近年來(lái)，各國(guó)用于下腰痛的費(fèi)用逐年上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年花費(fèi)于下腰痛的醫(yī)療費(fèi)用約240億美元，加上誤工影響，年損失達(dá)500億美元，可見(jiàn)本癥除對(duì)患者造成痛苦外，也給國(guó)家造成重大損失。

　　多年來(lái)，醫(yī)學(xué)界對(duì)下腰痛的病因、分類(lèi)、診斷、治療和預(yù)防等方面進(jìn)行了大量的研究，但仍有不少問(wèn)題缺乏明確一致的看法。因此，對(duì)下腰痛的深入研究仍是今后預(yù)防、醫(yī)療和康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者的重要任務(wù)之一。本章主要討論由急慢性損傷及脊柱退行性病變所致下腰痛的康復(fù)治療。

　　一、概述

　　下腰痛是指以下背部、腰骶部和臀部疼痛為特征的一組疾病，可伴或不伴下肢放射痛。

　　病因

　　1、脊柱本身的疾患

　?。?）脊柱的急慢性損傷如腰椎間盤(pán)突出癥、骨折、脊柱滑脫、椎弓崩裂等。

　　（2）退變性骨關(guān)節(jié)病如椎管狹窄、脊柱不穩(wěn)、小關(guān)節(jié)紊亂等。

　?。?）發(fā)育異常及姿勢(shì)性疾病如移行椎、脊柱側(cè)彎、平足等。

　?。?）脊柱炎癥、結(jié)核、腫瘤。

　　2、椎管內(nèi)疾患如炎癥、腫瘤等。

　　3、脊柱旁肌筋膜疾患如急性腰扭傷、慢性勞損、肌筋膜炎、棘上、棘間韌帶損傷等。

　　4、骶髂關(guān)節(jié)疾患如骶髂關(guān)節(jié)扭傷、分離、結(jié)核、致密性骨炎等。

　　5、內(nèi)臟疾病牽涉痛類(lèi)疾病

　　（1）婦科疾患如子宮及附件炎、盆腔腫瘤等。

　?。?）腎臟疾患如腎結(jié)石、腎腫瘤、腎下垂、腎盂腎炎等。

　?。?）前列腺疾患如前列腺炎、腫瘤等。

　　二、康復(fù)問(wèn)題

　　1、疼痛

　　2、功能障礙

　　3、心理障礙

　　4、反復(fù)發(fā)作

　　三、康復(fù)治療技術(shù)及原理

　　下腰痛是多種疾病的共有癥狀。臨床首先應(yīng)明確下腰痛是何種疾病所致。部分下腰痛繼發(fā)于腫瘤、結(jié)核、化膿性炎癥、自身免疫性疾病，以及內(nèi)、外、婦科、神經(jīng)科等疾病，應(yīng)及時(shí)作原發(fā)病因治療。多數(shù)下腰痛為急慢性損傷及脊柱退行性改變所致，為康復(fù)治療的主要對(duì)象。對(duì)此類(lèi)患者也需明確病因，詳細(xì)檢查，制定正確治療方案。

　　（一）康復(fù)評(píng)定

　　下腰痛患者多有不同程度的功能障礙，對(duì)此，于治療前、中、后均應(yīng)做詳細(xì)的康復(fù)評(píng)定，包括腰椎活動(dòng)度測(cè)量，下肢感覺(jué)、反射、肌力檢查，步態(tài)分析，ADL評(píng)定，電診斷及肌電圖等。

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　　在病程急性期以消除或緩解疼痛為首要目的，為此作必要的臥床休息及采用各種被動(dòng)療法如腰椎牽引、推拿、電療、熱療、封閉、藥物治療等。隨著癥狀的緩解，治療目的轉(zhuǎn)向恢復(fù)功能，方法也需及時(shí)轉(zhuǎn)向恢復(fù)正?；顒?dòng)、局部和全身性的功能鍛煉。

　　（三）方法及原理

　　1、臥床休息及限制體力活動(dòng)臥床休息及限制體力活動(dòng)為下腰痛急性發(fā)作早期常用措施，可減輕腰椎應(yīng)力負(fù)荷，放松肌肉，改善局部血循環(huán)，減輕炎癥水腫及加快損傷的修復(fù)。近來(lái)的研究結(jié)果顯示，臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可延緩功能恢復(fù)，引起失用性改變，因此主張縮短臥床期。臥床休息時(shí)不宜用過(guò)厚過(guò)軟的床墊，可采用不同臥姿及改變姿勢(shì)，以患者自覺(jué)舒適為準(zhǔn)。

　　2、腰椎牽引對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥有較好療效，對(duì)其它下腰痛也有效。作用機(jī)制：:增加椎間隙，降低椎間盤(pán)內(nèi)壓，促進(jìn)突出物回縮；調(diào)整神經(jīng)根與突出物之間的關(guān)系；改善血循環(huán)，緩解肌痙攣。腰椎牽引的方法很多，臨床多用自動(dòng)牽引床平臥牽引。牽引重量一般取自身體重的50%逐漸增至80%，以能產(chǎn)生療效的最輕重量為宜。牽引時(shí)間每次30min，每天1～2次。

　　3、推拿中醫(yī)推拿又稱(chēng)按摩，是以中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為理論而產(chǎn)生的治療方法。推拿手法豐富，有擦、摩、揉、推、滾、一指禪推等手法，對(duì)不同深度的組織起不同強(qiáng)度的局部作用；有按、點(diǎn)、拿等手法作用于經(jīng)絡(luò)穴位，起遠(yuǎn)距離的治療作用；有搓、抖、拍打等手法起放松肌肉的作用；又有搖、扳等手法起被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及整復(fù)作用。推拿對(duì)各種下腰痛的不同階段具有廣泛的適應(yīng)性。

　　作用機(jī)制（1）中醫(yī)機(jī)制疼痛主要由于氣血壅滯，經(jīng)絡(luò)不通，即所謂“不通則痛”。推拿治療能行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)，做到“通則不痛”。（2）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制放松肌肉，移痛止痛，提高痛閾，整骨復(fù)位。有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)推拿后血漿內(nèi)去甲腎上腺素及多巴胺含量下降，其下降程度與疼痛減輕程度相關(guān)。

　　4、手法治療手法治療是國(guó)外物理治療師治療下腰痛的常用方法之一。按治療的強(qiáng)度和作用部位,手法治療包含按摩術(shù)、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、推拿術(shù)三種技術(shù)。

　　手法治療適合大部分下腰痛患者,每次進(jìn)行20min。要求患者放松局部，配合治療。每日一次，10次為一療程。

　　5、運(yùn)動(dòng)療法下腰痛病者常有軀干肌力減弱。疼痛與肌力減弱可能互為因果，使下腰痛遷延難愈，故軀干肌肉訓(xùn)練應(yīng)為治療下腰痛及防止其反復(fù)發(fā)作的重要環(huán)節(jié)。但訓(xùn)練方案的具體實(shí)施，至今尚無(wú)一致觀(guān)點(diǎn)，McKenzie等主張重點(diǎn)訓(xùn)練伸肌，Williams等則主張重點(diǎn)訓(xùn)練屈肌，也有人主張伸肌訓(xùn)練與屈肌訓(xùn)練結(jié)合進(jìn)行。至于實(shí)際訓(xùn)練效果，各家報(bào)告也不一致。

　　訓(xùn)練方法制定下腰痛患者軀干肌訓(xùn)練方案時(shí)，宜將伸、屈肌作綜合考慮?？筛鶕?jù)肌力測(cè)試結(jié)果，對(duì)較弱一方作重點(diǎn)訓(xùn)練；也可考慮腰椎前凸弧度，前凸過(guò)小，需要增大時(shí)宜偏重伸肌訓(xùn)練。前凸過(guò)大，需要糾正并減小骶骨前傾角度時(shí)，需著重屈肌訓(xùn)練。

　　在下腰痛的不同階段，訓(xùn)練方法應(yīng)有針對(duì)性。①急性下腰痛此時(shí)常因肌肉痙攣而引起腰椎曲度改變，屬于減輕疼痛的保護(hù)性機(jī)制，不可強(qiáng)行矯正。②脊柱損傷、椎間盤(pán)病變后或手術(shù)后此階段需要及早進(jìn)行腹背肌訓(xùn)練，又不宜使脊柱屈曲或過(guò)伸，以防止椎間隙變形而使椎間盤(pán)壓力增加。因此宜作腹背肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，或以恢復(fù)生理曲度為終止點(diǎn)的小幅度動(dòng)力性練習(xí)。③無(wú)神經(jīng)根刺激或當(dāng)神經(jīng)根刺激癥狀基本消除此時(shí)應(yīng)作腰椎柔韌性練習(xí)，牽引攣縮粘連的組織，恢復(fù)腰椎活動(dòng)度。練習(xí)包括腰椎屈伸、左右側(cè)彎及左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練以平穩(wěn)、緩慢節(jié)奏進(jìn)行，幅度盡量大但以不引起明顯疼痛為度。④癥狀消失后在以上運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練基礎(chǔ)上逐步進(jìn)行增加軀干用力運(yùn)動(dòng)及提舉重物的練習(xí)，以逐步重建從事體力勞動(dòng)的能力，亦稱(chēng)工作強(qiáng)化練習(xí)。⑤康復(fù)后期增加有氧訓(xùn)練，以糾正運(yùn)動(dòng)不足，增強(qiáng)身體機(jī)能。

　　6、電療，冷熱療可改變組織溫度，改善血液循環(huán)及組織代謝，加速損傷修復(fù)，并有助于消炎、消腫、放松肌肉、提高痛閾，直接或間接地達(dá)到消除疼痛的目的，在下腰痛的治療中應(yīng)用廣泛。較常用的方法有中頻電療法、離子導(dǎo)入、短波透熱、超短波、超聲波、微波療法等。

　　7、藥物治療臨床常用三類(lèi)止痛藥物治療下腰痛。

　?。?）非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）NSAIDs主要作用機(jī)理是抑制前列腺素的合成，使其對(duì)組織的致敏作用減弱，同時(shí)還可降低組織對(duì)緩激肽的敏感性，抑制組織胺的釋放，降低血管通透性等。除此，這類(lèi)藥物還有退熱、消腫、改善僵硬等消炎作用。NASIDs常見(jiàn)的副作用有胃腸道反應(yīng)，其次是對(duì)造血系統(tǒng)、腎臟、肝臟有不同程度的毒性反應(yīng)以及變態(tài)反應(yīng)。其中COX2選擇性抑制劑的不良反應(yīng)較小。NSAIDs常用于輕中度急慢性下腰痛。但對(duì)急性效果較好，慢性下腰痛效果減弱。

　?。?）輔助性鎮(zhèn)痛藥包括抗抑郁藥、抗痙攣藥、抗驚厥藥。其作用機(jī)制尚完全未明了，可能的機(jī)制是：阻斷中樞內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺的再吸收，增加受體部位的生物胺濃度；加強(qiáng)對(duì)后角上行性損傷刺激的抑制；穩(wěn)定細(xì)胞膜電位等。該類(lèi)藥物與NSAIDs合用可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。

　?。?）麻醉性鎮(zhèn)痛藥多用于急性下腰痛。

　　8、封閉療法指用注射器向病變組織，或向與病變組織有關(guān)的部位注射封閉藥物來(lái)治療疾病的方法，用于封閉療法的藥物稱(chēng)為封閉液。治療下腰痛的常用封閉藥物主要有皮質(zhì)激素和局部麻醉藥。其治療機(jī)制是利用皮質(zhì)激素的抗炎，抗毒，抗過(guò)敏作用，以減輕機(jī)體組織對(duì)損傷性刺激所產(chǎn)生的病理反應(yīng)，降低毛細(xì)血管壁和細(xì)胞膜的通透性，減少炎性滲出，使局部腫脹消退；抑制結(jié)締組織增生，抑制組織胺及其它毒性物質(zhì)的釋放。另外，局麻藥能穩(wěn)定神經(jīng)纖維的細(xì)胞膜，抑制動(dòng)作電位的產(chǎn)生，從而中斷疼痛的傳導(dǎo)。

　　封閉療法有壓痛點(diǎn)注射或后關(guān)節(jié)腔、神經(jīng)孔內(nèi)、腰骶管硬膜外注射等方法，適用于診斷明確而其它方法治療效果不好的下腰痛患者。

　　9、心理治療慢性下腰痛臨床特點(diǎn)是，疼痛在一切損傷痊愈，或基本痊愈，或慢性反復(fù)過(guò)程中持續(xù)存在并遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出損傷的嚴(yán)重程度與疾病癥狀的屬性，而成為一種突出的疼痛問(wèn)題，形成疼痛綜合征。這時(shí)疼痛往往失去對(duì)人的保護(hù)作用而成為一種災(zāi)難。此時(shí)的患者具有復(fù)雜的心理及行為異常，不停地申訴疼痛，到處求醫(yī)，常常大量地服用鎮(zhèn)痛藥物，有的甚至因此成癮。對(duì)于此類(lèi)病人，應(yīng)作包括醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、體能和疼痛的行為反應(yīng)等方面的診斷與評(píng)估，并制訂一個(gè)包括心理治療在內(nèi)的全面治療計(jì)劃。

　　四、常見(jiàn)下腰痛的康復(fù)治療

　　（一）軟組織性下腰痛

　　又稱(chēng)非特異性下腰痛，通常包括腰骶部肌肉、韌帶、筋膜及小關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的損傷或炎癥引起的下腰痛。

　　1、臨床特點(diǎn)本病無(wú)神經(jīng)根刺激癥狀，但可能有腰神經(jīng)后支受壓表現(xiàn)。部分病例有固定的的壓痛點(diǎn)，部分則癥狀模糊，難以定位?？捎屑毙曰蚵赃^(guò)程，一般體檢可以確診。X線(xiàn)檢查可排除腫瘤、結(jié)核、脊柱炎癥等器質(zhì)性病變。

　　2、康復(fù)治療效果良好，80％患者在2～4周內(nèi)疼痛消失。（1）臥床休息急性期癥狀較顯著者需短期臥床休息，近來(lái)認(rèn)為臥床期不宜超過(guò)2天，以免延緩功能恢復(fù)。（2）口服藥物口服非激素抗炎鎮(zhèn)痛劑有效。有明顯肌痙攣時(shí)加用肌肉松弛劑可消除肌肉痙攣引起的缺血性疼痛。（3）理療、按摩和針灸均有較好療效。（4）運(yùn)動(dòng)練習(xí)可加速活動(dòng)及工作能力的恢復(fù)。有研究報(bào)告練習(xí)健美體操，療效較單純腰背肌練習(xí)更好。（5）封閉損傷局部壓痛明顯時(shí)，作皮質(zhì)激素局部注射可迅速止痛。

　　（二）腰椎間盤(pán)突出癥

　　腰椎間盤(pán)突出癥是因腰椎間盤(pán)退變、破裂、后突壓迫脊髓或神經(jīng)所出現(xiàn)的綜合征。本病為引起下腰痛的常見(jiàn)病，多發(fā)生于青壯年。

　　1、病理及臨床特點(diǎn)正常人的椎間盤(pán)在30歲以后開(kāi)始退變，其外環(huán)可因纖維變性而變礴、膨出甚至破裂，膠體性髓核突出而使鄰近神經(jīng)根受刺激或受壓，腰痛及下肢放射痛等典型癥狀隨之發(fā)生。突出的腰椎間盤(pán)壓迫神經(jīng)根，可引起神經(jīng)炎癥和水腫。由于神經(jīng)根僅由一層薄膜包裹，無(wú)神經(jīng)外膜保護(hù)，受壓后易發(fā)生神經(jīng)內(nèi)微靜脈淤血、毛細(xì)血管壅滯、代謝產(chǎn)物積聚，如此水腫、缺血及代謝產(chǎn)物的化學(xué)刺激，使神經(jīng)根癥狀進(jìn)一步加重；反之，經(jīng)治療后水腫消除，局部血液循環(huán)改善，代謝產(chǎn)物被排除，神經(jīng)根癥狀即可緩解或消除。此時(shí)CT或MRI檢查突出的髓核組織形態(tài)上可能并無(wú)改變，說(shuō)明突出物的機(jī)械壓迫并非病理變化的全部原因。

　　2、康復(fù)治療

　?。?）臥床休息及限制活動(dòng)平臥可使椎間盤(pán)內(nèi)壓降至最低水平，有利于消腫及使癥狀緩解。嚴(yán)格的臥床不宜超過(guò)1周。過(guò)久的臥床能引起肌萎縮、骨質(zhì)疏松及造成心理障礙，不利于功能恢復(fù)。由于站立時(shí)腰椎受力僅高于側(cè)臥位而低于坐位，故早期起床后宜站立與臥位交替。坐位時(shí)宜使椅背后傾20度左右，放松坐靠，并在腰后置靠墊以維持腰椎的生理性前凸，以盡量降低腰椎間盤(pán)內(nèi)壓力。注意盡量避免使腰椎屈曲的坐位（如軟沙發(fā)等），因此種體位可使椎間盤(pán)壓力較站立時(shí)增高近1倍。

　　（2）腰椎牽引有神經(jīng)根刺激癥狀者療效較顯著(參見(jiàn)第十章)。

　　（3）推拿及手法治療推拿對(duì)本病有很好的療效。其基本操作為：①俯臥位以推，滾，揉等手法使腰臀及患側(cè)下肢肌肉放松。②使腰椎產(chǎn)生后伸，側(cè)屈，旋轉(zhuǎn)，牽伸的手法如俯臥位腰椎按壓引伸，側(cè)臥位腰椎側(cè)扳；仰臥位患肢拔伸等，③穴位按摩腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、環(huán)跳、承扶、殷門(mén)、委中、承山，拿跟腱，按昆侖和解溪等。④患側(cè)下肢三個(gè)大關(guān)節(jié)的聯(lián)合被動(dòng)活動(dòng)。⑤腰臀及患側(cè)下肢肌肉再次放松。

　?。?）運(yùn)動(dòng)療法腰突癥患者普遍存在腰腹肌無(wú)力，腰椎穩(wěn)定性受損，致使癥狀遷延或易于復(fù)發(fā)，這一關(guān)系已越來(lái)越被廣泛認(rèn)識(shí)，軀干肌肉練習(xí)的治療和預(yù)防作用也越來(lái)越受到重視，但具體練習(xí)方案意見(jiàn)仍不一致。折中的方案為，急性期宜臥床休息2~7d，墊高小腿放松腰大肌，以充分減低脊柱應(yīng)力。癥狀初步緩解后宜盡早開(kāi)始臥位腰腹肌運(yùn)動(dòng)，但應(yīng)避免腰椎明顯屈曲或過(guò)伸的動(dòng)作。癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)時(shí)，再作進(jìn)一步的腰腹肌訓(xùn)練。原則上腰腹肌同時(shí)操練，以求平衡增強(qiáng)，但應(yīng)根據(jù)腰椎曲度、骶骨前傾角大小及腰背肌與腹肌肌力對(duì)比有所偏重。腹背肌練習(xí)應(yīng)每天進(jìn)行，至少持續(xù)3個(gè)月，以后適當(dāng)進(jìn)行鞏固性鍛煉。神經(jīng)根癥狀消失后應(yīng)開(kāi)始恢復(fù)脊柱活動(dòng)度的練習(xí)。

　　（5）封閉皮質(zhì)激素硬膜外注射適用于疼痛明顯且一般治療效果不佳者。每周一次，三次為一療程。

　?。?）其它治療冷熱療、電療、針灸、藥物治療，均可酌情采用。

　　（7）微創(chuàng)治療包括經(jīng)皮穿刺化學(xué)溶核，機(jī)械切吸，激光氣化術(shù)術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥。

　　手術(shù)治療指征限于：正規(guī)非手術(shù)治療2~3月不能控制癥狀且患者不能忍受者；出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損害癥狀如大小便障礙，鞍區(qū)麻木。

　?。ㄈ┳倒塥M窄癥

　　1、病因病理椎管狹窄癥多由退行性改變引起。由于椎間盤(pán)膨出、椎間隙狹窄、脊柱不穩(wěn)及滑脫、后關(guān)節(jié)囊增厚、黃韌帶增厚及膨出、骨贅形成等因素，使馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根所處空間相對(duì)縮小，而機(jī)械刺激與壓迫引起神經(jīng)炎癥、靜脈回流阻滯、水腫等因素，可能是促使癥狀發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)。步行時(shí)硬膜外壓力有周期性升高，對(duì)神經(jīng)根間歇性加壓引起神經(jīng)血供及營(yíng)養(yǎng)失衡，可能是間歇性跛行的誘發(fā)因素。

　　2、臨床特點(diǎn)椎管狹窄癥多見(jiàn)于中老年人，典型表現(xiàn)為腰痛伴間歇性跛行；癥狀多、體征少；直腿抬高常呈陰性，癥狀常在腰椎過(guò)伸時(shí)加重，腰椎稍屈時(shí)減輕；站立、行走特別是下坡時(shí)加重，坐位時(shí)減輕。患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，但蹲趾伸肌肌力減弱，可與血管性間歇性跛行相鑒別。

　　3、康復(fù)治療治療目的在于消除病理生理機(jī)制，努力控制癥狀。（1）休息癥狀顯著時(shí)，臥床2～5天可緩解癥狀，但不宜長(zhǎng)期臥床。（2）早期腰腹肌練習(xí)有文獻(xiàn)報(bào)告，作椎管造影可見(jiàn)腰椎屈曲時(shí)硬膜腔受壓減輕，過(guò)伸時(shí)則受壓加重，與臨床癥狀在屈腰時(shí)減輕、伸腰時(shí)加重相符，故宜著重腹肌及臀肌練習(xí)，以減少腰椎前凸。伸展腰椎的練習(xí)可能引起癥狀，宜慎行。（3）藥物阿司匹林或其它非激素抗炎鎮(zhèn)痛藥物都可應(yīng)用。（4）腰椎牽引與按摩治療在國(guó)內(nèi)已有廣泛應(yīng)用，但其療效不如椎間盤(pán)突出癥肯定，其應(yīng)用價(jià)值未有明確評(píng)價(jià)。（5）手術(shù)癥狀較重，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效的患者應(yīng)手術(shù)治療。

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　　退行腰椎病是指腰椎間盤(pán)退變狹窄、椎體邊緣退變?cè)錾靶￡P(guān)節(jié)因退變而形成的骨關(guān)節(jié)病變。因本病以椎體邊緣增生和小關(guān)節(jié)肥大性改變?yōu)橹饕卣?，故臨床又稱(chēng)肥大脊柱炎。它的同義詞還有腰椎骨關(guān)節(jié)炎，增生性腰脊椎炎，老年性腰脊柱炎，變形性腰脊柱炎，腰椎骨贅或骨刺等等。腰椎間盤(pán)退變、椎體邊緣增生和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎三者間的因果關(guān)系目前仍不清楚，一般認(rèn)為后兩者與椎間盤(pán)退變有明顯的聯(lián)系，同時(shí)也與年齡、局部壓力和創(chuàng)傷有關(guān)。

　　1、臨床特點(diǎn)主要為腰痛，脊柱變形以及下肢發(fā)緊、疼痛、乏力。一般認(rèn)為，特定部位的退變?cè)錾蓪?dǎo)致腰背痛，但退變?cè)錾缙谂c腰背痛的內(nèi)在聯(lián)系尚不清楚。骨唇雖大，只要不直接壓迫神經(jīng)，反可使脊柱穩(wěn)定，因而可不產(chǎn)生疼痛。

　　X線(xiàn)平片診斷腰椎退變?cè)錾^易，但要確定病人的腰痛是否源自退變，則必須結(jié)合臨床，有時(shí)還需加拍斜位，功能位及其它檢查來(lái)綜合分析。本病的腰痛還與軟組織性疼痛相似。也具有晨起或休息后僵硬，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)的特點(diǎn)。但本病疼痛部位多在脊旁，壓痛部位深在，而軟組織性疼痛則較易早到明確的壓痛點(diǎn)。本病疼痛多向大腿外側(cè)面及前方放散，產(chǎn)生按神經(jīng)根節(jié)段分布者少；淺表封閉也不易止痛。本病還應(yīng)排除腰椎間盤(pán)突出癥，椎體腫瘤，結(jié)核等疾病，而痛的部位與退變椎體相吻合時(shí)方可確診。

　　2、康復(fù)治療腰椎的退變?cè)錾请S年齡增長(zhǎng)的正常生理過(guò)程。因此，無(wú)癥狀或癥狀不重者無(wú)需特殊處理，但癥狀明顯者應(yīng)采用康復(fù)治療，以減輕疼痛及保持和恢復(fù)脊柱的運(yùn)動(dòng)功能。

　?。?）、運(yùn)動(dòng)療法對(duì)早期及骨關(guān)節(jié)改變不大者有良效，且可恢復(fù)腰椎的活動(dòng)度，但在急性疼痛重時(shí)應(yīng)暫?；驕p輕活動(dòng)量。常用方法有醫(yī)療體操，太極拳，太極劍等。

　?。?）熱療及電療用電興奮或感應(yīng)電以解除肌肉痙攣，但高血壓者應(yīng)慎用。紅外線(xiàn)、超短波、熱敷袋、臘療、離子導(dǎo)入可解痙止痛。肌萎縮者可用低周波。

　?。?）按摩及手法松動(dòng)可緩解肌肉痙攣，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)，忌用強(qiáng)手法板堆，特別對(duì)增生重者不宜施用。

　?。?）.針灸適于腰肌緊張，疼痛局限者。

　　（5）牽引可降低椎間盤(pán)內(nèi)壓，減少關(guān)節(jié)磨擦，緩解肌肉痙攣。對(duì)于不能適用按摩及手法治療的急性疼痛尤為合適。退變痛的牽引以持續(xù)骨盆牽引較好，可保證患者得到休息而不傷害軟組織。患者亦可作自身重力牽引，適用于年齡較輕，健康狀況較好者。每日2~3次，每次20min。

　?。?）口服藥物非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥如英太青、奧濕克、西樂(lè)葆等，只應(yīng)在癥狀明顯時(shí)使用。中藥舒筋活血，驅(qū)風(fēng)散寒等藥物應(yīng)有效果。

　?。?）封閉痛點(diǎn)明顯者可采用局部封閉。深部疼痛者可用長(zhǎng)針?lè)忾]小關(guān)節(jié)周?chē)M織。硬膜外注射有較好的止痛效果，但不宜久用。

　　（8）支具由脊柱不穩(wěn)而致腰痛的患者，腰圍可助其脊柱穩(wěn)定，減少關(guān)節(jié)磨損，但不應(yīng)長(zhǎng)期配戴，且應(yīng)和運(yùn)動(dòng)療法配合應(yīng)用。

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　　脊柱滑脫癥是指上一椎體沿下一椎體上緣的斜面向前下方滑移?；摰某潭纫话愀鶕?jù)向前滑移的距離劃分，前移不超過(guò)下一椎體上緣的1／4為I度，1/4～1/2為Ⅱ度，1／2～3／4為Ⅲ度，3／4以上為Ⅳ度。嚴(yán)重的滑脫可損傷馬尾神經(jīng)，引起截癱。脊柱滑脫少數(shù)因腰骶椎發(fā)育不良引起，多數(shù)因腰椎峽部裂或椎間盤(pán)和小關(guān)節(jié)退行性改變引起。前者稱(chēng)峽部裂滑脫或真性滑脫，可發(fā)展到較嚴(yán)重程度；后者稱(chēng)退行性滑脫或假性滑脫，一般不超過(guò)I度。

　?。?）峽部裂滑脫峽部裂通常為獲得性，可因疲勞性骨折或急性骨折引起。有文獻(xiàn)報(bào)告成人中5%～8%有兩側(cè)峽部裂，但約半數(shù)不發(fā)展成脊柱滑脫癥，也無(wú)癥狀，無(wú)需治療。對(duì)有癥狀的I度、Ⅱ度脊柱滑脫癥一般用非手術(shù)治療。治療方法包括：①疼痛明顯時(shí)短期臥床休息。②以Williams操原則作腹肌及臀肌訓(xùn)練，有些作者認(rèn)為Williams體操是治療脊柱滑脫癥的基石，必須長(zhǎng)期持續(xù)練習(xí)。③牽引下腰背肌，減少腰椎前凸及骶骨前傾角，來(lái)改善下腰椎的穩(wěn)定性，控制滑脫并改善癥狀。有文獻(xiàn)報(bào)告按此原則治療的青少年患者67%~78%效果良好。④Ⅲ-Ⅳ度滑脫一般需要手術(shù)治療。

　?。?）退行性滑脫因退變致使椎間盤(pán)變薄，前、后縱韌帶局部松弛，后關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨變薄，關(guān)節(jié)囊松弛，致使上位椎體向前下方滑移所致。不伴峽部缺損，多見(jiàn)于老年患者?；摬怀^(guò)I度，一般無(wú)需手術(shù)治療，Williams體操可獲滿(mǎn)意效果。

　?。┖箨P(guān)節(jié)綜合征

　　本病是在后關(guān)節(jié)退行性改變及不穩(wěn)的基礎(chǔ)上關(guān)節(jié)面異常移動(dòng)所致，多在負(fù)重下突然伸腰或轉(zhuǎn)體時(shí)發(fā)生。典型癥狀為持續(xù)性下腰痛，在伸腰、腰部旋轉(zhuǎn)或二者同時(shí)進(jìn)行時(shí)疼痛加重，有晨僵現(xiàn)象。X線(xiàn)片、CT或MRI檢查可有后關(guān)節(jié)骨密度增加、增生、關(guān)節(jié)腔狹窄、不穩(wěn)等現(xiàn)象。

　　康復(fù)治療①臥床休息部分病例癥狀較輕者作短期臥床休息及限制腰部活動(dòng)后疼痛即可緩解或消失。②推拿采用特殊的整復(fù)手法?？墒盏搅⒏鸵?jiàn)影的效果。操作大致分三個(gè)步驟。首先在痛點(diǎn)及其附近區(qū)域施行揉、滾或推法5—15min，以充分放松痙攣肌肉。然后施行整復(fù)手法，以脊柱活動(dòng)度接近正常為目的。最后進(jìn)行整理放松手法，包括滾、按、揉、叩擊等，約5min。③腰椎牽引亦有效果，常與推拿配合進(jìn)行。④封閉部分病例作上述手法治療不能滿(mǎn)意止痛時(shí)，可用皮質(zhì)激素作腰椎后關(guān)節(jié)及硬膜外注射可獲較佳療效。