隨著現(xiàn)代社會(huì)人們對(duì)美觀的重視程度的不斷提高，患者不僅要求擁有一個(gè)功能良好的牙列，還希望擁有令人滿意的齦“紅”(PinkGingival)、齒“白”(BrightTeeth)相間的外觀。

　　美學(xué)微笑的設(shè)計(jì)（EstheticSmileDesign）中包括牙齒、牙齦、口唇三者的關(guān)系：牙齒就像一副畫，牙齦是裝飾畫的邊框，口唇則是開啟這幅畫的窗簾。上下唇和下頜牙齒是能運(yùn)動(dòng)的，牙齒和牙齦的形態(tài)可以通過牙科醫(yī)生來改變的，這就要求口唇、牙齦、牙齒之間有一個(gè)和諧一致的比例關(guān)系，才能給他人一個(gè)愉快的微笑。

　　牙齒修復(fù)治療的美學(xué)設(shè)計(jì)也是一種"委托式的行為"，這個(gè)概念的重要性在于患者要對(duì)最終的美學(xué)修復(fù)效果發(fā)表的意見和想法，也就是說更多的意愿是滿足患者的真實(shí)需求，這樣才能使患者在心理和意識(shí)上全面的接受。但必須清楚的是牙齒的完美設(shè)計(jì)與創(chuàng)建技術(shù)，對(duì)牙科醫(yī)生來說實(shí)際上是一種持續(xù)和嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，而正是因?yàn)檫@樣的一行為才能更好的使患者對(duì)醫(yī)生的技術(shù)信服，當(dāng)然這也是能引導(dǎo)患者及從根本解決患者對(duì)牙齒美容需求的最好方法。當(dāng)然牙科醫(yī)生及患者都要端正態(tài)度，避免過于急功近利作俑下的思維。下面簡單介紹目前常用的牙齒美學(xué)修復(fù)方法，對(duì)于臨床上如何針對(duì)患者的具體情況選擇適合特定患者的治療方案，也是有仁者見仁，智者見智的做法。盡管如此，對(duì)于一個(gè)專業(yè)性的牙科美學(xué)修復(fù)醫(yī)生來說，必須有良好的教育背景，高尚的職業(yè)道德，靈巧的雙手和團(tuán)結(jié)一致的合作精神，才能創(chuàng)造出具有個(gè)性化的、令醫(yī)患共鳴的美學(xué)效果。

　　一、變色牙漂白技術(shù)（Discolortoothbleaching）

　　牙齒的漂白是通過漂白劑的化學(xué)滲透作用改變由于疾?。ǚ哐馈⑺沫h(huán)素牙、牙髓壞死）、年齡增長、食物飲料染色（咖啡、茶葉、可樂，橙汁、紅酒、漿果）以及抽煙導(dǎo)致的牙結(jié)構(gòu)著色的一種美容方法。自從1989年Haywood報(bào)道將10%過氧化脲凝膠放置牙托盤內(nèi)，患者在家中進(jìn)行自己牙齒漂白的新方法，從而使得牙齒的漂白進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)代。脫色漂白技術(shù)并非對(duì)所有變色牙有效，應(yīng)由專科醫(yī)生嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，在采用高濃度漂白劑操作時(shí)，應(yīng)保護(hù)好口腔粘膜，以防牙齦被灼傷。牙齒的脫色漂白法又可分為外漂白法和內(nèi)漂白法兩種。

　?。?）外漂白法：主要適用于中度無缺損的氟牙癥和四環(huán)素牙的脫色治療?；颊咴卺t(yī)生指導(dǎo)下，每天晚上由患者自己戴用一種塑料牙托治療器，并事先把藥物擠入牙托內(nèi)，治療一定時(shí)間即可取得滿意的效果。

　?。?）內(nèi)漂白法：主要用于前牙變色、無髓牙或嚴(yán)重四環(huán)素變色牙的修復(fù)，先將高濃度的漂白藥物放入根管治療后的牙齒髓室和根管內(nèi)，進(jìn)行診室漂白。在達(dá)到一定的臨床效果后，再進(jìn)行必要的牙齒美學(xué)修復(fù)。

　　二、納米樹脂修復(fù)技術(shù)（Nano-compositerestorations）

　　隨著粘結(jié)技術(shù)和強(qiáng)度高、美觀好的耐磨性樹脂材料出現(xiàn)，對(duì)于牙體缺損小，或青少年外傷后性牙齒的過渡修復(fù)提供了基礎(chǔ)。在多個(gè)前牙牙體缺損的牙齒，可以先取模型后灌注石膏模型，在模型上制作蠟型，再用硅橡膠制作導(dǎo)模，在口內(nèi)采用直接法分層堆塑樹脂。納米樹脂具有聚合收縮小、強(qiáng)度高和耐磨性好的特點(diǎn)，可以減小復(fù)合樹脂與牙齒的粘接面之間形成的微滲漏，使得修復(fù)體在使用數(shù)年后不會(huì)導(dǎo)致邊緣著色，而影響美觀。

　　三、瓷貼面修復(fù)技術(shù)(Porcelainlaminateveneers)

　　20世紀(jì)30年代Dr.CharlesPincus首先提出了瓷貼面(PorcelainVeneers)修復(fù)的概念，50年代Buonocore提出了酸蝕技術(shù)(AcidEtching)，Simonsen和Calamia等成功將牙釉質(zhì)酸蝕技術(shù)、氫氟酸酸蝕瓷貼面技術(shù)和硅烷偶聯(lián)技術(shù)應(yīng)用到瓷貼面的粘結(jié)上，增強(qiáng)瓷貼面與牙齒之間的結(jié)合強(qiáng)度。近三十年來，大量基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用研究從不同角度充實(shí)了這一全新的牙齒美學(xué)修復(fù)體系，也使它目前成為了牙齒美學(xué)修復(fù)的金標(biāo)準(zhǔn)。熱壓鑄造玻璃陶瓷貼面臨床15年的跟蹤研究報(bào)道表明：其總修復(fù)體的失敗率為7%，失敗病例中的一半以上是瓷的折裂，這種失

　　敗與患者的過大咬合力密切相關(guān)。由于瓷貼面臨床修復(fù)中較高的成功率和極佳的美學(xué)效果，這一技術(shù)已在歐美等發(fā)達(dá)國家的牙科美容修復(fù)中普遍開展。目前，制作瓷貼面的材料也從最初的普通長石瓷(Feldspathic)材料，發(fā)展到現(xiàn)在常用的白榴石晶體增強(qiáng)的長石瓷材料(Feldspathicceramicswithcrystallineleucite)、高鋁瓷材料(Highaluminaceramics)、高強(qiáng)度、高透光性熱壓鑄造玻璃陶瓷材料(Hotpressableglassceramics)等。而瓷貼面制作技術(shù)也經(jīng)歷了耐火模型技術(shù)、鈀箔技術(shù)、離心鑄造玻璃陶瓷技術(shù)、熱壓陶瓷成型技術(shù)和CAD/CAM等技術(shù)的發(fā)展。粘結(jié)技術(shù)不但在材料上從最初的化學(xué)固化材料，發(fā)展到現(xiàn)在的光固化材料、化學(xué)-光固化材料；而且在表面處理技術(shù)上，特別是牙齒表面處理技術(shù)上，從單純的牙釉質(zhì)表面處理劑、牙本質(zhì)表面處理劑，發(fā)展到牙齒表面全蝕刻粘結(jié)體系的應(yīng)用。這些新材料、新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，已使前牙瓷貼面美學(xué)修復(fù)技術(shù)趨成熟，成為前牙美容修復(fù)的主要方法之一。

　?。?）適應(yīng)證：

　　a、輕度變色牙：如四環(huán)素牙、氟斑牙、死髓牙和增齡性的變色牙

　　b、牙釉質(zhì)缺陷：如釉質(zhì)發(fā)育不全、牙釉質(zhì)鈣化不全、畸形牙

　　c、由于磨損和磨耗引起的牙釉質(zhì)折裂或缺損的牙齒

　　d、關(guān)閉牙間隙：不愿接受正畸治療或無法用正畸關(guān)閉的牙間間隙

　　e、錯(cuò)位牙：輕度扭轉(zhuǎn)而又不愿接受正畸治療的牙齒

　　f、需要改變外形的牙齒：如錐形的側(cè)切牙，先天性側(cè)切牙缺失，尖牙位于側(cè)切牙位置而需要改變外形以模擬側(cè)切牙。

　　g、修補(bǔ)瓷面破損而能保留的固定修復(fù)體。

　?。?）瓷貼面的禁忌證

　　a、牙體大部分缺損的牙齒

　　b、Ⅲ類錯(cuò)畸形的牙齒

　　c、短小而又咬合緊的下頜牙齒

　　d、夜磨牙患者

　　e、口腔衛(wèi)生極差的患者

　　f、口腔不良習(xí)慣、咬合關(guān)系混亂的患者

　　四、全瓷冠橋修復(fù)技術(shù)(Allceramicrestoration)

　　全冠是用于保護(hù)殘留牙體組織、恢復(fù)牙齒原有形態(tài)和咬合功能并覆蓋整個(gè)牙體組織的一種修復(fù)體。全冠根據(jù)其制作用的材料不同又分為金屬全冠(MetalCrown)、金屬烤瓷全冠(PorcelainfusedtoMetal,PFM)、復(fù)合樹脂全冠(CompositeResinCrown)和全瓷冠(AllCeramicCrown)四種不同形式的修復(fù)體。目前,口腔修復(fù)臨床常用的全瓷冠修復(fù)材料有:二硅酸鋰玻璃陶瓷(IPSe.max),白榴石增強(qiáng)的長石瓷(VitaMarkⅡ)玻璃滲透陶瓷(In-Ceram),氧化鋁陶瓷(ProceraAll-ceram),氧化鋯陶瓷（ZrO2）等。在臨床上選用上述不同材料制作修復(fù)體時(shí)應(yīng)根據(jù)患者口腔內(nèi)的具體條件，美觀要求，經(jīng)濟(jì)狀況以及制作者本身的技術(shù)條件進(jìn)行合理的牙體制備和科學(xué)的義齒制作，才能完成一個(gè)符合生物體要求的精美修復(fù)體。

　?。?）全瓷冠修復(fù)的適應(yīng)證

　　a、牙體缺損范圍較大，不能做瓷貼面修復(fù)前牙。

　　b、牙體變色嚴(yán)重，經(jīng)常規(guī)漂白治療效果不明顯的牙齒。

　　c、需要做固位體或升高咬合恢復(fù)鄰接關(guān)系的牙齒。

　　d、畸形牙、錯(cuò)位牙、扭轉(zhuǎn)牙而不宜做正畸治療者。

　?。?）全瓷冠修復(fù)的禁忌癥

　　a、乳牙以及青少年恒牙牙體缺損較小且為活髓者

　　b、嚴(yán)重的夜磨牙及咬合力過大的患者

　　c、前牙切對(duì)切咬合未矯正者

　　d、牙周疾患不適宜做固定修復(fù)者

　　（3）全瓷橋橋體的設(shè)計(jì)

　　對(duì)于前牙全瓷固定橋的設(shè)計(jì)，不僅要考慮口腔內(nèi)的具體條件，還要考慮所選材料的力學(xué)性能。IPSe.max,ProceraAllCeram,In-ceram僅限于跨度小于11mm的前牙三單位橋，氧化鋯可以制作三單位以上的全瓷固定橋。由于橋體和固位體之間的連接體是應(yīng)力集中區(qū)，其連接體面積至少要必須滿足以下條件：

　　a、IPSe.max玻璃陶瓷≥16mm2

　　b、ProceraAllCeram,In-ceram氧化鋁陶瓷≥12mm2

　　c、氧化鋯陶瓷≥9mm2

　　d、貴金屬≥6.25mm2

　　五、跨學(xué)科的綜合治療(Multiple-disciplineComprehensivetreatment)

　　在前牙的美學(xué)修復(fù)中，往往有些病例看起來簡單，可是一旦修復(fù)起來卻變得很復(fù)雜，需要多學(xué)科的相互配合才能完成最終的修復(fù)治療。這些學(xué)科包括：牙體牙髓科、牙周科、正畸科、齒槽外科等，而完成美學(xué)修復(fù)所需要的時(shí)間通常要從幾周、幾個(gè)月甚至幾年才能完成。因此，對(duì)于一個(gè)真正的牙齒美學(xué)修復(fù)的醫(yī)生來說，需要整合多學(xué)科的專業(yè)知識(shí)和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

（實(shí)習(xí)編輯：徐潤蘭）