一、了解患者對美白效果的要求和期望

與患者的溝通

在了解患者對美白效果的要求和期望時，首先應(yīng)與患者就如下問題進(jìn)行溝通與交流：①對目前牙齒不滿意的是什么？②希望改善到什么程度？③對治療所花費(fèi)的時間與費(fèi)用的接受程度如何？④對治療過程中牙齒受損的接受程度如何？

美學(xué)效果與普通治療的區(qū)別在于其并沒有一個客觀的標(biāo)準(zhǔn)來衡量，效果好壞常常依靠患者是否滿意來評價，較為主觀，故了解患者的期望值是非常重要的。在溝通時，應(yīng)將牙齒漂白的優(yōu)點(diǎn)與局限性與患者進(jìn)行充分地交流，使其在了解后再進(jìn)行選擇，這樣不僅符合“以患者為中心”的診療思維，也可一定程度上避免糾紛的產(chǎn)生。

漂白劑對效果的影響

毫無疑問的是，漂白劑濃度的增加會使漂白效果更好，故為達(dá)到一定漂白效果，相比于診室內(nèi)漂白，家用漂白所需時間更長。漂白劑作用于發(fā)色團(tuán)分子的能力不同，其效果也有所差異，有效成分濃度越高其效果越快，但其副作用也相對增加（安全性有所下降）。目前常用的兩種漂白劑為過氧化氫與過氧化脲，后者較前者更溫和與穩(wěn)定，濃度10%的過氧化脲其有效成分相當(dāng)于濃度3%的過氧化氫。漂白劑接觸發(fā)色團(tuán)的持續(xù)時間和次數(shù)亦對漂白效果有一定的影響。

對漂白效果的評價

分為即刻效果與遠(yuǎn)期效果，即刻效果受著色類型、牙齒條件、患者依從性等因素影響；對于漂白的遠(yuǎn)期效果，口腔醫(yī)師應(yīng)了解并告知患者在治療后1~2周內(nèi)顏色有輕微回退，且三年內(nèi)需進(jìn)行再治療。

成功決定因素牙齒

漂白成功的決定因素有：①對牙齒變色原因的診斷；②患者牙齒和口腔的條件；③患者個人的主觀因素（美觀期望值、對治療費(fèi)用與時間的接受程度、對改變影響牙齒顏色行為的接受程度）。

二、檢查口腔和牙齒狀況

視診

通過觀察，初步判斷牙齒變色的程度、范圍和深度，以判斷其牙齒著色的原因可能有哪些。

問診

包括對患者行為習(xí)慣（食用深色飲食及咬物習(xí)慣等）、既往病史（先天性疾病、嬰兒期疾病、兒童或青少年期疾病及用藥史）、生活史（兒童或青少年時期生活地區(qū)是否為高氟地區(qū)）等。

口腔檢查

首先應(yīng)對口腔軟硬組織進(jìn)行全面的檢查（釉質(zhì)厚度、牙齦退縮、牙齒敏感、牙齒的半透明性、白斑或不透明表現(xiàn)），必要時可拍攝X線片；其次評估牙齒的完整性，包括釉質(zhì)表面是否完整，是否存在齲病及根尖病變，是否存在不良修復(fù)體，髓腔是否過大，最近是否剛完成正畸治療等；最后還要通過溫度測試、電活力測試等方法證實(shí)牙齒的活力。

值得注意的是，在進(jìn)行牙齒漂白的過程中，口腔醫(yī)師要始終貫徹對患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，以幫助其建立口腔健康的概念。同時，牙齒漂白治療應(yīng)在口腔兩大感染性疾病——齲病與牙周病得到完全控制之后再進(jìn)行，否則將出現(xiàn)“災(zāi)難性”遠(yuǎn)期效果。

三、確定牙齒變色的病因

牙齒的外源性著色如①深色飲食、煙草，牙齦出血，②局部使用藥物（氟化亞錫、氯己定），③全身用藥（紅霉素、鐵補(bǔ)充劑）等，僅影響牙釉質(zhì)的顏色。在牙齒萌出后，創(chuàng)傷、米諾四環(huán)素（常用于治療青春期痤瘡）、牙齒修復(fù)材料及治療（失活劑及銀汞充填物）、年齡、牙齒功能性和非功能性變化（如酸蝕、磨損、磨耗等）都或?yàn)檠例X變色的原因，口腔醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)辨別，探究牙齒變色的真正病因，更好地向患者闡述漂白治療的療效。

四、在檢查基礎(chǔ)上與患者溝通

關(guān)于治療效果

在對患者進(jìn)行口腔檢查后，對于治療效果要與患者就如下問題進(jìn)行告知與溝通：①漂白最差的效果為顏色無改變；②深色牙齒需要更多漂白時間；③暴露的根面無法漂白；④半透明牙齒和白斑的漂白效果不理想；⑤無法準(zhǔn)確預(yù)測牙齒顏色改變的程度；⑥漂白不一定能滿足患者所有的美學(xué)要求。

成功率與副作用

對于漂白治療的成功率與副作用也應(yīng)讓患者了解到：①并不是所有的牙齒會對治療有反應(yīng)，不同牙齒反應(yīng)的程度也不完全一樣；②在部分病例中，治療中和治療后24小時可能有牙齒敏感現(xiàn)象；③漂白治療的利弊與其他治療選擇。

費(fèi)用

漂白治療的費(fèi)用常與療程長短及漂白方式有關(guān)，這一點(diǎn)也十分有必要讓患者了解。

五、確定個性化牙齒美白方案

根據(jù)患者訴求不同，漂白方案也應(yīng)有相應(yīng)的調(diào)整。對于不需要牙齒漂白即可滿足患者對牙齒顏色的要求如噴砂、更換有色充填體的情況，在與患者進(jìn)行溝通后，或可無需實(shí)施漂白治療就能解決患者的問題。對于符合牙齒漂白適應(yīng)證的患者，單純的牙齒漂白即可獲得良好的效果，包括診室內(nèi)漂白、家庭漂白與聯(lián)合漂白。對于美學(xué)訴求較高的患者，結(jié)合其具體情況，可將牙齒漂白與其他治療手段相結(jié)合：如打磨技術(shù)、樹脂充填、冠修復(fù)、貼面修復(fù)、牙周手術(shù)、正畸治療等。

常用的牙齒漂白方法有診室漂白、家用漂白及OTC美白產(chǎn)品。診室漂白使用的是25%~35%過氧化氫在有（或無）輔助光源的條件下對患者進(jìn)行漂白治療；家用漂白使用6%過氧化氫或5%~25%過氧化脲，囑患者在家中按說明自行使用；OTC美白產(chǎn)品一般含3%~4%過氧化氫成分。

牙齒漂白禁忌證

牙齒漂白的禁忌證包括：①髓腔過大；②其他原因?qū)е碌难例X敏感（根面暴露、牙髓充血等）；③牙釉質(zhì)嚴(yán)重缺損；④大面積修復(fù)體；⑤患者在孕期或哺乳期；⑥過氧化物過敏；⑦使用家庭漂白的患者缺乏依從性；⑧“完美主義”的患者。

Tips

診室漂白要點(diǎn)

①患者簽署知情同意書，留治療前照片，比色；

②確保牙托適合性，避免其對牙齦產(chǎn)生機(jī)械刺激；

③如患者敏感，建議其可以逐漸增加戴用牙托的時間；

④戴用家用裝的患者應(yīng)定期復(fù)診；

⑤治療后留照片、比色，并與治療前進(jìn)行比較。

家庭漂白要點(diǎn)

①患者簽署知情同意書，留治療前照片，比色；

②在治療中注意對患者的眼睛、牙齦、口腔黏膜和皮膚的保護(hù)；

③對有敏感癥狀的患者，治療前后可囑其服用鎮(zhèn)痛藥物；

④根據(jù)患者治療過程中的反應(yīng)，調(diào)整光照時間和距離；

⑤治療后留照片、比色，并與治療前進(jìn)行比較。