微創(chuàng)拔牙

微創(chuàng)拔牙的目的是盡量減小拔牙時對局部牙槽骨和牙周組織以及周圍軟組織和顳下頜關(guān)節(jié)系統(tǒng)的創(chuàng)傷和對患者的心理創(chuàng)傷，主要包括無痛麻醉技術(shù)、牙鉆拔牙、特殊器械微創(chuàng)拔牙等。

阻力分析與拔牙設(shè)計

阻生牙拔除的難易常與其牙位的高低，牙體長軸的方向，牙根的形態(tài)，鄰牙關(guān)系及鄰近組織解剖結(jié)構(gòu)情況相關(guān)。術(shù)前結(jié)合X線片或CT，根據(jù)阻生牙分類進(jìn)行阻力分析，井確定解除阻力的方法，可以避免盲目拔牙及各種并發(fā)癥的發(fā)生。

阻生牙拔除的阻力來源主要有以下幾個：

冠部阻力：冠部阻力可分為軟組織阻力和骨組織阻力，前者來自牙齒牙合面或切端覆蓋的軟組織，后者主要是牙冠外形高點以上的骨質(zhì)。

根部阻力：亦可以稱為骨阻力，常來源于其牙根自身解剖形態(tài)的阻礙，與牙體傾斜程度、根周組織的疏密程度及是否發(fā)生骨粘連有關(guān)。

鄰牙阻力：冠部或根部阻力未解除時，牙齒脫位受鄰牙限制不能順利脫出。

拔牙設(shè)計是根據(jù)阻力分析、器械設(shè)備條件和個人操作經(jīng)驗，設(shè)計合適的拔牙手術(shù)方案。手術(shù)方案應(yīng)包括：

①麻醉方法及麻藥選擇；

②黏骨膜瓣設(shè)計，翻起的黏骨膜瓣應(yīng)充分暴露術(shù)野，本身血供充足，縫合時切口下方有骨組織的支持；

③選擇解除阻力的方法，估計需要去除的骨質(zhì)的量和分開牙體的部位；

④估計牙脫出的方向。

阻生牙拔除的原則和步驟

與其他外科拔牙一樣，包括：

①翻瓣：選擇合適的翻瓣，暴露阻生牙；

②去骨：去除足夠的骨，以顯露患牙、解除骨阻力；

③分牙：用骨鑿或者牙鉆分牙，解除根阻力及鄰牙阻力；

④拔除已被分割的患牙；

⑤清理拔牙創(chuàng)，縫合。

下頜阻生智齒的分牙設(shè)計

分牙的主要目的是解除鄰牙阻力，減小骨阻力。分牙有劈（截）冠和分根兩種。分牙的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，時間短，并發(fā)癥少。

1、垂直阻生

1）高位：多數(shù)可用挺出法拔除，無需分牙。

2）中位：牙根若為雙根，則沿牙長軸切割牙冠；若為融合根，則切割溝斜向牙冠遠(yuǎn)中頸部，具體視患者張口情況而定。取出遠(yuǎn)中部分牙片后，用合適的牙挺將牙往遠(yuǎn)中挺出。

3）低位：可采用去骨法去除冠部骨阻力，后用分牙法將牙分為近中、遠(yuǎn)中兩部分，再分別挺出。

2、水平阻生

低位水平阻生或高位水平阻生中冠部阻力較大者，必須去骨。去骨后用骨鑿或渦輪鉆將冠根分開后分塊取出。切割溝應(yīng)位于牙冠的最大周徑與釉牙骨質(zhì)界之間，車針必須貫穿牙冠全層。切割牙冠的紡錘型骨鉆應(yīng)盡可能地朝向遠(yuǎn)離第二磨牙牙尖的方向，這樣切割后的牙冠就呈現(xiàn)為上大底小的形狀，容易取出。

3、近中阻生

高位者冠部一般無骨阻力，如若鄰牙阻力不大，?？捎猛Τ龇ò纬?/p>

鄰牙阻力及根部阻力較大、不能用挺出法拔除的近中阻生牙，臨床上多采用分牙法。采用分牙法時應(yīng)掌握適應(yīng)證：去除牙冠和牙頸部骨阻力后容易分牙；根分叉較高者，適于從正中分牙；年輕患者更易分牙。

1）近中分牙：適用于根部阻力較小的高位近中阻生牙，可保護(hù)鄰牙，以免鄰牙松動。近中分開法可將冠近中部分開，從分開處插入牙挺，將遠(yuǎn)中部分及整個牙根挺出，再將近中部分牙冠挺出。

2）正中分牙：多用于雙根或多根的阻生牙。參考X線牙片分析，用高速鉆沿冠部頰側(cè)近中發(fā)育溝鉆出明顯溝槽后，將劈開鑿置于發(fā)育溝接近溝底處，即可劈開該牙。劈開后用薄刃直窄的牙挺從冠部頰側(cè)劈開線近牙頸部插入，以楔入力量為主，輔以近中方向的轉(zhuǎn)動，待遠(yuǎn)中半側(cè)牙松動后，再向后上方將遠(yuǎn)中半側(cè)牙挺出。

3）遠(yuǎn)中分牙：多用于高位近中阻生牙，特別是融合根。去骨后將冠遠(yuǎn)中部分開，挺出遠(yuǎn)中部分牙冠，再從近中處插入牙挺將近中部分及整個牙根挺出。

4）水平分牙：將近中阻生智齒的冠根在牙頸部水平分開，先拔除冠，再分別挺出根，適用于牙齒較大、根彎曲度較大、冠根不能同時脫位者。

4、遠(yuǎn)中阻生

去骨后，在牙頸部將冠根離斷，取出冠后挺出牙根。

1）高位：第II類及第III類阻生時，切割牙冠是首選方案。切割牙體時應(yīng)順患者張口的長軸進(jìn)行，這樣制備的切割溝應(yīng)是傾斜的，經(jīng)過阻生牙遠(yuǎn)中的牙頸部。根分叉較大或牙根相向彎曲時，則不僅需要切割牙冠，還需要完全的分根。

2）中位：與高位基本一致。但需注意車針應(yīng)朝向牙冠的遠(yuǎn)中牙頸部直接進(jìn)行牙冠切割。

3）低位：較罕見，方案與拔除低位垂直阻生智齒一致。

5、舌向阻生

低位舌向阻生智齒，如舌側(cè)骨板無缺失，則將該牙牙冠上方骨質(zhì)用鉆去除后，從該牙牙頸部橫斷牙冠，插入牙挺將牙冠挺出。然后再從該牙牙根上鉆孔，插入三角挺將牙根向舌側(cè)挺出。如斷冠后因該牙牙根根分叉過大仍不能挺出，可將根分叉鉆開后，再分別將其挺出。

上頜阻生智齒多用去骨法拔除，一般不用分牙法。