我國(guó)兒童患齲情況

 

　　2005年第三次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)5歲兒童乳牙患齲率66.0%，齲均3.5，未治率97.1%。由于喝夜奶和含奶瓶睡覺(jué)以及不刷牙等不良喂養(yǎng)習(xí)慣和口腔衛(wèi)生習(xí)慣的作用使得乳牙在萌出后不久即可患齲，齲蝕進(jìn)展快，齲齒多發(fā)，范圍廣泛。

 

　　很多家長(zhǎng)認(rèn)為乳牙遲早要換或者不知道去哪里為年齡較小的兒童看牙而貽誤治療時(shí)機(jī)，造成牙髓感染甚至乳牙早失。乳牙最早萌出的時(shí)間是出生后6個(gè)月，在3歲之前20顆乳牙完全萌出。

 

　　牙本質(zhì)齲臨床、組織病理變化

 

　　牙本質(zhì)齲的分層

 

　　齲齒是細(xì)菌引起的慢性感染性疾病，感染一旦破壞牙釉質(zhì)進(jìn)入牙本質(zhì)在臨床上就可以成為齲洞，如果再不進(jìn)行治療，感染很快就會(huì)波及牙髓。牙本質(zhì)齲組織病理變化由表層向病損深部分為四層結(jié)構(gòu)：

 

　?、賶乃辣澜鈱樱捍藢記](méi)有牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)保留，只有壞死崩解的殘留組織和細(xì)菌。

 

　?、诩?xì)菌侵入層：是細(xì)菌破壞牙本質(zhì)的主戰(zhàn)場(chǎng)。細(xì)菌侵入牙本質(zhì)小管并繁殖。細(xì)菌的侵入分成兩階段，第一階段是產(chǎn)酸菌，主要是乳桿菌產(chǎn)生的酸向深層擴(kuò)散至脫礦層。第二階段由產(chǎn)酸菌和蛋白溶解酶混合組成，進(jìn)一步破壞已脫礦的基質(zhì)。小管壁脫礦，有機(jī)物基質(zhì)被蛋白溶解酶溶解，小管融合成為壞死灶并進(jìn)一步向深層侵入。

 

　?、勖摰V層：是在細(xì)菌進(jìn)入前，酸的擴(kuò)散所導(dǎo)致的脫礦改變。此層牙本質(zhì)小管形態(tài)仍然比較完整，小管內(nèi)沒(méi)有細(xì)菌侵入。但是牙本質(zhì)脫礦后由于細(xì)菌產(chǎn)物與蛋白質(zhì)相互作用的結(jié)果，色素容易沉著，脫礦層可以被染成棕黃色。

 

　?、芡该鲗樱河址Q硬化層，此層在牙本質(zhì)齲的最深層，是最早出現(xiàn)的改變，位于病變的底部和側(cè)面，在透射光下呈均質(zhì)透明狀。有時(shí)，細(xì)菌侵入前，部分區(qū)域牙本質(zhì)小管內(nèi)的成牙本質(zhì)細(xì)胞突起在細(xì)菌酶的作用下細(xì)胞膜成分發(fā)生脂肪變性，光鏡下呈云霧狀也稱為脂肪變性層。脂肪變性的基礎(chǔ)上礦物晶體沉著形成透明層。

 

　　臨床上有學(xué)者把牙本質(zhì)齲分為3層：表層壞死層，是齲壞牙本質(zhì)的表層，富含細(xì)菌，牙本質(zhì)壞死；中間層，牙本質(zhì)呈軟化皮革樣感，是細(xì)菌感染的最前緣，牙本質(zhì)小管結(jié)構(gòu)不正常，牙本質(zhì)有知覺(jué)；深層，牙本質(zhì)呈皮革樣感，但牙本質(zhì)小管結(jié)構(gòu)正常，沒(méi)有細(xì)菌感染，牙本質(zhì)可能再鈣化。

 

　　是否去凈腐質(zhì)還存在爭(zhēng)議

 

　　臨床上是否去凈腐質(zhì)還存在爭(zhēng)議，由上述病理和臨床研究我們可以得出結(jié)論，醫(yī)生在去腐時(shí)可以去除表層，中間層也就是壞死崩解層，細(xì)菌侵入層?？梢员Ａ羯顚咏M織即病理研究的脫礦層，因?yàn)檫@層牙本質(zhì)雖然有脫礦，但是內(nèi)部不含細(xì)菌，可以再礦化。這樣可以避免不必要的露髓，保持牙髓的活力。

 

　　牙本質(zhì)-牙髓復(fù)合體

 

　　許多研究表明當(dāng)遭受到外界的機(jī)械、理化損傷或微生物感染時(shí)，牙本質(zhì)-牙髓復(fù)合體具有一定防御和再生能力。

 

　　首先當(dāng)牙本質(zhì)受到刺激后相應(yīng)部位的成牙本質(zhì)細(xì)胞突起發(fā)生變性，礦物鹽沉積并封閉牙本質(zhì)小管，形成高度礦化的“透明區(qū)”。“透明區(qū)”是由硬化牙本質(zhì)組成的，其形成一種屏障，降低牙本質(zhì)通透性，減少外界損傷因素對(duì)牙髓組織的刺激，保護(hù)牙髓組織。

 

　　其次牙本質(zhì)受到齲齒刺激后相應(yīng)的牙本質(zhì)-牙髓界面形成三期牙本質(zhì)。三期牙本質(zhì)包括反應(yīng)性牙本質(zhì)和修復(fù)性牙本質(zhì)。反應(yīng)性牙本質(zhì)是指輕度損傷如淺齲、備洞、酸蝕等，原有的牙本質(zhì)細(xì)胞仍存活，其合成和分泌活性上調(diào)所產(chǎn)生的牙本質(zhì)，除通透性較低外，與原發(fā)性生理性牙本質(zhì)非常相似。修復(fù)性牙本質(zhì)是因嚴(yán)重的損傷如深齲及其備洞，意外露髓等，原有的成牙本質(zhì)細(xì)胞壞死，牙髓中的前體細(xì)胞分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞，產(chǎn)生纖維或管狀牙本質(zhì)，是一種不規(guī)則結(jié)構(gòu)，也稱為修復(fù)性或刺激性牙本質(zhì)。三期牙本質(zhì)形成使局部牙本質(zhì)增厚，增加了外界損傷因素傳入牙髓組織的距離。

 

　　牙本質(zhì)-牙髓復(fù)合體的軟組織反應(yīng)表現(xiàn)為外界的刺激作用于牙本質(zhì)表面時(shí)，相應(yīng)的牙髓組織成牙本質(zhì)細(xì)胞層發(fā)生排列紊亂，成牙本質(zhì)細(xì)胞凋亡，變性，以至壞死。刺激較弱時(shí)，原有的牙本質(zhì)細(xì)胞仍存活，其合成和分泌活性上調(diào)，分泌牙本質(zhì)基質(zhì)進(jìn)而形成反應(yīng)性牙本質(zhì)；刺激較強(qiáng)時(shí)，造成原有的成牙本質(zhì)細(xì)胞壞死，牙髓中的前體細(xì)胞分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞遷移、增殖、分化為成牙本質(zhì)樣細(xì)胞，分泌牙本質(zhì)基質(zhì)進(jìn)而形成修復(fù)性牙本質(zhì)。刺激嚴(yán)重時(shí)，牙髓組織發(fā)生結(jié)締組織的創(chuàng)傷愈合過(guò)程，也發(fā)生免疫反應(yīng)。牙本質(zhì)-牙髓復(fù)合體的軟、硬組織反應(yīng)是牙本質(zhì)-牙髓防御和修復(fù)能力不可或缺的組成部分，但是隨著年齡的增長(zhǎng)，血運(yùn)的改變，這種能力會(huì)減弱，如果受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，牙髓組織不易恢復(fù)。

 

　　活髓保存治療

 

　　活髓保存治療是利用低齡兒童牙齒未發(fā)育完成、血運(yùn)豐富的特點(diǎn)，利用牙本質(zhì)-牙髓復(fù)合體的防御和修復(fù)再生能力維持牙髓組織的活力和正常的生理功能的治療方法。

 

　　在牙體輕微損傷未露髓情況下，間接蓋髓術(shù)刺激局部管周牙本質(zhì)形成，上調(diào)原有成牙本質(zhì)細(xì)胞生物活性，形成硬化牙本質(zhì)及相應(yīng)部位產(chǎn)生反應(yīng)性牙本質(zhì)。

 

　　刺激較重時(shí)，采用間接牙髓治療誘導(dǎo)新的成牙本質(zhì)樣細(xì)胞分化替代變性壞死的成牙本質(zhì)細(xì)胞，以及在相應(yīng)部位形成修復(fù)性牙本質(zhì)；直接蓋髓或牙髓切斷術(shù)在牙髓-蓋髓材料界面誘導(dǎo)成牙本質(zhì)樣細(xì)胞的分化，形成修復(fù)性牙本質(zhì)，并刺激露髓周圍原有成牙本質(zhì)細(xì)胞的生物活性，修復(fù)性硬組織橋與圍繞露髓所形成的反應(yīng)性牙本質(zhì)直接組成一個(gè)連續(xù)的統(tǒng)一體，從而重建牙本質(zhì)缺損。（作者：張筍）