高氟地區(qū)也可使用含氟牙膏

問：您在2016北京口腔醫(yī)學論壇的“含氟牙膏代言”活動中，強調含氟牙膏適合任何地區(qū)任何人群，包括高氟區(qū)人群和6歲以下兒童，主要基于哪些考慮？

榮文笙教授：首先，含氟牙膏的防齲功效是明確的。明確到什么程度呢？大量臨床試驗得出一致的研究結果：當牙膏中的游離氟離子濃度達到1000~1100 ppm，且在長期使用后，能夠減少群體中23%~24%的齲病。所以我們推廣含氟牙膏，希望大眾通過應用含氟牙膏獲得防齲功效。

在針對大眾的口腔宣教中，很多專家都主要強調氟化物的推廣應用適合在低氟、適氟地區(qū)以及齲高風險人群中進行。但是高氟區(qū)人群中也有很大一部分人有患齲風險，尤其是重度氟牙癥患者；而6歲以下兒童也是齲病高風險人群，第三次全國口腔健康流行病學調查結果顯示，我國5歲兒童乳牙患齲率為66%。因此，對于高氟區(qū)人群和6歲以下的兒童，使用含氟牙膏不是禁忌。

問：為什么高氟區(qū)人群仍然有患齲風險？在機制上怎么理解？

榮文笙教授：在高氟區(qū)，飲水氟濃度不同，發(fā)生氟牙癥的嚴重程度也不一樣。一般來說，飲水氟濃度越高，發(fā)生重度氟牙癥的風險也越大。因為牙齒結構的改變，輕度氟牙癥的牙齒確實不容易發(fā)生齲齒，但重度氟牙癥的牙齒依然有很高的患齲風險。

在發(fā)育正常的牙齒結構中，主要成分是羥基磷灰石，而患氟牙癥的牙齒主要成分是氟磷灰石。在體外的研究中，如果單純比較氟磷灰石和羥基磷灰石對抗酸的能力，氟磷灰石確實更強，不容易酸蝕脫礦。但如果牙菌斑控制不良，氟牙癥的牙齒依然會發(fā)生脫礦。

而對于重度氟牙癥，牙釉質發(fā)育不全、缺損甚至剝脫，牙齒形態(tài)發(fā)生改變，表面不完整，牙菌斑很難清除。且牙齒之間容易嵌塞食物，咬合關系也不正常，加上這樣的牙齒不容易清潔，因此依然容易發(fā)生齲齒。

在氟牙癥流行的地區(qū)依然會看到齲齒的發(fā)生，嚴重氟牙癥患者依然是齲病的高危風險人群。

最主要的是，含氟牙膏只是局部使用，在刷完牙后就隨著漱口吐出體外。刷牙后第一次漱口即可清除95%口腔中的氟，再漱口一次，余下5%的氟也吐出去了?？梢哉f，即便有些微的攝入，與通過飲水攝入的氟化物相比，其量也是微乎其微的。所以即便在高氟區(qū)，對于絕大多數人，我們依然推薦他們使用含氟牙膏來取得防齲的效果。

問：含氟牙膏中氟離子的主要作用機制是什么？

榮文笙教授：含氟牙膏是局部應用氟化物的一種措施，主要作用是保證口腔局部的氟濃度，影響牙釉質的脫礦與再礦化的動態(tài)平衡。長期使用含氟牙膏刷牙，會使唾液中維持一定濃度的氟離子，雖然濃度很低很低，但可以在口腔中形成了一個礦化系統(tǒng)。唾液、菌斑液和齦溝液中有一定的氟，一定的鈣和磷酸根離子，就可以在牙釉質發(fā)生脫礦時，使脫礦的動態(tài)平衡向再礦化逆轉，抑制脫礦的發(fā)生，促進再礦化。也就相當于給牙齒套上一層“保護罩”，當牙齒遭受酸侵蝕的時候，首先沖出來抵抗侵蝕的是這個保護罩，而不是牙齒本身。

研究也已經證實，在使用含氟牙膏刷牙的人群中，口腔中氟離子濃度高于不用含氟牙膏的人，包括唾液、菌斑中的氟濃度，以及牙齒表面沉積的氟離子水平。但這些氟離子只是在牙齒表面存在，并不能與牙齒結合而長期存在于口腔。所以我們強調每天兩次刷牙，使口腔中的氟離子每天有兩次機會得到補充。

低年齡組兒童應在家長監(jiān)督下使用含氟牙膏

問：對于6~7歲以下的兒童，使用牙膏刷牙時可能會吞咽一部分牙膏，有導致恒牙發(fā)生輕度氟牙癥的風險。您怎樣看待這個風險？

榮文笙教授：對于6~7歲以下的兒童，我們強調由家長幫助兒童擠好牙膏，并幫助兒童刷牙，控制牙膏的量，而不是讓兒童自己去擠牙膏。同時，要教會兒童漱口，使用含氟牙膏刷牙后，把口內的殘余牙膏沫漱干凈。高氟區(qū)兒童到底能不能使用含氟牙膏，并不能一概而論。

在我國，以前確實有很多地氟病流行地區(qū)。當飲水中的氟濃度達到4 ppm或以上，長期飲用就容易造成氟骨癥和氟牙癥，氟骨癥使骨的功能發(fā)生改變，嚴重影響生活質量。但經過幾十年的改水除氟，這些地氟病已經得到非常有效的控制?，F在出生的兒童中，已經很少有氟骨癥流行了。

還有一些水氟濃度在1~4 ppm的地區(qū)，這樣的地區(qū)氟骨癥發(fā)生的機會不大，最主要的問題是可能會有氟牙癥的發(fā)生，但嚴重的氟牙癥也同樣會發(fā)生齲病，因此同樣需要防齲。真正因為使用含氟牙膏攝入的氟化物，相較于飲水或其他途徑攝入的氟化物來說，是非常微量的。所以即便是這些地區(qū)，我們同樣推薦6歲以下的兒童在家長監(jiān)督下使用含氟牙膏。

只要控制牙膏的量，教會兒童漱口，就不會有太大的風險。

問：在一些教科書中，也寫到在有地氟病流行的地區(qū)，6歲以下兒童不推薦使用含氟牙膏。這個觀念是不是需要改變？

榮文笙教授：第六版《預防口腔醫(yī)學》推薦3~6歲兒童是使用豌豆粒大小的含氟牙膏，3歲以下兒童可以不用牙膏刷牙。雖然不使用牙膏也能將牙齒清潔干凈，但這樣就無法獲得含氟牙膏防齲的益處，對于容易發(fā)生齲齒的兒童，只刷牙是不夠的。

這樣就需要權衡利弊，雖然含氟牙膏在低齡兒童中存在一點點發(fā)生輕度氟牙癥的風險，但這點風險相較于其患齲風險，是微乎其微的。

歐美地區(qū)發(fā)達國家的相關指南也建議3~6歲的兒童使用豌豆粒大小的含氟牙膏，相當于0.5克左右；而對于3歲以下的兒童，使用大米粒大小的含氟牙膏，差不多0.1克左右。在這個量的控制下，即便有一部分吞咽，吞咽的量也非常少。尤其在適氟區(qū)和低氟區(qū)，并不會因為吞咽的這一點含氟牙膏而造成嚴重的氟牙癥。

問：口腔醫(yī)生在患者教育的時候，應該怎樣叮囑患者？

榮文笙教授：不止是患者教育，對于大眾，我們都應該推薦大家使用含氟牙膏。我國各年段人群的患齲風險都非常高，而絕大多數人都可以從使用含氟牙膏中獲益。即便對于齲病風險小的人群，含氟牙膏的使用也不會產生不利影響。

所以我們推薦幾乎所有人，任何地區(qū)的任何人群都使用含氟牙膏。

而對于患者，就更應該推薦含氟牙膏的使用。幾乎所有口腔科的患者都是齲病的高風險人群，比如牙體牙髓科的患者、牙周科根面暴露的患者、修復科義齒修復的患者、種植患者以及正畸患者，對他們來說，牙菌斑控制既是一個重點，也是一個難點。因此，對所有的口腔科患者，我們都應該推薦使用含氟牙膏。

有的患者在使用含氟牙膏之外，還需要采用更多的局部用氟措施，全方位減少齲病的發(fā)生風險。