòng)開始，從不抗地心引力的活動(dòng)開始，強(qiáng)調(diào)活動(dòng)時(shí)呼吸自然、平穩(wěn)。沒(méi)有任何憋氣和用力的現(xiàn)象。然后可以逐步開始抗阻活動(dòng)?？棺杌顒?dòng)可以采用捏氣球、皮球，或拉皮筋等，一般不需要專用器械。徒手體操十分有效。吃飯、洗臉、刷牙、穿衣等日常生活活動(dòng)可以早期進(jìn)行。

　　（2）呼吸訓(xùn)練

　　呼吸訓(xùn)練主要指腹式呼吸。腹式呼吸的要點(diǎn)是在吸氣時(shí)腹部浮起，讓膈肌盡量下降；呼氣時(shí)腹部收縮，把肺的氣體盡量排出。呼氣與吸氣之間要均勻連貫，可以比較緩慢，但是不可憋氣。

　　（3）坐位訓(xùn)練

　　坐位是重要的康復(fù)起始點(diǎn)，應(yīng)該從第一天就開始。開始坐時(shí)可以有依托，例如把枕頭或被子放在背后，或?qū)⒋差^抬高。有依托坐的能量消耗與臥位相同，但是上身直立體位使回心血量減少，同時(shí)射血阻力降低，心臟負(fù)荷實(shí)際上低于臥位。在有依托坐適應(yīng)之后，患者可以逐步過(guò)渡到無(wú)依托獨(dú)立坐。

　?。?）步行訓(xùn)練

　　步行訓(xùn)練從床邊站立開始，先克服體位性低血壓。在站立無(wú)問(wèn)題之后，開始床邊步行（1.5-2.0METs），以便在疲勞或不適時(shí)及時(shí)能夠上床休息。此階段開始時(shí)最好進(jìn)行若干次心電監(jiān)護(hù)活動(dòng)。此階段患者的活動(dòng)范圍明顯增大，因此監(jiān)護(hù)需要加強(qiáng)。要特別注意避免上肢高于心臟水平的活動(dòng)，例如患者自己手舉鹽水瓶上廁所。此類活動(dòng)的心臟負(fù)荷增加很大，常是誘發(fā)意外的原因。

　?。?）大便

　　患者大便務(wù)必保持通暢。臥位大便時(shí)由于臀部位置提高，回心血量增加，使心臟負(fù)荷增加，同時(shí)由于排便時(shí)必須克服體位所造成的重力，所以需要額外的用力（4METs）。因此臥位大便對(duì)患者不利。而在床邊放置簡(jiǎn)易的坐便器，讓患者坐位大便，其心臟負(fù)荷和能量消耗均小于臥床大便（3.6METs），也比較容易排便。因此應(yīng)該盡早讓患者坐位大便,但是禁忌蹲位大便或在大便時(shí)過(guò)分用力。如果出現(xiàn)便秘，應(yīng)該使用通便劑。患者有腹瀉時(shí)也需要注意嚴(yán)密觀察，因?yàn)檫^(guò)分的腸道活動(dòng)可以誘發(fā)迷走反射，導(dǎo)致心律失?；蛐碾姴环€(wěn)。

　?。?）上樓

　　上下樓的活動(dòng)是保證患者出院后在家庭活動(dòng)安全的重要環(huán)節(jié)。下樓的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷不大，而上樓的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷主要取決于上樓的速度。必須保持非常緩慢的上樓速度。一般每上一級(jí)臺(tái)階可以稍事休息，以保證沒(méi)有任何癥狀。

　?。?）心理康復(fù)與常識(shí)宣教

　　患者在急性發(fā)病后，往往有顯著的焦慮和恐懼感。護(hù)士和康復(fù)治療師必須安排對(duì)于患者的醫(yī)學(xué)常識(shí)教育，使其理解冠心病的發(fā)病特點(diǎn)，注意事項(xiàng)和預(yù)防再次發(fā)作的方法。特別強(qiáng)調(diào)戒煙、低脂低鹽飲食、規(guī)律的生活、個(gè)性修養(yǎng)等。

　?。?）康復(fù)方案調(diào)整與監(jiān)護(hù)

　　如果患者在訓(xùn)練過(guò)程中沒(méi)有不良反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)時(shí)心率增加<10次/min，次日訓(xùn)練可以進(jìn)入下一階段。運(yùn)動(dòng)中心率增加在20次/min左右，則需要繼續(xù)同一級(jí)別的運(yùn)動(dòng)。心率增加超過(guò)20次/min，或出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，則應(yīng)該退回到前一階段運(yùn)動(dòng)，甚至?xí)簳r(shí)停止運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。為了保證活動(dòng)的安全性，可以在醫(yī)學(xué)或心電監(jiān)護(hù)下開始所有的新活動(dòng)。在無(wú)任何異常的情況下，重復(fù)性的活動(dòng)不一定要連續(xù)監(jiān)護(hù)。

　　（9）出院前評(píng)估及治療策略

　　當(dāng)患者順利達(dá)到訓(xùn)練目標(biāo)后，可以進(jìn)行癥狀限制性或亞極量心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，或在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行步行。如果確認(rèn)患者可連續(xù)步行200米無(wú)癥狀和無(wú)心電圖異常，可以安排出院?；颊叱霈F(xiàn)合并癥或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常者則需要進(jìn)一步檢查，并適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。

　?。?0）發(fā)展趨勢(shì)由于患者住院時(shí)間日益縮短，國(guó)際上主張3~5d出院，所以I期康復(fù)趨向于具有合并癥及較復(fù)雜的患者。早期出院患者的康復(fù)治療完全不一定遵循固定的模式。