呼吸道咯血的護理

　　四川大學華西醫(yī)院康復醫(yī)學中心脊髓損傷康復綜合病房蔣彥星

　　一、概述：氣管、支氣管和肺組織出血由口腔咳出稱為咯血?？┭欠谓Y(jié)核、支氣管擴張、肺癌的常見并發(fā)癥。當患者一次咯血200毫升以上或者24小時咯血量達500毫升以上時，稱為大咯血。大咯血是呼吸內(nèi)科常見的急癥之一，若搶救不及時，護理措施不當，易導致窒息或失血性休克死亡，窒息患者可在3～6min內(nèi)死亡，是患者致死的主要原因之一。因此，防止大咯血和窒息是治療和急救的關(guān)鍵。

　　二、窒息的臨床表現(xiàn)

　?。ㄒ唬┰缙谥舷⒄飨螅涸诳┭^程中咯血突然減少或終止，同時自覺嚴重胸悶，煩躁不安，精神恐慌，喉頭水泡音，隨即呼吸困難，口唇及指端紫紺，冷汗淋漓，脈快而細，神志尚清。

　　（二）晚期窒息表現(xiàn)：全身皮膚發(fā)紺，四肢冰冷，躁動或抽搐，大汗淋漓，神志不清，大小便失禁，肌張力減弱。

　　三、護理要點（一）一般護理

　　1、休息與體位：保持病室安靜，避免刺激，保持床單位清潔。小量咯血者靜臥休息；大量咯血者絕對臥床休息，避免搬動；大咯血患者停止咯血后一周內(nèi)仍需臥床休息。體位非常重要，常采用頭低足高患側(cè)臥位，以減少患側(cè)胸部活動防止血液流向健側(cè)，保持呼吸通暢，利于健側(cè)通氣?？赏衅鸹颊?a target="_blank" href="http://www.hbyuguan.com/zxpd/" name="InnerLinkKeyWord">下頜拍擊背部使血盡量排出。

　　2、飲食（1）少量咯血者進食少量溫涼流質(zhì)飲食或者少渣飲食；大咯血者禁食?？┭Ｖ购罂山o予少量溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，飲食不能過熱以免誘發(fā)加重咯血，少食多餐。

　?。?）鼓勵患者多飲水，多食水果蔬菜，禁忌濃茶咖啡及刺激性食物。（3）咯血患者大便時不可用力過大，以免誘發(fā)咯血，便秘時給予緩瀉劑。（4）病員因咯血產(chǎn)生口臭，影響食欲，因此保持口腔清潔，每日可用漱口液漱口3—4次，防止口腔及呼吸道感染。

　　（二）病情觀察

　　1、誘因觀察：大咯血患者可能有誘因，如情緒激動、烈日暴曬、異味氣體致咳嗽、繁重勞累、結(jié)核病灶較大合并感染。

　　2、先兆觀察：多數(shù)病人咯血前有先兆，如咽喉部發(fā)癢異物感梗塞感，劇烈咳嗽、胸悶，胸內(nèi)發(fā)熱，呼吸困難；其次有情緒異常，煩躁、緊張、恐懼、惡心、嘔吐、口干、口渴、呃逆、口中怪味等。其中以胸部不適感和咽喉不適感為先兆表現(xiàn)者居多。先兆咯血時間先后不一，口感咸或者甜者多在3至5分鐘內(nèi)咯血，胸悶、胸內(nèi)發(fā)熱者多在30分鐘內(nèi)發(fā)生咯血，多數(shù)患者一小時內(nèi)出現(xiàn)。因此，患者入院后要了解有無咯血先兆，一旦有先兆應(yīng)立即囑咐患者絕對臥床頭偏向一側(cè)，并通知醫(yī)生給予止血藥物，使得到早期治療。

　　3、窒息先兆觀察：當大咯血患者出現(xiàn)胸悶氣促，咯血不暢，咯出的是血塊或者是壞死組織時可能是窒息先兆。如果患者咯血突然停止，明顯缺氧，面色青紫，煩躁不安，呼吸困難，神志不清，牙關(guān)緊閉，大汗淋漓時則為窒息應(yīng)該及時搶救。

　　4、大咯血的觀察：嚴密觀察生命體征及咯血先兆，記錄出入量，做好失血量的記錄，及時做好補液的準備。對于有高熱的患者，胸部和頭部可置冰袋，有利于降溫止血，但時間不宜過長；對于休克患者注意保暖。咯血患者經(jīng)搶救治療后有反復的特點，應(yīng)嚴密觀察，定時測量生命體征，不能放松。

　　（三）心理護理

　　1、對于文化程度較高的患者易急躁，但容易受宣教，配合搶救治療；對于文化程度較低的患者較固執(zhí)，初次入院患者對先兆不敏感，一旦咯血時會很恐慌；對于反復咯血者善于發(fā)現(xiàn)先兆，一旦咯血比較鎮(zhèn)靜；年老體弱者比較悲觀，因此應(yīng)因人而異做心理指導。

　　2、做好安慰工作是患者鎮(zhèn)靜下來，使其積極配合搶救治療，必要時給予煩躁不安的患者安定10mg肌肉注射，使之安靜下來。

　　3、咯血后注意幫助患者清理污物，擦凈嘴角，清理鼻腔，減少不良刺激；協(xié)助患者漱口，消除口腔異味；夜間不能入睡時酌情使用鎮(zhèn)靜劑，必要時守在床旁，滿足患者合理要求。

　　（四）保持呼吸道暢通（最主要）

　　1、痰多粘稠者可協(xié)助患者翻身拍背，必要時通過霧化吸入以利于痰液排出。粘稠無力咳出者可通過鼻腔吸痰。重癥患者可在吸痰前后適當提高大氧氣濃度，以防低氧血癥。

　　2、大咯血時讓患者頭偏向一側(cè)，鼓勵患者輕輕咳出積血，不要咽下血液，輕拍患者背部，避免血流阻塞呼吸道而窒息。鼓勵患者維持正常呼吸頻率，如患者想屏氣呼吸，應(yīng)進行耐心說明，屏氣會使喉頭痙攣，致咯血不暢，有窒息危險。應(yīng)準備壓舌板，開口器，吸引器及急救藥品，以便發(fā)生窒息時搶救。

　　3、咯血時禁止使用抑制咳嗽和呼吸的藥物，防止窒息。

　　四、用藥（禁用嗎啡，因其可抑制呼吸中樞和咳嗽中樞）

　　（一）止血藥：止血敏、止血芳敏、安絡(luò)血(口服2.5-5mg，每6小時一次)，對羥基芐胺0.1-0.2g加入%5葡萄糖溶液或者生理鹽水稀釋后靜脈輸入，最大劑量為0.6g每天。6-氨基乙酸4-6g加入5%葡萄糖或生理鹽水100ml中于15-30分鐘內(nèi)靜脈滴完維持量為每小時1g，持續(xù)2-24小時或者更久。

　?。ǘ╂?zhèn)靜藥物：地西泮。

　?。ㄈ┐贵w后葉素：是一種血管收縮劑，使小動脈收縮，肺動脈收縮，從而減少肺循環(huán)血量，促進血小板凝集形成血栓而止血?？芍苯优d奮平滑肌。（副作用：引起冠脈、周圍血管強烈收縮子宮及腸道平滑肌收縮，故冠心病、高血壓及孕婦忌用。注意：靜脈滴注時速不宜過快，若出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心悸、腹痛、便意、血壓升高等立即減慢速度或停藥！）一般以垂體后葉素5-10單位加入20ml氯化鈉稀釋液中，靜脈緩慢推注（10分鐘以上），或者5-10單位加入5%葡萄糖溶液500ml緩慢靜脈輸入，必要時6-8小時重復一次。

　　（四）大咯血時：常規(guī)止血藥物+垂體后葉素。遇高齡患者或者高血壓、冠心病患者時應(yīng)該用或者慎用其它止血藥物。

　　五、窒息的搶救配合

　?。ㄒ唬┏霈F(xiàn)窒息時，發(fā)現(xiàn)者立即處理病員，不能離開現(xiàn)場?？山屑覍賻兔νㄖ蝗藴蕚鋼尵任锲罚〒尵溶嚒㈦妱游?，心電監(jiān)護、止血藥等），同時通知醫(yī)生或者（和）ICU(電話86298103、86298108)。

　?。ǘ┎T出現(xiàn)窒息時，應(yīng)立即改變病員體位。取頭低腳高45度俯臥位，臉偏向一側(cè)，清除呼吸道積血，可輕拍患者背部。若不能緩解則立即抱起病員，下身倒置，頭部伸出床欄外，抬起病員頭部背向屈曲，挖出口中血塊。對于有義齒的病員應(yīng)注意先取掉義齒，清醒的患者囑咐其張口，將手指伸入口腔內(nèi)將堵塞鼻咽部的血塊取出；神志不清的用開口器將患者開口，脫出舌頭，將吸痰管用負壓吸出口腔及鼻腔等處的血塊，深部血塊堵塞時用吸引器或則纖支鏡清除深部氣管淤血，做好氣管插管或者氣管切開的準備，以解除呼吸道阻塞。

　?。ㄈ┭杆俳㈧o脈通道，以上肢靜脈為主，盡量建立兩條靜脈通道，一條供輸止血藥物，另一條可供補充血容和輸入搶救藥物。休克者可快速補充血容量，以全血為好，緊急時可用右旋糖酐；若在建立靜脈通道有困難，可先肌肉注射止血藥，同時通知ICU進行靜脈置管。呼吸衰竭時加用呼吸機。

　?。ㄋ模獾拦Ｗ杞獬?，給予大流量吸氧4—6升每分鐘，并安置床旁心電監(jiān)護。

　?。ㄎ澹┛┭^程中嚴密觀察病情的變化，生命體征及心率，因窒息造成長時間的缺血容易出現(xiàn)腦水腫，心力衰竭只有通過觀察才能做到早發(fā)現(xiàn)早處理。

　?。┲舷⒔Y(jié)束后應(yīng)嚴密觀察病情的變化，生命體征、咯血的量、顏色、性質(zhì)，并做好記錄。