2001年WHO將疼痛列為繼體溫、呼吸、脈搏、血壓之后的第五生命體征。國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)將疼痛定義為”由于事實(shí)上或潛在的組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情緒體驗(yàn)”。面、頸部及口腔組織來(lái)源的各種性質(zhì)的疼痛稱為口腔頜面痛，通常把疼痛分為急性疼痛和慢性疼痛，但頜面部由于解剖的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，神經(jīng)、血管、淋巴組織特別豐富，骨性腔隙多、空間小、走行的淋巴、血管和神經(jīng)交織錯(cuò)亂復(fù)雜，頭面部的肌肉組織承載著眾多的功能例如運(yùn)動(dòng)肌群、表情肌群等，眼、耳、鼻、喉、口腔是人的主要器官。顳頜關(guān)節(jié)也是一個(gè)小又結(jié)構(gòu)復(fù)雜、運(yùn)動(dòng)多向的左右聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)。目前人類對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)還很膚淺，疼痛這一生物學(xué)現(xiàn)象的秘密還沒(méi)有揭開(kāi)，口腔頜面部疼痛更是一個(gè)復(fù)雜的生物學(xué)現(xiàn)象，僅用急性疼痛和慢性疼痛來(lái)分類往往滿足不了臨床治療的需要。本文作者根據(jù)病因和臨床實(shí)踐將口面疼痛分為炎性疼痛、創(chuàng)傷性疼痛、關(guān)節(jié)疼痛、神經(jīng)性疼痛、癌性疼痛、心因性疼痛以及醫(yī)源性疼痛，并總結(jié)了各種疼痛的臨床治療原則。

　　一、炎性疼痛

　　口腔頜面部由于腔隙、管道眾多，這些地方細(xì)菌叢生，正常情況下菌群之間互相制約，處于平衡狀態(tài)，當(dāng)顏面部某個(gè)領(lǐng)域、某個(gè)部位受到一定的損傷，口腔內(nèi)的粘膜、間隙、牙齦、牙周袋、牙槽骨和頜骨內(nèi)等都會(huì)招致細(xì)菌的侵入、菌群失調(diào)，引起各種各樣的炎癥。間隙一旦感染也可蔓延到相鄰的間隙，出現(xiàn)多間隙感染，同時(shí)炎性細(xì)胞侵潤(rùn)，全身發(fā)燒、局部紅腫熱痛功能障礙，咽旁間隙感染和口底舌下間隙感染可以引起呼吸困難甚至窒息。面部眶下間隙或面部危險(xiǎn)三角區(qū)的感染也經(jīng)面部靜脈傳入翼叢進(jìn)入顱內(nèi)，引起海綿竇血栓靜脈炎，另外磨牙后區(qū)的感染也可引起冠周炎，牙槽膿腫、炎癥也可波及咬肌間隙、翼頜間隙和頜下間隙感染。面部皮膚的毛囊、汗腺的感染可引起面部皮膚疥、癰。腮腺的炎癥、頜下腺炎以及關(guān)節(jié)的炎癥。各種炎癥都會(huì)產(chǎn)生不同程度的疼痛，總而言之，炎性疼痛是由各種生物（細(xì)菌、真菌、病毒等）、物理、化學(xué)或免疫源性炎癥所致的疼痛。在口腔頜面部，由炎癥引起的疼痛主要有牙髓炎、根尖周炎、智齒冠周炎、間隙感染等。對(duì)于由細(xì)菌因素引起的牙髓炎、根尖周炎所引起的疼痛是由局部或全部牙髓的炎癥導(dǎo)致牙髓腔壓力升高，組織壓升高，其壓迫作用可使C纖維神經(jīng)末稍興奮，沖動(dòng)傳至中樞導(dǎo)致疼痛。而冠周炎及間隙感染，可能是局部組織炎癥滲出導(dǎo)致局部壓力增加、上述炎癥介質(zhì)的釋放直接作用于神經(jīng)末梢而導(dǎo)致疼痛。

　　炎性疼痛的原因主要有①炎癥局部分解代謝增強(qiáng)，鉀離子、氫離子積聚，刺激神經(jīng)末梢引起疼痛；②炎癥滲出引起組織腫脹，張力升高，壓迫或牽拉神經(jīng)末梢引起疼痛；③炎癥介質(zhì)如前列腺素、5-羥色胺、緩激肽等刺激神經(jīng)末梢引起疼痛。致痛物質(zhì)和炎癥介質(zhì)在炎性疼痛中起了重要的作用。腫瘤壞死因子-а(TNF-а)，17D，經(jīng)典的炎癥細(xì)胞因子，神經(jīng)系統(tǒng)的多種細(xì)胞均可以分泌，包括神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞。有實(shí)驗(yàn)證明，在小鼠后爪注射完全弗氏佐劑（CFA）后，小鼠腦扣帶前皮質(zhì)（ACC）區(qū)有TNF-а的表達(dá)，引起突出前改變部分歸咎于ACC區(qū)TNF-а的上調(diào)[1]。通過(guò)與其受體TNF-R1和TNF-R2結(jié)合，在炎癥或創(chuàng)傷后活化其他的細(xì)胞因子，并且在疼痛的發(fā)展和維持起到關(guān)鍵的作用[2-3]而且TNF-а可能直接作用于初級(jí)傳入神經(jīng)元引起疼痛超敏[4]TNF-а還參與突觸連通性行為依賴調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡，使神經(jīng)元的興奮性升高，抑制性減弱[5]。

　　炎性疼痛的治療原則：

　　1．首先是緩解炎癥，對(duì)于急性炎癥的膿腫如：口底蜂窩質(zhì)炎，面部間隙感染引起的膿腫、牙槽膿腫、牙齦膿腫要及時(shí)切開(kāi)引流，這樣既減輕了頜面部的感染癥狀同時(shí)也緩解了疼痛，即使是急性牙髓炎也要開(kāi)放髓腔，釋放壓力解除患者疼痛。

　　2．對(duì)于急性根尖周炎等無(wú)法通過(guò)外科的手段緩解炎癥時(shí)則要立即進(jìn)行全身性的抗菌素的大劑量靜脈輸入，迅速緩解炎癥刺激產(chǎn)生的疼痛，同時(shí)可采取阻滯麻醉的方法緩解疼痛，最好是在炎癥區(qū)域內(nèi)局麻。

　　3．其次是口服止痛和消炎性藥物，遏制急性疼痛緩解下來(lái)后的慢性疼痛和消除炎癥。

　　二、創(chuàng)傷性疼痛

　　頜面部是人體裸露的部分，最易受到外部的侵害而遭受損傷，即常發(fā)生簡(jiǎn)單的損傷如軟組織擦傷、牙折等。更多的是出現(xiàn)復(fù)雜性損傷如牙折伴隨牙槽骨骨折、附著齦撕裂傷，面部皮膚肌肉神經(jīng)切割傷、銼裂傷也有時(shí)同時(shí)伴有牙槽骨骨折等。

　　無(wú)論是簡(jiǎn)單性損傷還是復(fù)雜性損傷都伴隨著疼痛癥狀，創(chuàng)傷所伴隨的疼痛在創(chuàng)傷恢復(fù)前應(yīng)為急性疼痛，疼痛也往往比較劇烈，當(dāng)創(chuàng)傷愈合后急性疼痛可緩解為慢性疼痛。疼痛是創(chuàng)傷最主要的癥狀之一，疼痛的控制也直接影響到創(chuàng)傷的預(yù)后。組織損傷激活疼痛感受器，導(dǎo)致疼痛的發(fā)生。創(chuàng)傷性疼痛機(jī)理與痛覺(jué)神經(jīng)細(xì)胞元上P2X受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)有關(guān)，組織損傷后，ATP從損傷細(xì)胞釋放，作用于P3X2/3受體或P2X3受體，使感覺(jué)神經(jīng)末梢去極化，引起痛覺(jué)神經(jīng)元放電顯著增強(qiáng)和產(chǎn)生強(qiáng)烈的痛感[6]。組織損傷導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)，早期痛敏介質(zhì)如白介素-1、6（IL-1、6），腫瘤壞死因子-а（TNF-а），緩激肽和前列腺素等產(chǎn)生；同時(shí)，鎮(zhèn)痛機(jī)制也被激活—抗炎因子如IL-4、10等產(chǎn)生[7]。因此，創(chuàng)傷性疼痛是抗炎因子與促炎因子相互作用、相互協(xié)調(diào)的結(jié)果。疼痛將導(dǎo)致創(chuàng)傷包括手術(shù)患者胰島素抵抗加重，是造成創(chuàng)傷后高血糖的重要因素[8]。因此創(chuàng)傷及術(shù)后鎮(zhèn)痛將有利于減低損傷后的應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)和抗炎因子的平衡，防止術(shù)后感染等方面有重要作用。術(shù)后痛可能是由于初級(jí)傳入神經(jīng)元的感受性增強(qiáng)，具體來(lái)說(shuō)是由傳導(dǎo)痛覺(jué)的Aб纖維和C纖維對(duì)熱和機(jī)械刺激的外周感受性增強(qiáng)。

　　創(chuàng)傷性疼痛治療原則是

　　1．在局麻下縫合軟組織創(chuàng)傷，在局麻下完成骨折的復(fù)位、牙的復(fù)位固定、神經(jīng)的吻合，這是創(chuàng)傷所引致的急性疼痛緩解的主要手段。

　　2．全身應(yīng)用抗菌素，即要減少創(chuàng)傷所帶來(lái)的感染和損傷所產(chǎn)生的組織器官的應(yīng)急反應(yīng)，同時(shí)也減輕了創(chuàng)傷所引發(fā)的疼痛。

　　3．配合止痛藥物和口服消炎藥物。疼痛分輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛；藥物止痛強(qiáng)度粗分三級(jí)：輕度療效、中度療效、重度療效。

　　三、顳頜關(guān)節(jié)疼痛

　　顳下頜關(guān)節(jié)是頜面部具有轉(zhuǎn)動(dòng)和滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)的左右聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，其主要功能不單承受咀嚼運(yùn)動(dòng)的壓力，還要參與吞咽、語(yǔ)言、表情等，因此顳下頜關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)即復(fù)雜又穩(wěn)定、即精細(xì)又靈活。顳下頜關(guān)節(jié)具有復(fù)雜的生理功能和其復(fù)雜的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，顳下頜關(guān)節(jié)其機(jī)構(gòu)即使在正常情況下完成復(fù)雜的生理功能也同時(shí)會(huì)造成關(guān)節(jié)部位的疲勞，在當(dāng)關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和牙牙合關(guān)系出現(xiàn)深覆頜，鎖頜會(huì)加重關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，即使是某處微小的創(chuàng)傷也有可能造成關(guān)節(jié)的疼痛和功能障礙，疼痛是關(guān)節(jié)疾病中主要臨床癥狀，關(guān)節(jié)疼痛是一項(xiàng)復(fù)雜的疼痛，關(guān)節(jié)疾病可分成許多疾病，但是它們多數(shù)都伴有疼痛的癥狀，那么治療疼痛也是治療關(guān)節(jié)疾病的主要目的，在這里我們根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛的治病因素分為五種疼痛：

　　1．關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性疼痛：無(wú)論是關(guān)節(jié)盤(pán)、關(guān)節(jié)韌帶以及關(guān)節(jié)周?chē)募∪馐艿饺魏挝⑿〉膭?chuàng)傷都可能產(chǎn)生相應(yīng)的疼痛癥狀；

　　2．關(guān)節(jié)的炎性疼痛，任何造成關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥如感染、滑膜炎、關(guān)節(jié)囊炎、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、肌炎都可能引起炎癥性的疼痛；

　　3．關(guān)節(jié)的神經(jīng)性疼痛，在關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)上，神經(jīng)分布在關(guān)節(jié)盤(pán)和關(guān)節(jié)囊中，一旦受到創(chuàng)傷和刺激，都可能伴有神經(jīng)性疼痛，神經(jīng)性疼痛往往不是單一的疼痛，即有可能伴隨著創(chuàng)傷性的疼痛又可能伴隨著炎性疼痛；

　　4．心因性疼痛，顳頜關(guān)節(jié)疾病中往往伴隨著心因性因素如心情緊張、肌肉痙攣；

　　5．也有惡性腫瘤侵襲到關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)所造成的癌痛或關(guān)節(jié)區(qū)域神經(jīng)的牽涉性疼痛。

　　口腔頜面部關(guān)節(jié)疼痛是指顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病疼痛，其主要以關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周?chē)∪禾弁礊橹饕Y狀的一組疾病。疼痛可以越過(guò)關(guān)節(jié)達(dá)咀嚼肌、頰部和耳朵，并可有下頜運(yùn)動(dòng)異常、關(guān)節(jié)彈響和雜音，伴有張口受限。致病因素可能與社會(huì)心理因素、牙牙合因素、關(guān)節(jié)解剖因素、免疫因素等有關(guān)。顳頜關(guān)節(jié)紊亂疼痛機(jī)制是外周的大分子物質(zhì)使神經(jīng)末梢敏感，然后中樞機(jī)制使其信號(hào)放大，從而使疼痛持續(xù)；也有人認(rèn)為由于顳下頜關(guān)節(jié)解剖和功能的特殊性，其疼痛可能有特異的機(jī)制。目前TMD疼痛的機(jī)制尚未完全闡明，有待進(jìn)一步研究。

　　透明質(zhì)酸是一種大分子酸性粘多糖，是顳下頜關(guān)節(jié)滑液的主要成分，可減小組織間摩擦，緩沖咀嚼對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的壓力，營(yíng)養(yǎng)軟骨，保護(hù)受損的軟骨細(xì)胞，同時(shí)還有鎮(zhèn)痛止血效果。在顳頜關(guān)節(jié)疼痛患者的TMJ關(guān)節(jié)液中透明質(zhì)酸的量會(huì)減少，導(dǎo)致關(guān)節(jié)組織破壞增加，且滑膜細(xì)胞合成并釋放P物質(zhì)、IL-1等致痛物質(zhì)，使疼痛加劇。有學(xué)者證實(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，能夠持久可靠的緩解顳頜關(guān)節(jié)疼痛[9]，現(xiàn)在臨床上已經(jīng)廣泛在關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸來(lái)治療TMD，可獲得良好的療效。目前已經(jīng)肯定了上述因子在TMJ疼痛中的重要作用，因此對(duì)于顳頜關(guān)節(jié)痛的診斷和治療具有指導(dǎo)意義。

　　顳頜關(guān)節(jié)疼痛治療原則：

　　1．首先要緩解關(guān)節(jié)的疼痛。

　　2．要了解對(duì)關(guān)節(jié)疼痛的致病因素，確定診斷實(shí)施頜墊等相應(yīng)的治療。

　　3．聯(lián)合治療，在配合頜墊等治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行物理的生物學(xué)的以及中醫(yī)針灸等方法。

　　四、神經(jīng)性疼痛

　　在口腔頜面部領(lǐng)域中除面神經(jīng)和三叉神經(jīng)外還有舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、副神經(jīng)、頸叢和頸交感干等與口腔頜面部相關(guān)聯(lián)。支配口腔頜面部的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能的主要腦神經(jīng)是三叉神經(jīng)和面神經(jīng)。三叉神經(jīng)的病變臨床上主要表現(xiàn)為劇烈的陣發(fā)性電擊樣疼痛，疼痛可自發(fā)，也可由觸動(dòng)”板機(jī)點(diǎn)”引發(fā)其他的感覺(jué)功能障礙表現(xiàn)為對(duì)痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)的減退或喪失，即出現(xiàn)不同程度的麻木?？陬M面部的神經(jīng)痛還有舌咽神經(jīng)痛和非典型性面痛如蝶腭神經(jīng)痛、中間神經(jīng)痛、耳顳神經(jīng)痛、簇集性頭疼，神經(jīng)官能癥，莖突過(guò)長(zhǎng)。

　　神經(jīng)性疼痛是中樞或外周神經(jīng)的損傷或是疾病所致的疼痛，以自發(fā)性疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏、痛覺(jué)超敏為主要特征。神經(jīng)性疼痛的機(jī)制可以分為中樞和外周機(jī)制。外周神經(jīng)損傷后，細(xì)胞膜去極化，導(dǎo)致鈉離子內(nèi)流增加，引起外周神經(jīng)傳入電位增高，損傷部位異位灶或背根神經(jīng)節(jié)自發(fā)持續(xù)的異常放電[10-12]；神經(jīng)損傷和傳入電位增高同樣都可以使得脊髓敏感化，易化屈肌反射和觸覺(jué)誘發(fā)反應(yīng)；外周神經(jīng)的損傷可以使頭端延髓腹內(nèi)側(cè)區(qū)（RVM）的神經(jīng)元發(fā)生改變，激活RVM下行易化體系而產(chǎn)生痛覺(jué)；另外神經(jīng)損傷還可以引起脊髓強(qiáng)啡肽的上調(diào)，近年的研究證實(shí)脊髓強(qiáng)啡肽及其片段具有傷害作用，特別是在發(fā)生神經(jīng)病理性疼痛的狀態(tài)下[13]。

　　三叉神經(jīng)痛（trigeminalneuralgia)是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘，間歇期無(wú)癥狀。疼痛可由于口腔或顏面的任何刺激引起。以中老年人多見(jiàn)，多數(shù)為單側(cè)性。臨床上通常將三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性（真性或特發(fā)性）和繼發(fā)性（癥狀性）兩種。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛系指無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征，而且應(yīng)用各種檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯和發(fā)病有關(guān)的器質(zhì)性病變者。而繼發(fā)性者則是指由于機(jī)體的其他病變壓迫或侵犯三叉神經(jīng)所致，此型除表現(xiàn)疼痛癥狀外，一般尚有神經(jīng)系統(tǒng)體征。這些病理性刺激通常是由三叉神經(jīng)周?chē)У竭_(dá)腦干的三叉神經(jīng)感覺(jué)核和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，對(duì)三叉神經(jīng)痛的”扳機(jī)點(diǎn)”（triggerzone)作輕微刺激，可在腦干內(nèi)迅速”總和”起來(lái)，而引起一次疼痛發(fā)作。

　　近年來(lái)對(duì)三叉神經(jīng)疼痛與牙源性感染的相互關(guān)系進(jìn)行了一些研究。在臨床工作中有時(shí)發(fā)現(xiàn)在三叉神經(jīng)痛的病例中可在其上頜骨或下頜骨內(nèi)查出病變性骨腔。經(jīng)組織病理學(xué)檢查，屬慢性炎癥病灶，表現(xiàn)為血管豐富的骨組織的異常愈合反應(yīng)。在骨腔中還可發(fā)現(xiàn)碎骨片、鈣化物和較多的神經(jīng)纖維。鈣化物與神經(jīng)纖維粘連或包繞神經(jīng)；有些病灶有慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，主要是淋巴細(xì)胞，對(duì)骨腔內(nèi)容物行微生物檢查，發(fā)現(xiàn)其中有多種需氧菌群和厭氧菌群等病原菌存在。這些病變性骨腔的位置多在以前的拔牙部位。骨腔的大小和數(shù)目不等。在臨床上可根據(jù)”扳機(jī)點(diǎn)”或觸痛最明顯處定位。在某些病例中當(dāng)徹底刮出感染性病灶后確可獲得一定療效。

　　神經(jīng)性疼痛往往病因不清，又由于神經(jīng)走行復(fù)雜、疼痛難以定位特別是三叉神經(jīng)疼痛至今病因不清，三叉神經(jīng)痛疼痛劇烈雖瞬間疼痛但是電擊樣疼痛使患者的的生活質(zhì)量下降、精神受到創(chuàng)傷?，F(xiàn)已證明，神經(jīng)損傷后，雪旺細(xì)胞可以釋放TNF-а，提示其可能參與神經(jīng)性疼痛，在小鼠和大鼠的神經(jīng)性疼痛模型中，阻止TNF-а的釋放，會(huì)減輕痛覺(jué)敏感[14]。三叉神經(jīng)痛的病因和發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在尚不明確，是一個(gè)復(fù)雜的病理過(guò)程，隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，還有待于深入研究。

　　口面部神經(jīng)在直接受到物理機(jī)械的損傷或病毒微生物的侵害而受到損傷產(chǎn)生的疼痛。如三叉神經(jīng)帶狀皰疹是帶狀皰疹病毒引起的顏面部皮膚粘膜病，以出現(xiàn)單側(cè)帶狀群集分布的水皰和神經(jīng)痛為特征。還有神經(jīng)受到間接的損傷或傷害而產(chǎn)生劇烈的神經(jīng)性疼痛：如急性牙髓炎是髓腔的壓力增大，壓迫牙髓神經(jīng)產(chǎn)生神經(jīng)性疼痛；癌性疼痛是區(qū)域性的神經(jīng)組織受到癌細(xì)胞的破壞而產(chǎn)生神經(jīng)性疼痛。

　　治療原則：

　　1．首先要對(duì)疼痛進(jìn)行診斷和鑒別診斷，對(duì)于神經(jīng)性疼痛首先是止痛。

　　2．對(duì)因治療。

　　3．延長(zhǎng)無(wú)痛時(shí)間，減緩疼痛程度和預(yù)防疼痛的復(fù)發(fā)。

　　三叉神經(jīng)性疼痛治療：

　　1．藥物治療：卡馬西平（carbamazepine)、2苯妥英鈉（sod.phenytoin)、以上兩藥無(wú)效時(shí)可用氯硝西泮（clonazepam)4-6mg/d，40%-50%的病例能完全控制。

　　2．半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)（radiofrequencythermogangliocoagulation)。

　　3．針刺療法。

　　4．封閉療法。

　　5．理療：維生素B1或B2和普魯卡因用離子導(dǎo)入法。

　　6．注射療法：無(wú)水酒精或95%酒精準(zhǔn)確注射于患者患部的周?chē)窠?jīng)或三叉神經(jīng)半月節(jié)。

　　7．手術(shù)療法。

　　五、癌性疼痛

　　癌痛的發(fā)生率很不相同，口腔癌約占80％，而且有超過(guò)50%的晚期癌癥患者會(huì)發(fā)生疼痛。WHO將癌癥病人的疼痛分為四類：(1)直接由腫瘤發(fā)展侵犯引起的；(2)和腫瘤相關(guān)但不是直接引起的；(3)由腫瘤治療引起的；(4)和腫瘤治療無(wú)關(guān)的。癌痛的原因有其獨(dú)特的復(fù)雜的機(jī)制，主要有以下4方面：

　　1．溶骨：骨癌痛動(dòng)物模型顯示，患癌肢體接受非傷害刺激后，P物質(zhì)受體激活，脊神經(jīng)中出現(xiàn)c-fos基因表達(dá)，這些都說(shuō)明腫瘤誘發(fā)骨質(zhì)破壞，導(dǎo)致傳入神經(jīng)敏感化。腫瘤刺激破骨細(xì)胞，導(dǎo)致成骨與溶骨的失衡而出現(xiàn)溶骨。腫瘤組織的胞內(nèi)和胞外環(huán)境都有明顯的酸化。炎癥細(xì)胞在侵入腫瘤組織時(shí)釋放氫離子，腫瘤部位細(xì)胞代謝旺盛，細(xì)胞死亡或凋亡時(shí)也會(huì)釋放胞內(nèi)離子，形成以酸性代謝產(chǎn)物聚集為特征的酸化環(huán)境，從而激活感受器上的氫離子受體VR1和ASIC。破骨細(xì)胞只有在pH4.0～5.0的酸化環(huán)境下被大量激活造成了骨質(zhì)破壞[15]。

　?。玻庵苊艋何挥诩顾璞辰巧窠?jīng)節(jié)的初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元，可將外周傷害性刺激轉(zhuǎn)變成電化學(xué)信號(hào)經(jīng)多種傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)至中樞，產(chǎn)生痛覺(jué)。腫瘤引起的組織損傷所造成的傷害性刺激將使初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元發(fā)生可塑性變化，表達(dá)各種細(xì)胞因子受體：感受熱、酸、細(xì)胞外氫離子的辣椒素受體，TRPV-1，CMR-1、感受過(guò)度機(jī)械牽張刺激的嘌呤受體（如P2X受體）及多種炎癥因子相關(guān)受體如內(nèi)皮素受體、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子受體等。腫瘤時(shí)，巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、T細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞參與分泌TNF-а、前列腺素-E、內(nèi)皮素、白介素-1、白介素-6、表皮生長(zhǎng)因子，這些因子與初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)元上的受體相結(jié)合，激活或敏化感受器，從而使外周神經(jīng)敏感性增強(qiáng)，表現(xiàn)為痛閾降低、痛覺(jué)過(guò)敏或超敏，參與癌痛的發(fā)生。

　　3．中樞敏化：周?chē)瓷宜惺苄畔⑸窠?jīng)元反應(yīng)，并使外周傷害性感受器敏化，經(jīng)初級(jí)傳入神經(jīng)Aδ、C纖維傳入激活NMDA受體，致使脊髓神經(jīng)元敏化，引起傷區(qū)周?chē)鸁o(wú)損傷組織的機(jī)械刺激或閾上刺激的反應(yīng)增強(qiáng)，痛敏區(qū)范圍擴(kuò)大，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)和強(qiáng)度增加，興奮閾下降而出現(xiàn)超常痛敏，即中樞敏化。與神經(jīng)性疼痛和炎癥性痛的動(dòng)物模型相比，癌痛模型中SP、CGRP并沒(méi)有明顯改變，DRG內(nèi)的膠質(zhì)細(xì)胞合成、釋放新的遞質(zhì)如ET-1或?qū)υ械倪f質(zhì)如P物質(zhì)、SP受體（SPR）等進(jìn)行調(diào)節(jié)，不伴有神經(jīng)元的缺失。癌癥痛時(shí)發(fā)生在脊髓、腦干和前腦的神經(jīng)化學(xué)改變可使脊髓對(duì)痛覺(jué)信息的應(yīng)答增強(qiáng)，產(chǎn)生中樞敏化。

　　4．對(duì)外周神經(jīng)的直接作用：腫瘤后期，由于腫瘤的快速生長(zhǎng)和體積增大，造成外周神經(jīng)的機(jī)械損傷、壓迫和缺血，以及腫瘤細(xì)胞可以分泌多種細(xì)胞因子都可以造成外周神經(jīng)的直接損傷。腫瘤細(xì)胞也可以分泌蛋白溶解酶，對(duì)感覺(jué)纖維和交感纖維發(fā)生蛋白溶解作用，也可造成外周神經(jīng)的直接損傷。

　　世界衛(wèi)生組織（WHO）要求，到2000年之前為所有癌癥病人提供鎮(zhèn)痛、止痛治療的目標(biāo)。

　　1．癌性疼痛治療指南：第一階梯鎮(zhèn)痛方案（布洛芬）、第二階梯鎮(zhèn)痛方案（可普芬）、第三階梯鎮(zhèn)痛方案（嗎啡制劑）。

　　2．病人自控鎮(zhèn)痛術(shù)（patient-controlledanalgesia，PCA）。通過(guò)病人自控鎮(zhèn)痛可分別進(jìn)行靜脈、硬膜外、皮下或神經(jīng)鞘給藥鎮(zhèn)痛。醫(yī)生設(shè)定PCA藥物種類、給藥濃度、給藥間隔時(shí)間→病人根據(jù)自身疼痛感受→PCA控制機(jī)制→自行給藥→緩解疼痛。

　　3．綜合治療。PCIA靜脈鎮(zhèn)痛常用藥物如嗎啡、芬太尼、非甾體類抗炎藥物以及癌痛綜合治療。

　　六、心因性疼痛

　　心因性疼痛源于心理因素，是沒(méi)有任何傷害性病理過(guò)程的疼痛，其性質(zhì)為軀體性的但又缺乏器官異常的客觀陽(yáng)性體征。牙科診室的特殊場(chǎng)景，激惹病人應(yīng)激。應(yīng)激引起的心理生理反應(yīng)，可以以癥狀和體征的形式見(jiàn)之于臨床，成為人們身體不適、虛弱、精神痛苦的根源。因心理恐懼往往導(dǎo)致局麻鎮(zhèn)痛不全，嚴(yán)重地影響牙科手術(shù)的順利進(jìn)行。這種心理恐懼會(huì)導(dǎo)致術(shù)前局麻不全的原因如下：

　　1．痛覺(jué)過(guò)敏影響痛閾和耐受痛閾除有生理因素外，心理因素也是影響痛閾和耐受痛閾的重要因素。臨床上見(jiàn)到某些情緒低落或精神過(guò)度緊張的病人，常出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象。這些患者常把觸壓、溫度等感覺(jué)反應(yīng)為疼痛。

　?。玻傩蕴弁床∪藢?duì)牙科醫(yī)生的行為和周?chē)h(huán)境非常敏感，當(dāng)醫(yī)生粗暴的操作或當(dāng)時(shí)其它病人在拔牙時(shí)翻瓣鑿骨敲打聲或患者喊叫聲的刺激以及渦輪機(jī)發(fā)出的聲音造成了病人對(duì)醫(yī)生的不信任而畏懼治療。

　　心因性疼痛治療原則：

　　1．安撫治療：針對(duì)心因性疼痛的原因，在診療前，為了增強(qiáng)患者的信任感和安全感，使其主動(dòng)配合治療，醫(yī)生應(yīng)與病人親切交談，耐心解釋，消除其恐懼心理，使病人對(duì)醫(yī)生建立信任感，使之主動(dòng)配合治療。

　　2．暗示治療：也可通過(guò)支持心理治療，治療者采用暗示、勸告、保證、澄清、發(fā)泄和鼓勵(lì)的語(yǔ)言，使患者的自我應(yīng)對(duì)能力增強(qiáng)。

　　七、醫(yī)源性疼痛

　　在醫(yī)療診斷、醫(yī)療治療中和醫(yī)療治療后出現(xiàn)的因診斷和醫(yī)療而至的損傷或刺激、炎性變化產(chǎn)生的疼痛均為醫(yī)源性疼痛。醫(yī)源性疼痛可分為兩類，一類是必要性所致的疼痛；另一類是不必要的損傷所致的疼痛，例如外科手術(shù)所致的軟組織或硬組織的損傷，手術(shù)中切口過(guò)大或手術(shù)過(guò)程操作不當(dāng)所造成的不必要損傷而產(chǎn)生的疼痛也是醫(yī)源性疼痛。在急性牙髓炎的開(kāi)髓治療過(guò)程中由于麻醉不到位而產(chǎn)生的疼痛也是醫(yī)源性疼痛，手術(shù)后的炎性反應(yīng)所致的疼痛也是必然性的醫(yī)源性疼痛，當(dāng)然由于消毒、滅菌和手術(shù)操作中污染所造成的術(shù)后炎性反應(yīng)所致的疼痛則是不必要的醫(yī)源性疼痛，拔牙后牙槽窩干槽癥雖病因不清也應(yīng)歸類于醫(yī)源性疼痛之中。在醫(yī)療診斷過(guò)程中通過(guò)觸摸壓辨別病變的部位、疾病的性質(zhì)、病變程度以及疾病診斷的確立所產(chǎn)生的疼痛都是必不可少的，但它也應(yīng)歸于必要的醫(yī)源性疼痛中，醫(yī)務(wù)人員的對(duì)疾病的過(guò)度治療以及操作粗暴、不必要的損傷、刺激、按壓等都屬于醫(yī)源性疼痛。對(duì)急性牙髓炎僅僅開(kāi)髓和安撫就必然留有再痛的隱患，封失活劑可產(chǎn)生封后疼痛，二者均可即刻拔髓，可消除牙髓疼痛的再現(xiàn)。

　　目前醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的提高，力圖不斷縮小必要的醫(yī)源性疼痛，同時(shí)也更力圖縮小不必要的醫(yī)源性疼痛的產(chǎn)生，達(dá)到最終即不產(chǎn)生任何疼痛也可診斷和治療疾病的目的。

　　結(jié)語(yǔ)

　　炎性痛，癌性痛，創(chuàng)傷性疼痛，口腔頜面部關(guān)節(jié)疼痛，神經(jīng)病理性疼痛各自從傷害性感受器相應(yīng)受體開(kāi)始，沿著不同的傳導(dǎo)通路上行到脊髓和脊髓上中樞，直至大腦皮層，其外周和中樞在不同疾病下發(fā)生了可塑性改變。除了SP、PGE2、緩激肽等經(jīng)典的致痛物質(zhì)，ET-1、TNF-а、IL-1、6，辣椒素受體、鈉離子通道的致痛作用逐漸被認(rèn)識(shí)。對(duì)于參與癌癥痛的新的致痛物質(zhì)、受體及信號(hào)傳遞分子的發(fā)現(xiàn)，疼痛也會(huì)從經(jīng)驗(yàn)性的治療向針對(duì)性的治療方向發(fā)展，將為被疼痛困擾的人帶來(lái)新的希望。

　　疼痛是一種復(fù)雜的病理生理過(guò)程，疼痛給人類帶來(lái)了莫大的苦楚，但是人們對(duì)疼痛有一種莫名其妙、抓摸不到的感覺(jué)，任何一種疼痛都有多種致痛因素同時(shí)作用，但必有一種因素為主，為了便于人們認(rèn)識(shí)、了解、研究和掌握疼痛的性質(zhì)和機(jī)制，本文提出如上分類和其機(jī)制方面的研究現(xiàn)狀供同仁參考，為臨床和科研提供方便。世界衛(wèi)生組織已將疼痛納入生命體征之一，疼痛是危害人類健康的大敵，人類有待于及早揭開(kāi)疼痛奧秘的面紗。

(實(shí)習(xí)編輯：徐潤(rùn)蘭）