1.急性腫脹期（損傷/手術(shù)后2周）

　　這個(gè)階段最重要的是控制腫脹、減輕炎癥反應(yīng)。

　　小插曲：記得3年前在一次骨科康復(fù)學(xué)習(xí)班上，一位教授在授課時(shí)說，“腫脹是引起關(guān)節(jié)僵硬的罪魁禍?zhǔn)?rdquo;。這句話深深的印在我腦海里，也是我參加那次學(xué)習(xí)班的最大收獲。當(dāng)時(shí)她推薦有條件的購買cryocuff-冷敷加壓袖套（含各個(gè)關(guān)節(jié)和肢體的袖套）。我回到上海，第一件事就購買了這套設(shè)備。

　　損傷和/或手術(shù)后急性期出血會(huì)造成組織明顯的腫脹。而腫脹會(huì)造成瘢痕形成、粘連。所以我們要重視急性期的冷敷、加壓包扎。平時(shí)我們的做法是患者術(shù)后2天內(nèi)我們給予cryocuff處理。對(duì)于消除腫脹，當(dāng)然還包括最基本的抬高患肢。其它有效的措施，大家可以給出你們的做法或者意見。

　　另外疼痛的處理也很重要。它可以讓患者最大程度的參與治療程序。藥物、TENS?

　　根據(jù)內(nèi)固定的穩(wěn)定程度，只要手術(shù)醫(yī)師許可，應(yīng)該盡早開始ROM治療，強(qiáng)調(diào)規(guī)律的訓(xùn)練和AROM練習(xí)。

　　2.炎癥期（損傷/術(shù)后2-6周）

　　這個(gè)階段的主要特征是出現(xiàn)大量增生的同時(shí)又無序排列的瘢痕組織。這種增生比較活躍同時(shí)瘢痕組織也具有很好的延展性，我們要好好利用這個(gè)階段瘢痕的延展性，用我們的治療措施進(jìn)行干預(yù)以獲得可能的最大關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

　　如果允許進(jìn)行全關(guān)節(jié)活動(dòng)度的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，治療的重點(diǎn)是“自我被動(dòng)牽伸”，配合使用重量牽引、動(dòng)態(tài)/靜態(tài)進(jìn)展支具。這個(gè)階段支具的使用是最有效的獲得ROM的手段。

　　非常遺憾的是，能夠用上專業(yè)的動(dòng)態(tài)或靜態(tài)進(jìn)展?fàn)可斓闹Ь叩幕颊咛倭恕Ｆ湓虺诉M(jìn)口支具的昂貴，國產(chǎn)支具的匱乏之外，還有骨科醫(yī)師和康復(fù)工作者這方面的理念和知識(shí)的缺乏。這也是我個(gè)人覺得為什么我們的肱骨遠(yuǎn)端術(shù)后患者最后的結(jié)果與美國OTA報(bào)道（75%的優(yōu)良率，優(yōu)良率的標(biāo)準(zhǔn)是15°-140°）的有那么大的差距。我們的差距最大的方面就是在支具這一塊。缺少了支具，我們每天屈指可數(shù)的治療時(shí)間換得的效果無法維持。因?yàn)閷?duì)于ROM訓(xùn)練，最通俗的一句話就是"用時(shí)間換取空間"

　　對(duì)于肘關(guān)節(jié)ROM的訓(xùn)練，基本上大家公認(rèn)的一個(gè)事實(shí)是，屈曲比較容易恢復(fù)，一般在術(shù)后2-3月，而伸的恢復(fù)比較慢，通常需要4-6月甚至更長(zhǎng)時(shí)間。跟國外學(xué)者的建議一致，我們常常建議患者睡前訓(xùn)練伸，然后夜間佩戴伸肘支具。次日上午進(jìn)行屈曲活動(dòng)度練習(xí)。當(dāng)腫脹開始消褪，我們?cè)赗OM練習(xí)前或者佩戴支具前可以進(jìn)行濕熱療法，我們用的最多的是hotpack，沒有這個(gè)條件的使用蠟療也行。

　　即使平片發(fā)現(xiàn)HO，我比較同意國外學(xué)者的意見，繼續(xù)進(jìn)行ROM練習(xí)。

　　我們的康復(fù)目標(biāo)也就是肘關(guān)節(jié)功能ROM，100°（30°，130°），這個(gè)ROM可以讓患者完成90%以上的日常動(dòng)作。

　　不可忽略力量訓(xùn)練。這也是現(xiàn)在大家都強(qiáng)調(diào)的主動(dòng)康復(fù)。力量訓(xùn)練不僅可以讓肌肉恢復(fù)力量也可以最大限度的改善ROM。另外要鼓勵(lì)患者多在ADL中使用患肢。

　　背景資料：眾所皆知，關(guān)節(jié)攣縮和肌無力是骨科康復(fù)研究的兩大基本問題。剛接觸這個(gè)領(lǐng)域，我就檢索過國際上在關(guān)節(jié)攣縮方面的新進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)了在支具方面上世紀(jì)90年代一位美國醫(yī)師提出了靜態(tài)進(jìn)展性牽伸SPS（staticprogressivestretch）概念，并成功的研制了sps支具。也就是文中所提及的staticprogressivesplinting。很遺憾國內(nèi)的支具行業(yè)同樣與國外有著非常大的差距。我曾經(jīng)嘗試從香港購買，但器械商的進(jìn)價(jià)一個(gè)肘關(guān)節(jié)sps支具價(jià)格就在人民幣8000元左右，顯然不適合中國國情。好在我后來借用biodex等速測(cè)力計(jì)實(shí)現(xiàn)了sps的理論，并已成功的用于門診大量關(guān)節(jié)攣縮患者。當(dāng)然沒有sps支具那么便捷，患者可自行在家使用，每天使用3次以上。關(guān)于dynamic/staticprogressivesplinting的理論，我已做成ppt上傳供大家參考。里面涉及的軟組織粘彈性理論-“蠕變”和“應(yīng)力松弛”，是非常重要的骨科康復(fù)的生物力學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)。

　　3.FibroticPhase(Sixto12WeeksfollowingInjury/Surgery)

　　3.纖維化期（損傷/術(shù)后6-12周）

　　這個(gè)階段，瘢痕組織完全形成并受運(yùn)動(dòng)和應(yīng)力的影響進(jìn)行纖維重組，因此這個(gè)階段也是康復(fù)治療的有效期。我常告訴我的患者術(shù)后3月是你的“蜜月期”。

　　這個(gè)階段支具的應(yīng)用可以適度增加強(qiáng)度，因?yàn)楣钦垡呀?jīng)愈合啦。依然強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)時(shí)間規(guī)律的佩戴支具以獲得對(duì)軟組織的最大量的牽伸。

　　同樣不可忽視抗阻力量訓(xùn)練對(duì)增加ROM的作用。

　　眾所周知，隨著病程的延長(zhǎng)，增加ROM會(huì)越來越難。所以我們要珍惜術(shù)后3月這段“蜜月期”，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與、配合治療。積極開展圍手術(shù)期康復(fù)。如果患者錯(cuò)過蜜月期的治療造成了關(guān)節(jié)攣縮再來訴求康復(fù)治療，那將是一件非常遺憾的事情。誰之過？

　　4.晚期（損傷/術(shù)后3-6月）

　　無論是神經(jīng)康復(fù)還是骨科康復(fù)，都有個(gè)時(shí)間窗的概念。前面已經(jīng)提及骨折術(shù)后3個(gè)月為康復(fù)的“蜜月期”，而進(jìn)入第四期，康復(fù)的療效大打折扣，但依然有效，onlymildormodestgains。

　　對(duì)于術(shù)后6月甚至更久來門診訴求康復(fù)治療的患者，這類患者一般沒有接受過早期康復(fù)治療，所以他們的關(guān)節(jié)僵硬會(huì)比較嚴(yán)重，加之這個(gè)時(shí)期本來康復(fù)效果就不大。我們通常會(huì)告知患者，保守治療效果不理想，要付出很多的時(shí)間、精力、財(cái)力，而收獲甚微，建議患者先行手術(shù)松解，術(shù)后再結(jié)合我們的康復(fù)治療，那樣會(huì)事半功倍。

　　在膝關(guān)節(jié)攣縮方面，晚期患者行手術(shù)松解結(jié)合康復(fù)治療，我們?nèi)〉昧瞬簧俪晒Φ慕?jīng)驗(yàn)。而對(duì)于肘關(guān)節(jié)，手術(shù)醫(yī)師根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)都會(huì)覺得最終效果不盡人意。這方面我們?nèi)栽诜e累中。查閱了一些文獻(xiàn)，最近幾年報(bào)道切除攣縮的肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊可獲得不錯(cuò)的效果，這些報(bào)道增加了醫(yī)師對(duì)肘關(guān)節(jié)僵硬行切開松解術(shù)的熱情。

　　這個(gè)階段只要ROM還可以增加，就繼續(xù)使用支具。當(dāng)ROM達(dá)到康復(fù)目標(biāo)或ROM進(jìn)入平臺(tái)期，則中止使用支具。支具的中止使用需要慢慢減少佩戴時(shí)間，不能一下子完全停用。（好比我們停用激素）

　　力量訓(xùn)練建議最少需要堅(jiān)持半年。讓患者堅(jiān)持這么長(zhǎng)的時(shí)間來醫(yī)院接受康復(fù)治療是不現(xiàn)實(shí)的，一方面我們可以制定家庭康復(fù)程序（HEP）,另一方面開展社區(qū)康復(fù)也是有力的保障，患者可以就近得到康復(fù)治療。現(xiàn)在，上海的各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的康復(fù)功能正在不斷的健全中。