病例：

患者男，51歲，因舌尖潰瘍3月余未愈再次就診。患者于3月前無明顯原因發(fā)現(xiàn)舌尖部有黃豆大小潰瘍來我處就診，我給予21金維他、地米、VC片、牛黃上清片口服，口腔潰瘍貼外用，5天后患者反饋未見效，遂去別處就診。自述別處開的口腔潰瘍散和白色藥片（具體不詳），也未見效，后自行用了一瓶重組人表皮生長因子，也未見效。時至今日，該患為鄰居，前來閑聊時，又讓我看一眼潰瘍面，表面有膿性滲出，平時無痛感，晨起時有明顯痛感。我給予：①0.9%鹽水250ml+青霉素1600萬單位+病毒唑0.5g+地米5mg；②5%糖150ml+清開靈30ml；③左氧氟沙星0.5g靜滴，未見效。

患者曾有過結(jié)核性胸膜炎史（已治愈）、吸煙史30年、酗酒史30多年，未化驗過血糖。根據(jù)你的臨床經(jīng)驗，第一印象應(yīng)該診斷什么？應(yīng)該是什么菌感染？如何治療？

口腔潰瘍是基層常常接診的疾病，其發(fā)病機制至今仍不完全清楚，尤其是上文病例中所述的慢性遷延不愈的口腔潰瘍，病因不同，診斷和治療更是差異頗大。在此，筆者查閱了相關(guān)文獻，結(jié)合上文病例中的討論，將慢性口腔潰瘍的常見病因、一般診斷思路總結(jié)如下，希望能給大家平時的診療工作帶來幫助。

1、真菌感染

正常人群較少罹患，多繼發(fā)于惡性疾病、放化療者，患有嚴重基礎(chǔ)疾病者，長期使用免疫抑制劑，因抗菌藥濫用造成局部的菌群失調(diào)等。

第一印象是口腔炎（舌炎），首先考慮霉菌感染（菌群失調(diào)癥），治療以提高機體免疫力大量補充vb2，鋅制劑為主，局部涂抹制霉素片，淡鹽水漱口等等。該病例一般治療效果不理想（我這有一個類似病例）。

2、口腔結(jié)核

可發(fā)生在口腔黏膜的任何部位，舌部最為常見，可單發(fā)或多發(fā)，典型損害為深而大的潰瘍，界清，邊緣不整齊，微隆，呈鼠噬狀，表面污穢假膜覆蓋，基底部稍硬，呈黃褐色粟粒狀小結(jié)節(jié)，可有疼痛。

上文中的患者“已于前一個月去大醫(yī)院檢查，檢查結(jié)果為結(jié)核菌素陽性”，醫(yī)院醫(yī)生考慮即是此因，“大夫說是結(jié)核菌所導(dǎo)致的舌尖潰瘍，給予處方如下：①0.9%鹽250ml+利福平2支②左氧氟沙星0.5g③5%糖200ml+氨曲南0.5g*3支④口服吡嗪酰胺片、護肝片。到現(xiàn)在已經(jīng)治療半個月，舌尖部已經(jīng)好轉(zhuǎn)，發(fā)上來望同行們學(xué)習學(xué)習”。

3、系統(tǒng)疾病相關(guān)口腔潰瘍

糖尿病患者近年來逐年增多，糖尿病病人易合并口腔潰瘍、牙周炎等疾病，反復(fù)發(fā)作而難以治愈。系統(tǒng)性疾病的影響可使局部循環(huán)障礙、營養(yǎng)不良、免疫力低下、修復(fù)遲緩、容易繼發(fā)感染。

4、創(chuàng)傷性潰瘍

要詳細地檢查口腔，排除牙殘根或缺損牙對舌、唇造成的損傷。要是這種情況，往往只要異物（牙殘根缺損牙）不去去除，潰瘍是不會好的。這也是最容易處理的問題。只要異物去除了，幾乎不用治療潰瘍就會愈合了。我臨床碰到不下十例這種病人了。有個下頜膿腫的患者到處治了幾個月都反復(fù)不好，后來我反現(xiàn)是下頜切牙殘根造成的。牙根一拔除就自愈了。這不是要什么技術(shù)的事，關(guān)鍵是大家都沒用心去看，只是來了病人一看膿腫就上輸液了。

常見局部刺激因素有牙齒折裂留下的殘冠、殘根，牙齒磨耗后形成的尖銳邊緣，義齒擦傷，牙齒牙列不齊、位置異常，不良咬舌、唇習慣，牙齒表面沉積的牙結(jié)石等。去除刺激因素后，口腔潰瘍明顯好轉(zhuǎn)至痊愈。

5、惡性潰瘍

長期頑固性中老年性口腔潰瘍要排除口腔癌的可能，抑或并發(fā)感染。一般口腔潰瘍經(jīng)過上述處理多會好轉(zhuǎn)，該患者病程已達3個月之久，要高度警惕癌變的可能??！

當發(fā)現(xiàn)患者自覺癥狀較重、一般治療無效、病損進展快、大而深的浸潤性潰瘍，一定要建議患者趕緊到上級醫(yī)院檢查排除惡變。

6、過敏

因食用某些食物、服用藥物、使用牙科材料等引起，停用時患者有好轉(zhuǎn)趨勢，如長期接觸過敏原，可導(dǎo)致潰瘍遷延不愈。

7、免疫性口腔潰瘍

如天皰瘡、扁平苔蘚、重型阿弗他潰瘍、白塞氏病。