年輕恒牙，指的是已經(jīng)萌出但是牙根未發(fā)育完成，根尖孔尚未閉合的恒牙。在系列（一）中我們討論了年輕恒牙去腐未盡近髓的處理方法。在系列（二）中我們討論了年輕恒牙深齲治療意外露髓的處理方法，遵循的是保存（部分）活髓的原則。

　　隨著臨床診療技術(shù)的發(fā)展，對于牙髓壞死或根尖周病變的年輕恒牙，除了根尖誘導(dǎo)成形后根管治療方法外，牙髓血運(yùn)重建被認(rèn)為是更優(yōu)的選擇，也是本次我們要探討的話題。

　　牙髓血運(yùn)重建，是指利用根管內(nèi)殘余牙髓組織、根尖周或牙周組織中干細(xì)胞的再生分化能力,再生出新的、高度血管化并富含結(jié)締組織的活髓。

　　血運(yùn)重建治療的核心在于嚴(yán)格控制根管系統(tǒng)感染，給予組織新生的基質(zhì)（如自體血凝塊，或富血小板血漿、濃縮生長因子等植入），同時在其冠方嚴(yán)密充填和封閉，以保證適宜的生物學(xué)環(huán)境，利于血管再生的實現(xiàn)。本文主要針對利用自體血凝塊實現(xiàn)的牙髓血運(yùn)重建術(shù)。

　　主要適應(yīng)癥：患牙有急性或慢性根尖周病變，有明顯叩痛（＋）～（＋＋＋）和松動度（Ⅰ°～Ⅲ°），根尖周膜增寬、模糊或可見根尖周低密度影像，牙根形態(tài)呈喇叭形或平行形。對于畸形中央尖露髓引起的急性根尖周炎則效果更佳。

　　治療要點

　　1.根管系統(tǒng)徹底消毒

　　無機(jī)械預(yù)備：對于急性炎癥嚴(yán)重的病例，揭全髓室頂開放引流2~3天，個別已出現(xiàn)牙槽膿腫或頜面部腫脹的患兒，應(yīng)結(jié)合使用抗生素。已有波動感的膿腫就切開引流，必要時請口腔頜面外科醫(yī)師會診是否有間隙感染并行相應(yīng)處理。一般情況下不用拔髓，對于急性炎癥體征嚴(yán)重者，可拔髓。

　　根管消毒后封三聯(lián)抗生素：待頜面部腫脹或牙齦腫脹消退后，1.5%次氯酸鈉無壓力下蕩洗5min，生理鹽水放置在距離根尖1mm處沖洗5min，棉捻吸干水分；用滅菌蒸餾水1:1:1混合環(huán)丙沙星、甲硝唑、米諾環(huán)素粉劑（粉劑有成品購買，使用時調(diào)和即可），用螺旋輸送器導(dǎo)入根管內(nèi)，注意輸送器進(jìn)入根骨內(nèi)的長度，避免損傷根尖周組織。封無菌小棉球+氧化鋅+GIC。

　　1~2周后復(fù)診，重復(fù)根管消毒和封藥步驟，直到根尖周炎癥狀消退，患牙無松動、無叩痛等臨床癥狀，可行下一步治療。

　　2.形成支架

　　形成自體血凝塊：采用不含腎上腺素的麻藥進(jìn)行局部浸潤麻醉（因腎上腺素會使血管收縮，減少出血），20mL17%EDTA沖洗根管后再用生理鹽水沖洗，棉捻干燥，顯微鏡下，采用無菌根管銼刺破根尖孔，使血液滲出至釉牙骨質(zhì)界下方4mm，若滲出不夠，則可放置膠原蛋白支架，若滲出太多，可用生理鹽水潤濕的小棉球輕壓止血。

　　放置蓋髓材料：輕柔放置MTA或irootBP至釉牙骨質(zhì)界下方1mm，厚度約為2mm，封濕棉球+氧化鋅+GIC。1天后，檢查蓋髓材料是否硬固，硬固后玻璃離子墊底后樹脂充填修復(fù)。

　　3.定期復(fù)診

　　治療后1、3、6個月復(fù)診，若根尖周繼續(xù)發(fā)育，則血運(yùn)重建成功，若出現(xiàn)牙髓再次感染的癥狀或根尖無繼續(xù)發(fā)育，則應(yīng)改行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。

　　成功率

　　目前，牙髓血運(yùn)重建治療已趨常態(tài)化，美國牙髓病協(xié)會和歐洲牙髓病協(xié)會已發(fā)布規(guī)范的臨床指南。多例年輕恒牙牙髓壞死進(jìn)行牙髓血運(yùn)重建的臨床病例報告顯示，患牙伴有牙根繼續(xù)發(fā)育和牙本質(zhì)壁增厚，活力測試有一定的反應(yīng)，筆者所在工作單位也已將此方法列入常規(guī)治療手段。

　　因此，再遇到根尖周病變的年輕恒牙，不妨給它一個機(jī)會，試試牙髓血運(yùn)重建術(shù)。