牙痛是口腔科最常見的癥狀，大多數(shù)由牙齦炎、牙周炎、齲齒（蛀牙）或折裂牙而導致牙髓（牙神經(jīng)）感染所引起。但其他系統(tǒng)疾病有時候也會引起牙痛，不知道大家在臨床上有沒有遇到過。

如果你有幸遇到，哪怕是1例，一定都會印象深刻。下面是我兩年前輪轉(zhuǎn)急診科遇到的一個病例，至今仍然記得非常清楚。

牙痛來看急診科？

來急診科就診的患者各式各樣，這里永遠都是忙忙碌碌的樣子，那么，牙痛也來看急診科嗎？就有這樣一例患者出現(xiàn)在了我們醫(yī)院的急診科。這名女性患者，64歲，因牙痛3天就診?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)牙痛，每次持續(xù)時間長約10～30分鐘，近3天反復發(fā)作10余次，發(fā)作時偶感胸悶，無明顯出汗、胸痛，無心悸、氣促，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹，于當?shù)卦\所輸液抗炎治療（具體用藥不詳），癥狀無明顯緩解，今晚飽餐后患者牙痛加重，為求診治，遂來我院急診。

T:36.70CR:18次/分P:82次/分BP:120/70mmHg；急性痛苦面容，查體合作，神志清楚；頸軟，無抵抗；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音；心率82次/分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出?？吹竭@里，有人會覺得牙痛患者來急診科就診是不是小題大做！

“牙痛”也可能是急癥！

當時急診科患者挺多，我剛處理完一個上呼吸道感染的病例，看到這名患者由家屬攙扶入院，表情非常痛苦，于是立刻走過去詳細詢問病史，問完后讓她平躺在治療床上給她查體，但都沒有發(fā)現(xiàn)心肺腹部有什么異常體征，而且口腔并未見明顯牙齦炎、齲齒等情況，于是我立馬請示上級醫(yī)師。我的上級醫(yī)師瞥了一眼這名患者，看到她從床上爬起來時表情非常痛苦，而且牙疼能疼到這個程度，顯然也不是簡單的牙痛，再次了解患者的基本情況，尤其是患者自訴既往“冠心病、高血壓病“病史，此次牙痛發(fā)作時，偶感胸悶，無胸痛、心悸，無大汗淋漓，上級醫(yī)師建議先做個心電圖看看。

果然不出所料，心電圖提示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)ST段上斜型抬高0.1-0.2mV，診斷急性下壁心肌梗死，立刻予以心電監(jiān)護、吸氧、血氧飽和度監(jiān)測，避光靜脈滴注硝酸甘油,請心內(nèi)科急會診，急抽血查肌鈣蛋白。

心內(nèi)科會診建議收入心內(nèi)科住院治療，住院后患者癥狀一直未緩解，急診冠脈造影，顯示：左側(cè)回旋支閉塞，予以冠脈支架置入術(shù)，術(shù)后予以擴冠、抗凝、改善循環(huán)等對癥治療，患者癥狀緩解，出院。

說一說急性心梗的非典型癥狀

急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，是臨床上常見的危急重癥之一,常以胸痛為首發(fā)癥狀,部位多發(fā)生在胸骨體中段或上段之后,常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指或至頸、咽或下頜部等部位。典型的急性心肌梗死根據(jù)癥狀、體征和心電圖表現(xiàn)診斷并不困難,及時予以擴冠、溶栓或介入等治療,可以有效挽救患者的生命。但是臨床上大約有20％～30％的患者癥狀不典型，首發(fā)癥狀表現(xiàn)為胸外非典型部位，例如臨床上就有以腹痛等為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死的病例報道。而這些不典型部位的心肌梗死更容易漏診、誤診,最終可能耽誤病情導致患者死亡，因此應引起廣大臨床醫(yī)生的注意和警惕。

本文就講述了以牙痛為主訴，無明顯胸痛，癥狀極不典型的真實病例，這給診斷帶來了一定的困難，但也最終確診了急性心肌梗死。本病例有一些與心肌梗死相似的臨床特點，比如說病例中的患者牙痛為陣發(fā)性，持續(xù)10～30分鐘；飽餐后癥狀加重等。因此也是有跡可循的，最終診斷可謂意料之外卻也在情理之中。另外臨床上常見的不典型心肌梗死的10大部位如下：（1）心前區(qū)+胸骨后；（2）前胸+左肩+左腋下+左上肢痛；（3）胸骨后+頸部痛；（4）后背痛；（5）上腹部疼痛；（6）頸部+咽喉痛；（7）下頜痛、牙痛；（8）偏頭疼；（9）左下肢、左腹股溝處痛；（10）無痛性心梗（輕微胸悶、心悸伴急性心衰）。

急性心肌梗死之所以累及上述部位可能機制為：心肌梗死時心肌缺血，心肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物,如乳酸、丙酮酸等,刺激心臟自主神經(jīng)感覺傳入纖維，導致軀體感覺神經(jīng)元興奮加強，引起軀體不同部位牽涉痛，比如：頸、上肢、肩背部痛多由頸、胸神經(jīng)節(jié)興奮傳至大腦產(chǎn)生痛覺；下肢痛可能因神經(jīng)興奮經(jīng)脊髓傳導產(chǎn)生擴散性疼痛引起；下頜痛、牙痛、咽痛可能是大腦皮層產(chǎn)生的痛覺經(jīng)中樞神經(jīng)傳導引起擴散性疼痛；腹痛等胃腸道癥狀可能是下壁心梗時壞死心肌刺激迷走神經(jīng)可引起胃腸道癥狀等。所有臨床上碰到這些不典型的癥狀更應引起廣大臨床醫(yī)生的注意，特別是上述癥狀在飽餐后、勞累、情緒激動、受涼等情況下加重時更應想到急性心肌梗死的可能。

牙痛不是病，痛起來要人命。兩年過去了，現(xiàn)在回想這個病例，都讓我后怕，同時感覺自己很幸運能遇到這樣的病例，這個病例時刻警醒著我：有時候不能只關(guān)注“表面現(xiàn)象”，避免“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”，某一個系統(tǒng)的癥狀一定不能局限于該系統(tǒng)疾病，需要開闊自己的臨床思維，給患者一個正確的診斷,盡可能減少臨床誤診。