隨著口腔診療技術(shù)的發(fā)展，因齲病導致牙齒缺失的比例正在下降，而因牙周炎導致的牙齒缺失成為成年人牙齒缺失的主要原因。除智齒外，大部分缺失牙均需要修復(fù)治療。近20年來，種植技術(shù)得到了迅猛發(fā)展，從一種僅針對牙列缺失的療法之一，變成了針對所有缺牙類型的常規(guī)治療。但因牙周炎導致的牙齒缺失常伴有嚴重的牙槽骨缺損，從而給種植修復(fù)帶來困難。同時，對于牙周炎的患者而言，種植修復(fù)后發(fā)生種植體周圍炎的概率也遠遠高于非牙周炎患者。因此，我們有必要針對牙周炎患者的種植修復(fù)進行歸納和討論。

　　牙周炎及流行病學現(xiàn)狀

　　牙周炎是由菌斑微生物引起的牙周支持組織的慢性感染性疾病，其臨床表現(xiàn)為牙齦炎癥、牙周袋形成和牙齒松動、移位，是成年人牙齒缺失的主要原因。

　　據(jù)我國第三次口腔健康流行病學調(diào)查報告顯示，我國35~44歲成年組的牙石檢出率為98.0%，牙齦出血百分率為82.8%，牙周袋檢出率為40.9%。65~74歲老年組的牙石檢出率為88.7%，牙齦出血百分率為68.0%，牙周袋檢出率為52.2%。

　　牙周炎患者的種植修復(fù)

　　大量證據(jù)表明：種植體周圍的牙槽骨吸收與牙周病易感性呈正相關(guān)。針對牙周炎與非牙周炎患者種植修復(fù)效果的比較研究證實：牙周炎易感個體，種植失敗的風險遠高于牙周健康者。那么，對于牙周炎患者的牙齒缺失，我們還能選擇種植治療嗎？答案是肯定的。

　　巴埃拉姆（Baelum）等人的研究表明，在植入種植體之前，消除牙周炎癥和進行良好的感染控制是種植治療成功的決定性因素。完成種植治療后，無論患者對牙周炎是否易感，只要給其提供良好的維護治療，種植治療的長期成功率無顯著差別。因此，牙周病患者的種植修復(fù)是可行的。

　　種植修復(fù)前應(yīng)做的牙周準備

　　牙周炎患者可以進行種植修復(fù)，但我們必須注意的是，牙周炎是導致種植體遠期失敗的高風險因素。在植入種植體之前須消除患者牙周炎癥和對其進行良好的感染控制，因此，我們必須在種植前做好牙周準備工作。

　　主要內(nèi)容應(yīng)包括以下方面：①進行全面、規(guī)范的牙周檢查，準確判斷病情，給出精確的診斷；②根據(jù)診斷制定合理、個性化的治療計劃；③進行規(guī)范的牙周抗感染治療，包括牙周基礎(chǔ)治療和必要的手術(shù)治療；④監(jiān)測患者對治療的反應(yīng)，進行必要的支持治療，待牙周炎癥控制到一定程度后方可開始種植修復(fù)。具體如下所述。

　　全面的牙周檢查

　　精確的牙周診斷

　　在全面檢查的基礎(chǔ)上，評估患者的個體易感情況，同時，給出精確的牙周診斷，包括病變范圍及嚴重程度的精確評估。

　　根據(jù)病變累及的范圍，若≤30%的位點出現(xiàn)病變，為局限型牙周炎；若超過30%的位點出現(xiàn)病變，則為廣泛型牙周炎。根據(jù)病變程度，以臨床附著喪失（CAL）為依據(jù)，輕度牙周炎：CAL=1或2mm；中度牙周炎：CAL=3或4mm；重度牙周炎：CAL＞4mm。

　　個性化的治療計劃

　　在得出診斷后，即使是同樣的診斷，治療計劃也不應(yīng)千篇一律。因為不同的患者，其個體易感性未必相同，導致牙周炎的危險因素也未必相同。例如，一個42歲的廣泛型重度慢性牙周炎患者和一個72歲的廣泛型重度慢性牙周炎患者，即使兩者同樣無全身疾病，不吸煙，菌斑控制較好，他們對治療的反應(yīng)仍可能存在個體差異，那么，就需要不同的治療方案。因此，雖然牙周炎治療的計劃大體是相同的，但針對不同的患者，我們?nèi)孕枰鶕?jù)其自身情況制定更具體、細致的個性化治療計劃。

　　規(guī)范的牙周治療

　　牙周基礎(chǔ)治療牙周基礎(chǔ)治療是每個牙周炎患者必需的，也是牙周治療中費用相對較低、療效最為確切的治療。包括個性化的口腔衛(wèi)生指導、去除菌斑、齦上和齦下牙石、色素及牙周病危險因素等。

　　良好的菌斑控制是保證牙周治療效果的決定性因素，因此規(guī)范的牙周治療必須包括有效的口腔衛(wèi)生指導。同時，我們也要根據(jù)患者的具體情況消除不利于菌斑控制的因素，例如去除充填體懸突、消除導致食物嵌塞的因素等。通過齦上潔治術(shù)、齦下刮治和根面平整術(shù)等徹底去除牙齒表面的菌斑、牙石和色素，是牙周基礎(chǔ)治療中必不可少的部分。另外，應(yīng)去除牙周炎的危險因素，例如對于糖尿病患者，應(yīng)積極控制其血糖，未經(jīng)控制的糖尿病不僅對牙周炎的控制不利，同時，也會影響種植體的預(yù)后；對于吸煙患者，應(yīng)勸導其戒煙，吸煙不僅會加速牙周炎的進展，降低牙周治療的效果，同時會增加種植治療失敗的風險；另外，有的患者可能還須拔除不能保留的患牙、牙合治療和松牙固定術(shù)等。

　　牙周病的藥物治療也是基礎(chǔ)治療的組成部分，是機械治療的重要補充。根據(jù)用藥種類，可以將藥物治療分為：針對病原微生物的藥物治療和調(diào)節(jié)宿主防御功能的藥物治療。根據(jù)用藥方法，又可分為：全身用藥和局部用藥。

　　必須強調(diào)的是，藥物治療是機械治療的補充，其適用對象包括：對常規(guī)治療反應(yīng)不佳的患者、伴有某些全身疾病的患者、某些牙周組織的急性感染者和暫時不能行使口腔衛(wèi)生措施者。其應(yīng)用時機為：除個別患者須預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物外，其他藥物治療必須在清除菌斑牙石、破壞菌斑生物膜的結(jié)構(gòu)后方可進行。另外，在應(yīng)用抗菌藥物前，如果有條件應(yīng)盡可能對患者進行細菌學檢查和藥敏實驗，以便有針對性地用藥。

　　牙周手術(shù)治療牙周手術(shù)治療是牙周炎總體治療計劃的第二階段，是牙周治療的重要組成部分。對于較嚴重的牙周病患者，經(jīng)規(guī)范的基礎(chǔ)治療，感染仍未完全控制者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。對于部分牙周炎患者，牙周手術(shù)也可在種植后進行。

　　重度牙周炎患牙拔除決策

　　拔除不能保留的患牙，是牙周基礎(chǔ)治療的內(nèi)容之一。拔牙方案除了考慮疾病本身的嚴重程度外，還應(yīng)該考慮患者對治療的期望、對美觀的要求及其經(jīng)濟情況等；另外，還應(yīng)考慮到后續(xù)修復(fù)治療的難度。

　　例如，對于經(jīng)牙周治療后仍反復(fù)發(fā)生牙周膿腫的患牙，則更傾向于將其拔除，因為牙周膿腫可導致較為快速地牙槽骨破壞，給后續(xù)的種植修復(fù)帶來困難。換言之，鑒于種植修復(fù)技術(shù)的迅速發(fā)展，對牙周炎患者而言，除了盡可能保存更多的牙齒外，還應(yīng)考慮盡可能保存更多的骨量，因此，對于此類患牙，更傾向于拔除后種植修復(fù)。

　　對于前牙尤其是上前牙的重度牙周炎患牙，由于治療后牙齦退縮較常見，從而導致美觀問題，甚至會影響到患者的社交和心理，因此，對于此類美觀要求較高的患者，在制定方案時，可更傾向于拔除后種植修復(fù)。

　　種植前牙周感染控制標準

　　目前，雖尚無公認的牙周炎患者種植前牙周感染控制的標準，但在對牙周炎患者進行種植治療的研究中，國內(nèi)教科書（孟煥新主編，《牙周病學》，北京：人民衛(wèi)生出版社，2012）中規(guī)定：牙周炎患者在接受種植治療前一般須達到：菌斑指數(shù)＜20%，且全口探診出血（BOP）＜25%，余留牙探診深度≤5mm。

　　里奇（Ricci）等在2011年提出：牙周炎患者經(jīng)牙周治療后，全口牙的菌斑指數(shù)和牙齦BOP位點均＜15%方可進行種植。另外，有研究顯示：種植術(shù)區(qū)臨近的患牙，其牙周致病菌更易在種植體周圍定植，導致種植體周圍的感染，因此，對于臨近缺牙區(qū)的患牙，應(yīng)該執(zhí)行更嚴格的感染控制標準。

(實習編輯：徐潤蘭）