氣管切開病人的護理

　　四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心脊髓損傷康復(fù)綜合病房蔣紅英

　　氣管切開術(shù)（tracheotomy）是一種急救手術(shù)，主要通過切開頸段氣管前壁并插入氣管套管，使患者經(jīng)套管呼吸。最初僅用于解除喉阻塞引起的呼吸困難，隨著對呼吸道病理生理功能的研究，其應(yīng)用范圍已有擴大。

　　一．氣管切開的部位：患者取仰臥位，肩后墊一枕頭，使頭向后仰，充分暴露頸部皮膚，使氣管位于正中位置。局部麻醉下在環(huán)狀軟骨與胸骨上切跡間作縱行4~6cm切口,切開皮膚、皮下組織,分離頸前舌骨下肌群及氣管前筋膜,于氣管3~4軟骨環(huán)前前壁縱行切開,置入氣管套管,將球囊充氣并固定。

　　二．氣管切開的適應(yīng)癥：

　　1.喉阻塞：由喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴重喉阻塞，呼吸困難較明顯，而病因又不能很快解除時，應(yīng)及時行氣管切開術(shù)。喉鄰近組織的病變，使咽腔、喉腔變窄發(fā)生呼吸困難者，根據(jù)具體情況亦可考慮氣管切開術(shù)。

　　2.下呼吸道分泌物潴留：由各種原因引起的下呼吸道分泌物潴留，為了吸痰，保持氣道通暢，可考慮氣管切開，如重度顱腦損傷，呼吸道燒傷嚴重胸部外傷，顱腦腫瘤，昏迷，神經(jīng)系病變等；

　　3.預(yù)防性氣管切開：對于某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手術(shù)，為了進行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持術(shù)后呼吸道通暢，可施行氣管切開；

　　4.取氣管異物：氣管異物經(jīng)內(nèi)診鏡下鉗取未成功，估計再取有窒息危險，或無施行氣管鏡檢查設(shè)備和技術(shù)者，可經(jīng)氣管切開途徑取出異物；

　　5.頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷者，對于損傷后立即出現(xiàn)呼吸困難者，應(yīng)及時施行氣管切開；無明顯呼吸困難者，應(yīng)嚴密觀察，仔細檢查，作好氣管切開手術(shù)的一切準備。一旦需要即行氣管切開。

　　三．氣管切開的并發(fā)癥：皮下氣腫、縱膈氣腫、傷口出血、拔管困難、氣管食管漏、肺部感染。

　　1．皮下氣腫最為常見，一般在24小時內(nèi)停止發(fā)展，可在1周左右自行吸收。

　　2．縱膈氣腫和氣胸分離氣管前筋膜過多，氣體沿氣管前筋膜向下發(fā)展進入縱膈致縱膈氣腫。而損傷胸膜頂，則可能致氣胸?；颊咭驑O度呼吸困難，且劇烈咳嗽者，可致肺泡破裂而形成縱膈氣腫和氣胸。

　　3．出血原發(fā)性出血多見于術(shù)中止血不徹底或血管結(jié)扎頭脫落。繼發(fā)性出血多見于氣管套管與周圍血管摩擦破裂所致。出血處理應(yīng)首先保持呼吸道通暢，再積極止血。

　　4．氣管食管瘺表現(xiàn)為進食時嗆咳，從氣管套管中咳出食物，食道造影可見造影劑從食道流入氣道，如瘺口不大，經(jīng)鼻飼可自行愈合。瘺口較大，需行手術(shù)修補。

　　5．拔管困難多因環(huán)狀軟骨受損，氣管腔內(nèi)肉芽形成或原發(fā)疾病為徹底治愈等引起?？尚欣w維喉鏡或氣管鏡檢查，或喉部X片及CT掃描等，查明原因后予以相應(yīng)治療。

　　四．氣管切開病人的護理：

　　1.傷口護理：氣管切開后,每天更換紗布墊至少2次,保持切開部位敷料清潔、干燥,若分泌物、血液污染嚴重應(yīng)隨時更換。嚴格無菌操作,仔細觀察有無感染及皮下氣腫的發(fā)生。同時觀察分泌物的顏色、性質(zhì)及量。氣管套管口予雙層濕紗布覆蓋。

　　2.呼吸道護理：

　　1）.防止脫管：保持氣切套管居中位置，固定套管的系帶打手術(shù)結(jié)或死結(jié)，松緊度以能容入1～2手指為宜，并注意預(yù)防氣管套管的氣囊破裂或滑脫，應(yīng)定時監(jiān)測氣囊壓力，以免壓力過大壓迫造成氣管黏膜缺血壞死?；颊叻砘蜃鸹顒訒r，應(yīng)先將呼吸機管道調(diào)整到足夠活動的長度并固定好導(dǎo)管以防移位。氣管套管的系帶應(yīng)打死結(jié)。

　　2）保持呼吸道通暢：

　　a.協(xié)助翻身、拍背、鼓勵患者咳嗽咳痰：叩背應(yīng)自下而上、從邊緣到中央,手呈勺狀以增加共振力量,從而使痰液松動,同時囑患者用力咳嗽將痰液咳出。脊髓損傷尤其是頸髓損傷的患者，呼吸肌麻痹或者癱瘓，可協(xié)助患者增加腹部的壓力，促進痰液的排出。

　　b.保持氣道濕化：①生理鹽水10ml+沐舒坦15mg霧化吸入Bid；②間歇濕化:用生理鹽水100ml+沐舒坦15mg稀釋液在吸痰前5min用注射器往氣管內(nèi)注入2~5ml。滴藥時,要注意滴藥時應(yīng)取下注射器針頭，讓藥液沿著氣管套管壁緩慢滴入，以免引起嗆咳；③鼓勵病員多飲水（氣管切開要丟失800~1000ml水分/天），補足全身水分后才能保證氣道的濕化。④氣管切開口應(yīng)用雙層濕紗布覆蓋；

　　c.適時有效吸痰:聽診聞及痰鳴音、氣道壓力升高報警、患者咳嗽或有呼吸窘迫癥、氧分壓和SpO2突然下降時，應(yīng)及時予以吸痰。根據(jù)患者的痰鳴音、血氧飽和度、面色、咳嗽、氣道壓力、肺部啰音等情況綜合判斷，痰多者增加吸痰次數(shù)，痰少或無痰者盡量少吸痰。(SCI患者呼吸功能障礙，至少1~2小時吸痰一次)；如為金屬套管，須4-6小時清洗并消毒內(nèi)套管，內(nèi)套管取出不超過半小時。

　　d.吸痰注意事項:吸痰前后給予純氧吸入2～3min，選擇外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑1/2的一次性硅膠吸痰管，使空氣在吸痰時仍可進入肺內(nèi)，減輕吸痰導(dǎo)致的低氧血癥和組織缺氧，負壓不可過大,成人為150~200mmHg(1mmHg=0.133kPa),以免損傷氣道黏膜，并防止負壓過大引起的肺不張;遵循先吸氣道、后吸口鼻的原則，將吸痰管反折無負壓下插入氣管內(nèi)7~10cm,或者感到有阻力時退1-2cm，松開反折部分邊吸痰邊吸引邊退出，每次吸痰時間不超過15s，小孩不超過10s，兩次吸痰間隔時間不少于2min。吸痰前后給予高流量氧氣吸入。（吸氧的并發(fā)癥：缺氧、窒息、支氣管痙攣、心律失常、氣道損傷、顱內(nèi)壓增高、誘發(fā)哮喘等）

　　3.預(yù)防感染：①氣管切開后,每天更換紗布墊至少2次,保持切開部位敷料清潔、干燥,若分泌物、血液污染嚴重應(yīng)隨時更換。嚴格無菌操作,仔細觀察有無感染及皮下氣腫的發(fā)生。氣管套管口外敷兩層濕紗布,起濕化、過濾空氣的作用。②將患者安置在安靜、清潔、空氣新鮮、離護士站較近的病室內(nèi),病室溫度為20~22度、濕度為60-90%。有條件的可用加溫、加濕器。入住前病室先用紫外線行空氣消毒,入住后每天用空氣消毒機消毒30min。每天開窗通風(fēng)2次,每次15~20min。③注意加強口腔護理,每天行口腔護理2次,或用益口漱口液或生理鹽水漱口,并隨時清除分泌物。④氣管內(nèi)套管的消毒是預(yù)防局部感染和肺部并發(fā)癥的關(guān)鍵。每隔4h消毒1次,常用煮沸法消毒,如遇痰痂阻塞可隨時消毒處理,以保持內(nèi)套管通暢。內(nèi)套管每次取出時間不超過30min,以免痰痂將外套管阻塞。

　　4.氣囊護理氣管外套管與組織間的氣囊,應(yīng)每隔4~6h放氣1次,每次5~10min,注氣5ml左右。放氣前應(yīng)先吸凈氣囊上方、氣管及咽喉腔的分泌物和血液,以免誤吸入肺或造成窒息。

　　5．心理護理

　?。?）告知患者氣管切開后不能說話的原因，持續(xù)時間及愈后，減輕患者的焦慮程度，積極配合治療。

　?。?）主動關(guān)心患者，給予足夠的交流時間，耐心體會患者所要表達的內(nèi)容。

　　（3）評估患者的讀寫能力，能讀寫的患者通過寫字板、紙和筆進行溝通，不能讀寫的患者通過圖片、簡單的手勢進行溝通。

　?。?）鼓勵患者充分使用術(shù)前約定的手語，或通過肢體語言表達自己的需要。