隨著我國(guó)社會(huì)老齡化人口的增多，老年人口腔問(wèn)題亦逐漸增多。關(guān)于老年患者殘根的拔與留，不同專業(yè)可能有不同的態(tài)度。從牙體牙髓病學(xué)角度講，應(yīng)盡可能的保留殘根，但考慮到種植的優(yōu)點(diǎn)，有些醫(yī)師可能會(huì)傾向于拔除后行種植修復(fù)。但目前國(guó)際最新觀點(diǎn)認(rèn)為：若一顆牙齒，其牙周穩(wěn)固且有足夠的根長(zhǎng)時(shí)，我們應(yīng)首選保存治療，即進(jìn)行根管治療（RCT）后行樁核冠修復(fù)。對(duì)于牙體牙髓疾病，治療中須掌握3個(gè)基本原則：盡量保留牙齒，盡量保存牙體組織，盡量保持牙髓活力。

　　文獻(xiàn)背景

　　近年來(lái)，口腔醫(yī)學(xué)及技術(shù)得以快速發(fā)展。國(guó)內(nèi)、外已有大量文獻(xiàn)研究顯示，種植修復(fù)、根管治療均可取得可靠的療效。

　　多伊爾（Doyle）等（2006年）對(duì)196個(gè)種植體支持的修復(fù)牙、196個(gè)非手術(shù)RCT治療牙進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，種植體治療者成功率為74.5%，非手術(shù)RCT治療者成功率為82.1%。伊克巴爾（Iqbal）等對(duì)55篇（11971個(gè)種植體）種植相關(guān)文獻(xiàn)及13篇（21649個(gè)根管治療牙）RCT相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧分析，比較二者6、12、24、36、48、60、72個(gè)月的存留率，發(fā)現(xiàn)不同時(shí)間段兩種治療方式存留率無(wú)顯著差異，作者認(rèn)為殘根治療應(yīng)首先考慮保存天然牙的治療方式，其次考慮拔除患牙置入種植體。

　　顯微鏡等高科技產(chǎn)品的應(yīng)用，使牙科的治療和操作更精細(xì)、微創(chuàng)。有文獻(xiàn)報(bào)告顯示，顯微根尖外科手術(shù)成功率為94%，而傳統(tǒng)根尖外科手術(shù)成功率只有59%。

　　由此可見(jiàn)，拔除種植與保存修復(fù)均可取得較好治療效果，但什么情況下拔除種植，什么情況下保存修復(fù)，適應(yīng)證的把握是難點(diǎn)，存與留要根據(jù)患牙牙體缺損等具體情況而定。

　　天然牙和種植體周圍結(jié)構(gòu)的異同

　　天然牙根與種植體周圍黏膜均有Cuff-like屏障，溝內(nèi)上皮（結(jié)合上皮延續(xù)），結(jié)合上皮，均未檢測(cè)到炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。不同點(diǎn)為種植體膠原纖維起始于邊緣骨，平行于基臺(tái)表面，圍繞種植體的結(jié)締組織聚集形成瘢痕組織；天然牙膠原纖維垂直附著于牙骨質(zhì)，成纖維細(xì)胞多，膠原纖維少。天然牙抵抗探診的機(jī)械壓力較強(qiáng)，而種植體較弱，探診易出血。

　　天然牙體與種植體周圍的血管系統(tǒng)均由鄰近結(jié)合上皮的血管均形成“溝血管叢”。天然牙齒溝血管叢來(lái)源于骨膜血管和牙周膜血管，種植體的則來(lái)源于頜骨骨膜較大血管終末支。發(fā)生炎癥時(shí)，天然牙容易建立側(cè)枝循環(huán)代償，而種植體不容易建立側(cè)枝循環(huán)代償。

　　天然牙依賴于牙齦牙槽黏膜、頜骨骨膜的本體感覺(jué)；種植牙則為骨感知，較天然牙實(shí)體感覺(jué)功能降低1/3~1/4。天然牙通過(guò)牙周膜產(chǎn)生初級(jí)移動(dòng)和次級(jí)移動(dòng)，幅度約為28μm；可以根中1/3和根尖1/3交界處為轉(zhuǎn)動(dòng)中心的支點(diǎn)發(fā)生傾斜；種植體通過(guò)牙槽骨的形變產(chǎn)生移位，范圍為3~5μm，易造成咬合應(yīng)力的集中而導(dǎo)致創(chuàng)傷，使之失去骨整合并出現(xiàn)種植體松動(dòng)等情況，而且種植體無(wú)法轉(zhuǎn)動(dòng)，應(yīng)力主要集中于牙槽嵴處，這也是若前期設(shè)計(jì)不當(dāng)，種植后常發(fā)生牙槽嵴吸收的原因所在。

　　殘根保存的意義

　　保存殘根可以：①減少、減緩牙槽骨的吸收，保持牙槽骨生理性高度；②有利于義齒的修復(fù)，殘根具有支撐作用；③保持生理感覺(jué)，因有牙周膜存在，修復(fù)治療后可以保持義齒的生理性感覺(jué)。

　　種植牙雖有應(yīng)力分布均勻、支撐力更強(qiáng)（殘根有劈裂或樁釘折斷的可能）、固位力更強(qiáng)、修復(fù)方式更多樣等優(yōu)點(diǎn)，但義齒修復(fù)后行使功能時(shí)無(wú)生理性感覺(jué)（僅有骨感知），因此仍不能完全代替天然牙，且老年患者普遍存在骨量不足和骨質(zhì)疏松兩大難題。

　　拔除種植還是保存修復(fù)

　　學(xué)界觀點(diǎn)演變

　　20世紀(jì)40年代，病灶學(xué)說(shuō)認(rèn)為，殘根、殘冠為病灶，應(yīng)予以拔除。20世紀(jì)80年代，RCT技術(shù)興起和快速發(fā)展，認(rèn)為可通過(guò)RCT治愈的牙齒、牙根均有保留價(jià)值。進(jìn)入21世紀(jì)，種植修復(fù)技術(shù)發(fā)展迅猛，一些醫(yī)師認(rèn)為對(duì)殘根、殘冠行RCT，費(fèi)時(shí)費(fèi)力而效果未必好，建議拔除后行種植修復(fù)治療。

　　殘根的保留標(biāo)準(zhǔn)

　　失活牙齒牙體組織缺損（表1、2）涉及1~2個(gè)牙面以上缺損的殘冠或5個(gè)牙面均無(wú)的殘根，缺損齊齦或在牙齦以上，只要患牙牙周健康，牙根穩(wěn)固，牙槽骨內(nèi)根長(zhǎng)1.0cm以上者，均可保留。一般該類患牙多有根尖周炎，對(duì)其行RCT治療且根尖周病變愈合后，牙根穩(wěn)固且根長(zhǎng)足夠者可行樁核冠修復(fù)。國(guó)外有資料顯示，保存修復(fù)治療的成功率同時(shí)取決于RCT效果和后期的樁核冠修復(fù)效果（表3），即要進(jìn)行RCT與修復(fù)的一體化設(shè)計(jì)。由表3可以看出，RCT和冠修復(fù)效果均好者成功率達(dá)90%以上，均差者成功率只有18.1%。RCT較好，而冠修復(fù)稍差者，后期成功率為44.1%；RCT稍差，冠修復(fù)較好者，后期成功率為67.6%。這一點(diǎn)提示大家，在進(jìn)行根管預(yù)備時(shí)不可過(guò)度，應(yīng)根據(jù)牙根的粗細(xì)進(jìn)行，如果較細(xì)的牙根與較粗的牙根預(yù)備量一樣，雖然根管充填影像學(xué)資料看似較好，但由于喪失了較多牙本質(zhì)，較細(xì)的牙根后期發(fā)生牙根縱折的風(fēng)險(xiǎn)將大大增加，最終導(dǎo)致治療失敗。對(duì)于牙根過(guò)短（＜1.0cm）者，其支持力不足，RCT后一般可做覆蓋義齒修復(fù)。

　　對(duì)于不能進(jìn)行治療修復(fù)的殘根應(yīng)拔除，例如有慢性根尖周炎R(shí)CT后仍愈合不良者、牙周病晚期或保留牙根卻不利于總體修復(fù)設(shè)計(jì)治療者；患者有全身系統(tǒng)性疾病，殘根為病灶牙者；惡性腫瘤或囊腫區(qū)的殘根，均須根據(jù)術(shù)區(qū)情況予以拔除。

　　診斷和預(yù)后

　　牙齒的壽命取決于牙周組織的健康與否，其他病源因素（創(chuàng)傷、牙髓病變、齲壞、發(fā)育異常、骨病變）也可導(dǎo)致拔牙，但拔牙后常伴有骨喪失。

　　評(píng)價(jià)一顆牙或用于修復(fù)體的基牙，需要考慮牙周、修復(fù)體和牙髓因素以及患者對(duì)美觀的期望，必須參照一系列的局部和全身因素來(lái)判斷剩余牙齒的預(yù)后。這些參照指標(biāo)直接影響醫(yī)師決定是否拔牙。

　　治療計(jì)劃的制定及其影響

　　保留天然牙還是拔除后行種植治療，應(yīng)依據(jù)患牙自身因素，而不是治療效果。在擬定治療計(jì)劃時(shí)，應(yīng)該從患者因素、種植體因素和牙齒本身情況3大方面進(jìn)行綜合考慮。妮古拉（Nicola）等認(rèn)為，在決定有爭(zhēng)議患牙的去留時(shí)，應(yīng)從牙周、牙髓、種植、修復(fù)等所有相關(guān)方面總結(jié)出影響預(yù)后的關(guān)鍵因素，再做最后決定。

　　因此，對(duì)于老年患者口腔治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)整體設(shè)計(jì)，把握16字治療方針：抓住主訴、全面檢查、整體設(shè)計(jì)、分步實(shí)施。醫(yī)師在治療前首先要做總體檢查和設(shè)計(jì)，包括檢查牙根長(zhǎng)度、有無(wú)松動(dòng)、有無(wú)根尖周炎、牙的位置等以確定是拔除還是保留。同時(shí)，還要注意老年患者殘根發(fā)生率高，殘根多且多數(shù)伴有根尖周炎，會(huì)出現(xiàn)髓腔或根管因鈣化而變小、變窄或不暢，牙周萎縮和牙槽骨疏松吸收等增齡性變化，鑒于上述解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，醫(yī)師治療時(shí)要耐心細(xì)致，動(dòng)作輕柔，采用無(wú)痛技術(shù)，正確使用器械，防止器械折斷、根管側(cè)穿等。

　　綜上，對(duì)于老年患者種植治療與保留殘根的問(wèn)題，醫(yī)師在臨床上須考慮以下問(wèn)題：①余留骨的情況：如果余留骨不足以行種植修復(fù)，盡量保留殘根，可行磁性附著體修復(fù)。②修復(fù)方式：天然牙、種植體一般不行聯(lián)合修復(fù)，多顆種植體之間的殘根予以拔除，否則予以分段修復(fù)。③是否為種植體的鄰牙：種植體相鄰的殘根應(yīng)確保愈后效果，如果存在根尖病變影響種植體的可能，應(yīng)予以拔除。④美學(xué)效果考慮：前牙區(qū)段為了取得良好的美學(xué)效果，可以盡量保存余留牙以維持正常的牙齦形態(tài)。⑤牙周炎患者：對(duì)于牙周狀況不好者，要進(jìn)行系統(tǒng)的牙周治療。若余留牙存在頑固的、難以控制的牙周感染應(yīng)全部拔除，降低修復(fù)后發(fā)生種植體周圍炎的風(fēng)險(xiǎn)。種植體相鄰牙如果存在深牙周袋應(yīng)予以拔除。⑥拔牙后種植時(shí)機(jī)：前牙美學(xué)區(qū)即刻種植應(yīng)慎重，因?yàn)榘窝篮笫鵂罟牵╞undlebone）吸收引起牙齦退縮，影響美學(xué)效果，后牙區(qū)如無(wú)進(jìn)行性牙周炎癥，無(wú)明顯尖周病變，能保證初期穩(wěn)定性可行即刻種植治療。

　　其他綜合考慮因素有：要考慮老年患者的全身耐受性，盡量縮短治療時(shí)間或分次治療；患者的配合和修復(fù)治療的需要；不同治療方法的預(yù)后；治療的費(fèi)用；患者的期望值等。須注意，放療后的患者禁忌行種植治療。另外，對(duì)于患有因放射治療引起的疾病、糖尿病、心血管疾病者，殘根保留要慎重，因?yàn)榇祟惢颊叩挚沽^差，殘根感染的存在，往往會(huì)影響或加劇已有的系統(tǒng)性疾病。

　　總之，對(duì)于一個(gè)殘根的去或留，醫(yī)師要從多個(gè)因素進(jìn)行考慮。

(實(shí)習(xí)編輯：徐潤(rùn)蘭）