正常生理?xiàng)l件下，個(gè)體牙列發(fā)育要經(jīng)歷無(wú)牙列期、乳牙列期、混合牙列期和恒牙列期四個(gè)階段。乳牙的發(fā)育、萌出、建及維持牙列完整性對(duì)乳牙行使正常生理功能、乳恒牙替換和兒童身心發(fā)育有著極其重要的作用。乳牙齲病是兒童慢性疾病之首，是兒童口腔醫(yī)學(xué)臨床最常見(jiàn)的疾病之一。世界衛(wèi)生組織調(diào)查數(shù)據(jù)表明，世界范圍內(nèi)60%~90%的學(xué)齡兒童患有齲病。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委新聞公布的我國(guó)第四次口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示5歲兒童乳牙患齲率為70.9%，相較第3次及第2次口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果來(lái)看（分別為66%及76.55%）兒童患齲情況已呈上升態(tài)勢(shì)，但在這種形勢(shì)下，5歲兒童齲齒中經(jīng)過(guò)充填治療的牙齒比例僅為4.1%，存在就診率低下的情況。乳牙深齲如不及時(shí)治療，可導(dǎo)致牙體組織缺損、生理間隙丟失、牙髓病變、根尖周及頜面間隙感染，嚴(yán)重者可致乳牙早失并伴發(fā)牙列畸形及后續(xù)恒牙萌出障礙等不良結(jié)果。

近年來(lái)的研究顯示，乳牙齲壞及缺失對(duì)兒童心理的影響也不容小視。因此，應(yīng)該對(duì)深齲乳牙采取積極、及時(shí)、有效、合理的治療措施以保存必要乳牙及其牙髓活力，從而維持乳牙生理功能，維護(hù)牙列完整性，誘導(dǎo)乳恒牙正常替換，健全兒童身心發(fā)育。隨著乳牙齲病及牙髓生理學(xué)理論體系的不斷完善，以及材料學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，乳牙深齲治療方式一直在發(fā)展、更新。

目前已命名的治療方式有間接牙髓治療（indirect pulptherapy，IPT）、間接蓋髓術(shù)（indirect pulp capping，IPC）、暫時(shí)性保髓充填（interim therapeutic restorations，ITR）、部分去齲法（partial caries removal）、分步去齲法（stepwise caries removal）和非創(chuàng)傷性修復(fù)治療（atraumatic restorative therapy，ART）等。在不同的文獻(xiàn)資料中對(duì)這幾種治療方式界定模糊，描述分散，且缺乏系統(tǒng)總結(jié)。本文通過(guò)文獻(xiàn)資料檢索與分析，對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行論述，闡明乳牙深齲IPT的技術(shù)內(nèi)涵，辨析病例選擇的重要性及其治療意義，對(duì)乳牙深齲的臨床治療路徑完善提供理論依據(jù)。

IPT的生理學(xué)基礎(chǔ)與可行性

牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體（pulp-dentine complex）是牙本質(zhì)及牙髓發(fā)生發(fā)育過(guò)程中的重要組織生理學(xué)結(jié)構(gòu)。由于成牙本質(zhì)細(xì)胞突在牙本質(zhì)小管中的存在，使得牙本質(zhì)與牙髓之間的生理學(xué)活動(dòng)密不可分。乳牙具有牙本質(zhì)小管粗大，牙髓組織疏松，牙髓細(xì)胞間充質(zhì)成分豐富，再生能力突出的特點(diǎn)，不僅為乳牙深齲的早期細(xì)菌侵入及冠方牙髓中的擴(kuò)散提供了條件，同時(shí)也是牙髓生理性修復(fù)的組織生理學(xué)基礎(chǔ)。牙本質(zhì)在發(fā)生過(guò)程當(dāng)中，可以根據(jù)根尖孔形成前后分為原發(fā)性牙本質(zhì)及繼發(fā)性牙本質(zhì)。同時(shí)由于牙髓細(xì)胞具有組織再生修復(fù)能力，在生理?xiàng)l件下可以根據(jù)牙本質(zhì)剩余厚度及外界刺激大小分別形成反應(yīng)性牙本質(zhì)及修復(fù)性牙本質(zhì)，這兩者共同構(gòu)成第三期牙本質(zhì)。第三期牙本質(zhì)是在牙完全萌出，髓腔及根管系統(tǒng)形成，牙本質(zhì)厚度完成后，因受外界刺激所產(chǎn)生的生理性反應(yīng)，在一定刺激強(qiáng)度范圍內(nèi)可以有效保護(hù)局部受刺激的牙髓成分。

齲損形成或窩洞預(yù)備后，當(dāng)剩余牙本質(zhì)厚度>500 μm時(shí)，可局部形成反應(yīng)性牙本質(zhì)和牙本質(zhì)小管內(nèi)礦化，延遲有害物質(zhì)擴(kuò)散至牙髓；當(dāng)500 μm>剩余牙本質(zhì)厚度>250 μm時(shí)，會(huì)引起部分成牙本質(zhì)細(xì)胞的死亡，根據(jù)牙髓炎癥的程度，牙髓干細(xì)胞可移動(dòng)至損傷處并分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞形成修復(fù)性牙本質(zhì)，以隔絕外界有害刺激并保護(hù)其下的牙髓組織；當(dāng)250 μm>剩余牙本質(zhì)厚度>40 μm時(shí)，牙髓組織反應(yīng)性增加，形成第三期牙本質(zhì)的修復(fù)活躍度較低。由于牙髓組織的這種組織修復(fù)再生潛能，目前認(rèn)為只要有效控制外界刺激，保存具有修復(fù)功能的牙髓組織，就可以使牙髓組織進(jìn)行自我更新與再生，從而保存活髓，保存患牙。

乳牙IPT的必要性

在深齲情況下，根據(jù)牙髓活力及炎癥情況，乳牙的牙髓治療可分為活髓保存（部分保存）治療和牙髓摘除術(shù)。而活髓保存治療根據(jù)牙髓是否暴露及炎癥的程度又可進(jìn)一步細(xì)分為乳牙IPT和乳牙牙髓切斷術(shù)（直接蓋髓術(shù)不適用于乳牙因齲露髓的情況）。相比活髓保存的治療方式，乳牙的牙髓摘除術(shù)主要針對(duì)的是累及根髓的不可逆性炎癥牙髓，在去除全部炎癥牙髓組織后，通過(guò)根管預(yù)備和藥物沖洗與消毒，清除受累牙髓成分對(duì)根尖周組織的不良刺激，并用可吸收的充填材料充填根管，進(jìn)而消除炎癥、促進(jìn)根尖周病變愈合，利于維持乳牙列完整性與乳恒牙的替換。深齲乳牙在治療前對(duì)牙髓狀態(tài)的正確判斷往往是治療的難點(diǎn)，加之深齲患牙在去齲過(guò)程中易發(fā)生機(jī)械露髓，因此，一些無(wú)癥狀深齲乳牙常常面臨牙髓切斷術(shù)或牙髓摘除術(shù)的治療選擇，研究顯示乳牙牙髓切斷術(shù)的預(yù)后情況并不一定樂(lè)觀，可能導(dǎo)致根分歧病變繼續(xù)，牙根內(nèi)外吸收，以及影響繼承恒牙萌出的情況。

而牙髓摘除術(shù)因乳牙根管系統(tǒng)的復(fù)雜性和不確定性，在治療后仍有根分歧病變加重，根尖周炎及反復(fù)感染的可能，由此可能導(dǎo)致的乳牙早失會(huì)對(duì)恒牙的咬合關(guān)系產(chǎn)生影響。根管治療后乳牙可能出現(xiàn)滯留的情況，影響恒牙的正常替換，而反復(fù)炎癥與根尖周骨質(zhì)吸收可能影響恒牙牙胚發(fā)育與正常萌出，導(dǎo)致恒牙牙體組織發(fā)育不良，或影響恒牙萌出道。因此，從保護(hù)活髓，進(jìn)而保存牙體及其支持組織完整和健康，利于恒牙建立良好咬合關(guān)系的角度來(lái)說(shuō)，在明確牙髓狀態(tài)的情況下，選擇間接牙髓治療是十分必要的。