微創(chuàng)（Minimally invasive）是用“盡可能少或小的創(chuàng)傷”使患者達(dá)到和保持最佳內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的狀態(tài)（局部或全身）。微創(chuàng)外科（Minimally Invasive Surgery MIS）是利用微小創(chuàng)傷或微小入路將特殊器械、物理能量或化學(xué)藥劑送入人體內(nèi)部，完成對(duì)人體內(nèi)病變、畸形、創(chuàng)傷的滅活、切除，修復(fù)或重建等外科手術(shù)操作，凡是能減少組織的手術(shù)損傷，有利于機(jī)體功能恢復(fù)的治療措施都屬于微創(chuàng)外科的范疇。

微創(chuàng)拔牙的概念

中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔頜面外科專(zhuān)委會(huì)牙槽外科學(xué)組曾提出牙槽外科的“四化”，即規(guī)范化、微創(chuàng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、舒適化。微創(chuàng)拔牙是指減少手術(shù)創(chuàng)傷、減輕手術(shù)過(guò)程中的不適、減少并發(fā)癥、消除患者的恐懼和痛苦、利于術(shù)后恢復(fù)的拔牙方法。微創(chuàng)化拔牙的關(guān)鍵的在于減少創(chuàng)傷、降低不良反應(yīng)、最大限度地減少拔牙窩骨量的損失、保持牙槽窩特別是頰側(cè)骨壁的完整。

微創(chuàng)拔牙的理念

理念更新

微創(chuàng)拔牙的理念、需求、方法、器械都在不斷改進(jìn)。微創(chuàng)拔牙旨在用最小的創(chuàng)傷尋求最佳的效果，目前越來(lái)越多的種植修復(fù)患者要求微創(chuàng)拔牙，微創(chuàng)器械越發(fā)受到青睞，牙槽外科對(duì)于微創(chuàng)的理念也需要不斷更新。

微創(chuàng)拔牙的目的

微創(chuàng)拔牙的目的為：體現(xiàn)技術(shù)方法提升；體現(xiàn)精細(xì)化；減少骨喪失；減少并發(fā)癥；減少意外損傷；降低治療風(fēng)險(xiǎn)；體現(xiàn)人文關(guān)懷。

意向性種植

微創(chuàng)拔牙可分為非修復(fù)區(qū)微創(chuàng)拔牙和待修復(fù)區(qū)微創(chuàng)拔牙。下頜第三磨牙一般不涉及修復(fù)，只是在Onlay植骨時(shí)需要在下頜升支或外斜線取骨，拔牙時(shí)需要盡可能多地保存骨量，其他情況下，下頜第三磨牙拔除時(shí)多去或少去骨影響不大。而不管患者是否最終要行種植修復(fù)，牙槽外科醫(yī)生都應(yīng)把其當(dāng)成需要修復(fù)來(lái)看待，上述觀念被稱(chēng)為牙槽外科的意向性種植，在拔牙時(shí)應(yīng)注意關(guān)注牙槽突的骨量、外形、角化黏膜等。

精確性

外科拔牙不僅要微創(chuàng)化，還應(yīng)注重其精準(zhǔn)性及可預(yù)測(cè)性。精準(zhǔn)性即最佳的控制尋求最小的創(chuàng)傷，精準(zhǔn)的目的在于最大程度控制好去骨量，同時(shí)減少軟硬組織的損傷，這對(duì)器械和技術(shù)提出了更高的要求。

微創(chuàng)拔牙的器械

口腔外科專(zhuān)用仰角手機(jī)和微創(chuàng)拔牙器械逐漸普及，逐步替代了傳統(tǒng)錘鑿去骨、增隙方式，其特點(diǎn)為切割去骨快，減少損傷、腫脹、疼痛等，體現(xiàn)了微創(chuàng)化操作，但在精準(zhǔn)及可控上尚有不足。高速渦輪鉆去骨難以精準(zhǔn)控制、易導(dǎo)致唇頰側(cè)骨板過(guò)多喪失，且易損傷軟組織。

微創(chuàng)拔牙刀是介于挺子和鑿子之間的一類(lèi)器械，刃口寬度、角度各異，可離斷牙周膜、切削牙槽骨，輕度擴(kuò)大牙槽窩的骨壁，減少組織創(chuàng)傷，可用于單根牙的拔除，對(duì)難度大的多根牙拔除并無(wú)優(yōu)勢(shì)。

無(wú)創(chuàng)垂直牽牙器可以真正做到無(wú)創(chuàng)拔牙，其僅適用于單根牙的無(wú)創(chuàng)拔除，對(duì)牙槽窩幾乎無(wú)損傷，但其操作復(fù)雜，成本較高。

微創(chuàng)拔牙技術(shù)要領(lǐng)

原則要領(lǐng)

微創(chuàng)拔牙要求創(chuàng)傷最小，而不同器械造成創(chuàng)傷由小到大的順序分別是鉗、挺、鑿，因此臨床上需考慮如何選取合理的器械，盡量用微動(dòng)力系統(tǒng)替代鑿去骨、增隙；

對(duì)牙槽骨保存的技巧為多分牙、少去骨；

另外，在微創(chuàng)拔牙時(shí)應(yīng)注意防止損傷，如鄰牙損傷、對(duì)頜牙損傷、軟組織損傷等，這就要求施力可控，做到手保護(hù)、手控制；

拔牙時(shí)楔力、切削力并用，不用杠桿力；

原則上盡量不翻瓣或少翻瓣，翻瓣過(guò)大容易影響骨的血運(yùn)，但在使用渦輪機(jī)動(dòng)力系統(tǒng)拔牙時(shí)不可避免。

去骨方式

切削去骨

切削去骨主要用上文提到的拔牙刀、伢典刀，創(chuàng)傷相對(duì)較小，使用方法為順牙根弧度冠根向往復(fù)切削運(yùn)動(dòng)，用薄而鋒利的工作端切斷牙周膜，楔力擠壓牙槽骨以擴(kuò)大牙周間隙，注意不使用旋轉(zhuǎn)力和杠桿力；

旋轉(zhuǎn)去骨

旋轉(zhuǎn)去骨主要應(yīng)用動(dòng)力系統(tǒng)，創(chuàng)傷相對(duì)較大，在磨除骨的同時(shí)牙槽嵴會(huì)有一定量的喪失，因此注意在旋轉(zhuǎn)去骨時(shí)，要沿著牙長(zhǎng)軸在牙冠頰側(cè)及遠(yuǎn)中間隙應(yīng)用溝槽制備技術(shù)去骨，避免平行降低牙槽嵴高度；

壓電震蕩切骨

壓電震蕩切骨多應(yīng)用超聲骨刀，與拔牙刀類(lèi)似，用于切削硬組織，同時(shí)對(duì)軟組織形成保護(hù)，可減少切開(kāi)翻瓣。

體位選擇

站位或坐位均要保證操作便利、靈活、視野清晰、安全；站位重心低，易把持，易用力，操作可控性強(qiáng)，易外展；坐位重心偏高，易扭曲，把持度差和用力可控欠穩(wěn)，外展受限。因此，相對(duì)復(fù)雜、難度較大的操作，建議采取站位。

微創(chuàng)拔牙病例展示

殘根、殘冠拔除

盡量采用擴(kuò)大間隙的方法拔除殘根、殘冠，可采用多種微創(chuàng)拔牙器械或外科仰角手機(jī)配細(xì)車(chē)針，在斷面完全暴露的情況下進(jìn)行操作。注意支點(diǎn)牢靠，斷根從高斜面進(jìn)入，確保挺子插入間隙，避免在斷面上用力。

復(fù)雜牙拔除

多根牙原則上采用截冠、分根，變?yōu)閱胃赖男问桨纬?。具體分根方法各異，渦輪鉆分根效率較高，進(jìn)而可應(yīng)用微創(chuàng)拔牙挺分別取根，盡量保持牙槽中隔的完整性。

埋伏、阻生牙拔除

適合的切口、準(zhǔn)確的入路顯露骨質(zhì)和牙齒；應(yīng)在創(chuàng)傷小、無(wú)菌和不產(chǎn)熱的前提下去骨，盡量少去骨，使損傷降至最低；牙齒分割方向取決于阻生牙的角度；可先橫截冠、再縱截冠，挺分開(kāi)，慎加力，分塊取出；最后清理和沖洗牙槽窩。