由于單側(cè)唇裂Ⅰ期手術(shù)后繼發(fā)口鼻畸形、皮膚正常輪廓破壞，以及術(shù)后的瘢痕的影響，單側(cè)唇裂Ⅱ期修復(fù)手術(shù)有時比Ⅰ期更為困難。

　　為此，我們在過去20多年里，前期經(jīng)過經(jīng)典的Davies對偶三角瓣術(shù)式、Tennison下三角瓣術(shù)式、Millard旋轉(zhuǎn)推進(jìn)瓣，后期經(jīng)過Salyer術(shù)式、Noordhoff術(shù)式”等，通過對鼻唇彎曲輪廓的細(xì)微研究，從解剖、力學(xué)分析人手，結(jié)合唇裂畸形的特點(diǎn)，經(jīng)過大量的臨床實(shí)踐，逐步形成以口鼻彎曲輪廓線為手術(shù)切口的術(shù)式，術(shù)中參考水平線和正中垂直線，對單側(cè)唇裂患者進(jìn)行Ⅱ期唇鼻綜合整體修復(fù)手術(shù)，取得滿意效果。

　　資料與方法

　　一、臨床資料

　　2010-2013年，在微笑行動中接受手術(shù)并隨訪到的單側(cè)唇裂Ⅱ期患者196例。男82例，女114例；年齡最小2歲，最大42歲，平均26歲。術(shù)后隨訪最短1個月，最長46個月，平均13個月。

　　二、手術(shù)方法

　　1．定點(diǎn)。

　　2．手術(shù)切口：連接3BCDE、AGH，為人中脊、鼻小柱基底、鼻檻、鼻檻切跡、鼻小柱、鼻孔邊緣的一條彎曲的輪廓曲線。手術(shù)切口一般分為以下幾種：(1)大部分患者，采用圖2a所示切口，(2)對于部分患者，可將健側(cè)鼻小柱鼻孔邊緣皮膚切開，采用圖2b手術(shù)切口，以方便修復(fù)鼻翼。

　　(3)對部分嚴(yán)重的唇裂，特別是唇高不夠的患者，采用圖2c手術(shù)切口?？蓪⒈切≈灼つw切開，切開前要對唇高有充分、準(zhǔn)確的估計和判斷，在患側(cè)對應(yīng)的H點(diǎn)要留有充分皮膚，以便有足夠的三角形皮膚插入鼻小柱基底。

　　3．手術(shù)步驟：(1)分離組織瓣：按術(shù)前設(shè)計好的手術(shù)切口線切開皮膚，去除患側(cè)瘢痕組織的表皮，將瘢痕組織分為兩個瓣：做唇珠填充修復(fù)的組織瓣，蒂在患側(cè)黏膜位置；做患側(cè)鼻底填充的瘢痕組織瓣，蒂在Millard旋轉(zhuǎn)推進(jìn)瓣的C瓣位置。

　　(2)松解分離組織：①健側(cè)唇部：分離唇部皮膚和口輪匝肌，剪斷鼻小柱基底肌肉，口輪匝肌與皮膚剝離，使口輪匝肌從皮膚和口內(nèi)黏膜間脫套下來，看患側(cè)唇高下降程度，一般不超過健側(cè)人中脊。

　?、诨紓?cè)唇部：剪斷或剝離與上頜骨、梨狀孔邊緣錯誤附著的口輪匝肌，口輪匝肌與皮膚剝離，使口輪匝肌從皮膚和黏膜間脫套下來。

　?、郾遣浚簞冸x皮膚和鼻翼軟骨、側(cè)鼻軟骨至鼻骨邊緣，患側(cè)和健側(cè)內(nèi)側(cè)腳分開，剝離時患側(cè)分離至中隔軟骨邊緣或部分中隔軟骨，以鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳能夠旋轉(zhuǎn)到設(shè)計的位置為好，鼻中隔軟骨的剝離范圍，以矯正鼻中隔偏曲的需要為主，剝離只需要在患側(cè)。

　　(3)修整組織和縫合：①鼻中隔軟骨處理：鼻中隔軟骨如果不影響通氣功能，采用Metzenbaum“轉(zhuǎn)門術(shù)”，將中隔軟骨復(fù)位到犁骨溝內(nèi)，復(fù)位后在上頜骨結(jié)合的鼻棘兩側(cè)，各鉆1個孔，以固定矯正后的鼻中隔軟骨（圖3）。

　　②側(cè)鼻軟骨的處理：一般情況下，側(cè)鼻軟骨直接縫合，縫合時注意患側(cè)向上、向內(nèi)縫合；也可以剪斷患側(cè)側(cè)鼻軟骨后縫合，也可以楔形切除1條軟骨后縫合（圖4）。

　?、郾且碥浌堑目p合：縫合時，在患側(cè)鼻翼軟骨外側(cè)腳，位于設(shè)計中的E點(diǎn)，以完成患側(cè)鼻翼軟骨和鼻腔黏膜向內(nèi)、向上旋轉(zhuǎn)。如果患側(cè)向上的力量不夠，可以和側(cè)鼻軟骨縫合；內(nèi)側(cè)腳的縫合可以和中隔軟骨縫合在—起（圖4），縫合后，有時患側(cè)內(nèi)側(cè)腳的下緣會向患側(cè)鼻腔突起，視情況可以不完全剪斷或者去除，以不影響外形為主。

　?、苻D(zhuǎn)移瘢痕組織瓣至鼻底凹陷處，同時縫合鼻閾：將瘢痕組織瓣向上旋轉(zhuǎn)至患側(cè)鼻底最凹陷處固定，以填充鼻底凹陷，縫合鼻底，注意鼻閾的縫合，和健側(cè)比較，注意對稱性和通氣功能。位于患側(cè)的瘢痕組織瓣填充于唇珠位置固定。

　　⑤口輪匝肌的縫合：從唇下部開始，逐漸向鼻小柱方向縫合?？拷切≈目谳喸鸭〉目p合對降低健側(cè)的唇峰，提高患側(cè)唇部組織有關(guān)鍵性作用。由于兩側(cè)口周肌束的不均衡分布，在肌肉縫合時應(yīng)根據(jù)雙側(cè)肌力平衡原則采用對位縫合、褥式縫合和患側(cè)疊加在健側(cè)口輪匝肌上的多種縫合方式。

　　⑥皮膚的縫合：唇部皮膚先做皮內(nèi)或皮下縫合，外翻縫合皮膚。

　?、呋紓?cè)鼻孔皮膚的處理：在患側(cè)鼻孔會有類似于半月形或三角形的多余皮膚，如果患側(cè)鼻孔緣黏膜不夠的話，可以利用這塊皮膚修復(fù)，一般情況下多余的手術(shù)中修除。

　?、啻讲筐つさ目p合：患側(cè)瘢痕組織瓣和黏膜瓣插入健側(cè)，以形成唇珠和唇珠旁溝，這和以往的修復(fù)方法相同。

　?、岜且頊陷喞€的加強(qiáng)：可在鼻翼溝輪廓線上，和鼻腔黏膜貫穿縫合1-2針，以利于輪廓的形成，同時可以讓鼻部皮膚、軟骨和鼻部黏膜貼合。

　　4．術(shù)后傷口：手術(shù)切口是順著鼻唇輪廓的彎曲曲線，一般有4種方式，見圖5。

　　5．術(shù)后處理：按照唇裂術(shù)后常規(guī)處理，戴鼻模6個月，抗瘢痕治療預(yù)防瘢痕增生。

　　結(jié)果

　　術(shù)后5-7d拆線，傷口均工期愈合。術(shù)后隨訪最短1個月，最長46個月。隨訪結(jié)果：用該方法修復(fù)后，單側(cè)唇裂Ⅱ期患者的患側(cè)上唇形態(tài)、唇峰長短、鼻孔大小、鼻小柱形態(tài)、鼻翼形態(tài)和鼻底塌陷程度，較術(shù)前均有明顯改善，鼻唇外形接近于正常外形，術(shù)后輪廓線上的瘢痕不明顯，醫(yī)患雙方均感滿意。。

　　討論

　　一、正常的鼻唇部解剖標(biāo)志

　　1．唇部表面解剖標(biāo)志：唇峰、人中脊、人中凹、人中切跡、唇珠、唇珠旁溝、口角。

　　2．鼻部表面解剖標(biāo)志：鼻孔、鼻尖、鼻翼、鼻小柱、鼻小柱基底及鼻孔切跡（為鼻小柱和鼻翼之間的切跡）、鼻檻（為鼻小柱基底和鼻翼在鼻孔形成的隆起）、鼻檻切跡（為鼻小柱基底和鼻翼在鼻孔形成的切跡）、鼻閾（為內(nèi)鼻腔和外鼻腔的交界）、鼻翼溝（鼻翼與鼻尖形成的一條輪廓線）。

　　3．鼻部骨、軟骨解剖標(biāo)志：鼻骨、中隔軟骨、鼻外側(cè)軟骨、鼻翼軟骨，見圖9。

　　二、唇裂畸形特點(diǎn)和力學(xué)分析

　　1．單側(cè)唇裂畸形外形上的改變和力學(xué)分析：由于口輪匝肌的裂開和錯誤位置的附著，一方面導(dǎo)致口輪匝肌、鼻部的肌肉和相應(yīng)的鼻唇外形變形，另一方面在口周肌群收縮時，健側(cè)肌群失去了一側(cè)（患側(cè)）肌群力量對抗，肌肉的平衡被打破，肌肉在力量和方向上發(fā)生改變；

　　并且由于肌肉的對抗和平衡力量不均，在面部的長短期發(fā)育過程中，導(dǎo)致單側(cè)唇裂患者外形上發(fā)生如下畸形改變（圖10-13）：(1)健側(cè)：唇部向外偏斜，健側(cè)唇峰（近患側(cè)）向上移位，唇高縮短，鼻小柱向外偏斜，鼻孔外形改變，鼻尖向外偏斜。

　　(2)患側(cè)：唇部向外、向下偏斜，患側(cè)鼻翼塌陷；鼻翼內(nèi)、外側(cè)腳向外和向下移位，形成過寬的鼻孔和鼻底，或裂開的鼻孔?？诮呛兔骖a部也有輕微的向外、向下偏斜。(3)大部分鼻中隔向健側(cè)偏移或脫出犁骨槽而突入健側(cè)鼻腔黏膜下。

　　2．手術(shù)中畸形修復(fù)的力學(xué)分析：手術(shù)時應(yīng)該做與口鼻畸形相反的方向調(diào)整，才能夠使口鼻平衡和對稱，修復(fù)時注意以下幾點(diǎn)（圖14、15）：(1)健側(cè)唇部、鼻小柱、鼻尖向中線調(diào)整；健側(cè)唇部（近患側(cè)）要形成一個向外、向下方向旋轉(zhuǎn)。

　　(2)患側(cè)唇部、鼻部要形成一個向內(nèi)、向上方向的旋轉(zhuǎn)。(3)調(diào)整時以面部正中線、水平線為標(biāo)準(zhǔn)，注意對稱性。所以手術(shù)時提示，除了解剖結(jié)構(gòu)、外形的修復(fù)，還要注意肌肉力量的平衡。

　　3．唇裂手術(shù)后的力學(xué)分析：重建后力的平衡：(1)手術(shù)完成時不是最終的力平衡；(2)術(shù)后瘢痕對平衡的影響；(3)軟組織的自我調(diào)節(jié)。一般過枉矯正，患側(cè)鼻孔比較特殊，在矯正時較健側(cè)小20%～30%為宜。

　　三、手術(shù)常用輪廓線

　　連接鼻小柱基底、鼻檻和鼻檻切跡細(xì)微輪廓，形成圖16所示藍(lán)色形狀的輪廓線。連接人中脊、鼻小柱基底、鼻檻、鼻檻切跡、鼻小柱邊緣和鼻孔邊緣，形成圖16所示紅色輪廓線，這兩條輪廓線是我們常用的手術(shù)輪廓線。術(shù)后的切口瘢痕與上述的輪廓線重疊，可最大限度的隱藏瘢痕，起到美觀作用。

　　四、定點(diǎn)中注意的問題

　　本文的定點(diǎn)以鼻唇輪廓線為基礎(chǔ)設(shè)計手術(shù)，定點(diǎn)中注意（圖1）：(i)A參考1、8和G到口角距離；(2)3BC將成為術(shù)后患側(cè)的人中脊，4C將成為鼻小柱和唇部的交界線，為為鼻小柱基底；(3)部分唇高缺損不是很嚴(yán)重的患者，可能C和D點(diǎn)重疊，定點(diǎn)設(shè)計上則84=GB，54=BD;

　　(4)實(shí)際手術(shù)中，先縫合唇弓皮膚，設(shè)計的B、C、H點(diǎn)，根據(jù)鼻唇外形做一定的調(diào)整；(5)H點(diǎn)定點(diǎn)比較靈活，一般GH=4C，皮膚盡量多留，在唇高不夠的時候，形成三角瓣插入鼻小柱基底修復(fù)，如有多余，在縫合唇部皮膚時再修剪。

　　五、唇高不足的處理方法

　　一般來說，口輪匝肌的松解、縫合，鼻小柱皮膚旋轉(zhuǎn)下移，一般能夠滿足大多數(shù)患者唇高的需求。對于嚴(yán)重的唇裂，存在有唇高不足的問題。

　　對于嚴(yán)重的單側(cè)唇裂，患側(cè)唇高有一個三角形的缺損，這個缺損修復(fù)有4點(diǎn)考慮：(1)依靠皮膚自身的張力修復(fù)。(2)鼻小柱皮膚旋轉(zhuǎn)下移修復(fù)缺損。(3)在鼻小柱基底C點(diǎn)位置，斜行切開C4，14—3BC，患側(cè)皮膚插入，盡量插入在在鼻小柱基底部。因正面看不到這個三角瓣，盡量使用該方法修復(fù)。

　　(4)Millard旋轉(zhuǎn)推進(jìn)瓣中C瓣形成三角，插入部位可在唇部，也可以在鼻小柱底部修復(fù)缺損（類似于Mohler方法）；該辦法在患側(cè)皮膚和健側(cè)的兩個三角尖端縫合在一起，愈合后的瘢痕相對較大，盡量少用。

　　六、本方法的特點(diǎn)

　　早期的單側(cè)唇裂修復(fù)，多采用Davies對偶三角瓣術(shù)式、Tennison下三角瓣術(shù)式、Millard旋轉(zhuǎn)推進(jìn)瓣術(shù)式。如果Ⅰ期就采取該術(shù)式，Ⅱ期修復(fù)就變得非常簡單，按原切口切開即可。

　　難點(diǎn)在于Ⅰ期不同手術(shù)方法形成瘢痕的取舍，和該術(shù)式的結(jié)合，所以唇裂Ⅱ期修復(fù)，有時比Ⅰ期設(shè)計更為困難。該手術(shù)方法術(shù)前有3種手術(shù)切口，可根據(jù)患者畸形的需求設(shè)計使用，滿足臨床唇裂Ⅱ期修復(fù)需求。

　　該手術(shù)方法有以下特點(diǎn)：(1)手術(shù)同時修復(fù)唇部畸形和鼻部畸形；(2)手術(shù)切口線設(shè)計在口鼻彎曲的輪廓線上，與彎曲輪廓線重疊或躲藏，易于隱蔽和美觀；(3)充分的剝離，松解組織畸形的附著點(diǎn)，合理進(jìn)行肌功能的正?；謴?fù)和重建；

　　(4)對側(cè)鼻軟骨和中隔軟骨進(jìn)行矯正；(5)患側(cè)鼻翼軟骨和黏膜向內(nèi)、向上旋轉(zhuǎn)，鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳向外、向下旋轉(zhuǎn)，矯正患側(cè)鼻翼軟骨；(6)患側(cè)唇部形成兩個瘢痕組織瓣，以填充患側(cè)鼻底和重建唇珠,(7)術(shù)后能夠保持人中脊皮膚的完整性；(8)在輪廓線上的術(shù)后瘢痕不明顯。

　　希望通過介紹該手術(shù)方法，與各位專家和同行共同商榷，完善該術(shù)式。同時，根據(jù)患者唇部和鼻部彎曲的輪廓外形的細(xì)微特征和畸形的不同特點(diǎn)，設(shè)計手術(shù)方案，以獲得更好的手術(shù)效果。

(實(shí)習(xí)編輯：徐潤蘭）