進(jìn)行兒童口腔疾病的治療目的是保證兒童咀嚼器官的健全和健康地生長發(fā)育，保持乳牙列的完整，誘導(dǎo)良好的恒牙列。本文主要探討兒童牙體牙髓病的特點及診療規(guī)范。

　　乳牙齲病

　　易感因素

　　乳牙的組織結(jié)構(gòu)和解剖形態(tài)特點為：乳牙牙質(zhì)較軟，牙體硬組織較薄，牙髓腔大、髓角高，頸部及面縮窄。加之兒童喜歡進(jìn)食含糖食物、口腔自潔和清潔作用較差以及早發(fā)現(xiàn)、早治療較困難等導(dǎo)致乳牙易患齲壞。嬰幼兒齲的易感因素還包括：睡覺前使用奶瓶、年齡小、母親受教育的程度、每天進(jìn)食甜食的次數(shù)、母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時間、每天飲用含糖飲料的次數(shù)和刷牙的頻率等。

　　乳牙齲病的特點

　　乳牙齲病的特點為：①患齲率高、發(fā)病年齡早，據(jù)2005年全國流調(diào)資料顯示，我國城鎮(zhèn)5歲兒童患齲率為61.9%，農(nóng)村5歲兒童患齲率為70.2%；②乳牙齲進(jìn)展速度快，易波及牙髓；③齲損具有多發(fā)性、廣泛性特點；④自覺癥狀不明顯，早期發(fā)現(xiàn)較困難；⑤不易制備典型洞型；⑥修復(fù)性牙本質(zhì)形成較為活躍。

　　在此，我們要提一下“低齡兒童齲（earlychildhoodcaries，ECC）”。ECC是指小于6歲的兒童，只要在任何一顆乳牙上出現(xiàn)一個或一個以上的齲、失、補(bǔ)牙面，即為ECC。美國兒童牙科學(xué)會（AAPD）將重癥ECC定義為:3歲及以下平滑面有齲者；3~5歲，乳上前牙齲（成洞）失補(bǔ)牙面數(shù)（dmfs）≥1，或全口dmfs≥4（3歲）、dmfs≥5（4歲）、dmfs≥6（5歲）者即診斷為重癥ECC。

　　乳牙齲病的治療

　　乳牙齲的治療目的及原則

　　乳牙齲病治療目的為：抑制齲蝕的進(jìn)展、保護(hù)牙髓、保持乳牙列的近遠(yuǎn)中位置和垂直距離、恢復(fù)咀嚼功能、恢復(fù)發(fā)音及美觀。

　　其治療原則為：①早發(fā)現(xiàn)、早治療；②先治療乳磨牙，再治療乳前牙；③因臨床上乳牙深齲與慢性牙髓炎不易鑒別，近髓深齲則不必過于考慮保存活髓。

　　藥物治療

　　藥物治療的適應(yīng)證為：不易制備洞型的廣泛淺齲。治療時先修整外形，去除無機(jī)釉及尖銳邊緣（形成自潔區(qū)）；清潔牙面，干燥并隔濕；涂布藥物，3分鐘/次，1次/周，3周為1個療程。

　　常用的去齲藥物有：①硝酸銀（AgNO3）；②氟化鈉（NaF），常用75%的NaF甘油糊劑，2%的NaF溶液；③氟化銨銀［Ag（NH3）2F］，常用38%的Ag（NH3）2F溶液，但要注意其腐蝕性較強(qiáng)，可使牙面變黑，在使用時要加強(qiáng)防護(hù)，注意不要滲至健康牙面和牙齦；④氟化鉬酸銨［（NH4）2MoO2F4］，常用10%的（NH4）2MoO2F4溶液。

　　乳牙齲的修復(fù)性治療

　　具體來說，乳牙齲齒治療不僅要充填或修復(fù)齲洞，在洞型設(shè)計時還要考慮到預(yù)防繼發(fā)齲和再發(fā)齲。對多發(fā)性齲、急性齲、猖獗齲，應(yīng)通過詳細(xì)的問診明確患者易患齲的因素，進(jìn)行有針對性的口腔衛(wèi)生宣教，包括有效的牙齒保健方法、飲食管理等。在治療患牙的同時，應(yīng)給予適當(dāng)預(yù)防措施，例如，局部用氟和窩溝封閉。確定定期復(fù)查的頻率：急性齲、猖獗齲患者應(yīng)每3個月復(fù)查一次，其他兒童患者應(yīng)該每半年復(fù)查一次。充填材料的選擇見表1。

　　乳牙齲窩洞形成有一定的特點：①窩洞外形與牙冠外形一致；②窩洞口小底大；③深齲洞髓壁可呈淺凹，中部深，近髓角處較淺；④線角應(yīng)圓鈍，以免露髓；⑤鄰面洞齦壁要有足夠?qū)挾龋恍∮?mm，軸髓線角應(yīng)圓鈍，軸壁稍傾斜，鳩尾峽不宜過窄，為頰舌間距的1/3左右。

　　充填后繼發(fā)齲及充填后疼痛

　　兒童齲壞進(jìn)行充填后往往還會發(fā)生繼發(fā)齲，主要原因如下：①乳牙礦化程度低，兒童喜食糖類，口腔衛(wèi)生差；②制備洞型時，兒童不合作，感染的軟化牙本質(zhì)未除盡；③乳牙解剖形態(tài)特點，備洞時不易達(dá)到預(yù)防性擴(kuò)展、抗力形和固位形應(yīng)有的要求，無基釉或充填體折斷，引起繼發(fā)齲；④乳牙頸部收縮明顯，成型片與楔子的使用難以達(dá)到理想的要求，影響充填體恢復(fù)牙冠外形；⑤牙齦乳頭位置較高，操作時局部易因唾液、出血而污染，造成充填材料不密合；⑥治療時患兒不合作或充填后患兒不遵守醫(yī)囑，過早咀嚼硬食物影響修復(fù)體質(zhì)量。

　　而充填后疼痛的原因常見于有咬合高點存在、洞底留有較多齲壞組織、使用刺激性材料未護(hù)髓、醫(yī)師對牙髓狀況判斷錯誤、隱性露髓、牙髓壞死等。

　　乳牙齲病的微創(chuàng)治療

　　微創(chuàng)治療對乳牙同樣重要。微創(chuàng)治療可以減少牙體組織的磨削，盡量保存健康牙體組織，減少治療的痛苦。

　　微創(chuàng)治療首先要選用微創(chuàng)車針，用于微創(chuàng)修復(fù)治療的車針形態(tài)軸柄細(xì)長，使用時的視野更加清晰。同時，可以輔助使用齲蝕檢知液判斷腐質(zhì)去除情況?，F(xiàn)在臨床常用的化學(xué)-機(jī)械法去腐技術(shù)，即使用伢典（Carisolv）凝膠輔助去腐，其作用原理為采用化學(xué)的方法溶解牙體組織壞死層的變性膠原，使齲壞的牙體組織變軟，然后采用特殊工具以輕柔的刮除動作去除軟化的齲壞物質(zhì)。操作步驟如圖1所示。

　　乳牙牙髓病

　　乳牙牙髓病特點及治療原則

　　乳牙牙髓病特點為：①有自發(fā)痛史表明牙髓有廣泛的炎癥甚至壞死；②無疼痛史不能作為牙髓不病變的依據(jù)；③齲源性露髓出血，一般均伴有牙髓炎癥；④廣泛的牙髓炎癥可有叩痛。

　　治療原則有3點：①去除感染和炎癥，消除疼痛，②延長患牙保存時間，③防止對繼承恒牙產(chǎn)生病理性影響。

　　乳牙牙髓病常用的治療方法有：間接蓋髓術(shù)、冠髓切斷術(shù)和根管治療術(shù)。直接蓋髓術(shù)及干髓術(shù)療效不理想，不推薦用于乳牙。

　　冠髓切斷術(shù)

　　冠髓切斷術(shù)是切除冠部牙髓保留根髓的治療方法，適用于深齲露髓、部分冠髓牙髓炎。示意圖見圖2。冠髓切斷術(shù)的禁忌證為：①乳牙牙髓感染已侵犯根髓，形成慢性彌漫性炎癥，甚至牙髓壞死者。②乳前牙髓腔寬大，且冠髓和根髓分界不清，炎癥不易局限于冠髓內(nèi)，不宜應(yīng)用活髓切斷術(shù)。③牙根吸收超過1/2。

　　冠髓切斷術(shù)常用的蓋髓劑有：①氫氧化鈣制劑（CH）；②甲醛甲酚合劑（FC），Buckley配方；③戊二醛合劑（GA），由2%的戊二醛與氧化鋅調(diào)合而成；④三氧化物礦物聚合物（MTA）。

　　冠髓切斷術(shù)的操作步驟為：麻醉→隔濕→去腐→消毒→揭髓室頂→切斷冠髓→NS沖洗止血→放置蓋髓劑（2mm）→墊底，充填→定期復(fù)查（3個月、6個月、1年、2年）。

　　臨床上行冠髓切斷術(shù)時，應(yīng)注意以下幾點：①手術(shù)過程中注意無菌操作，有效隔唾；②去除冠髓時應(yīng)避免牽拉根髓；③術(shù)中不能使用高壓氣水槍（避免對牙髓刺激和污染）；④髓腔止血時注意不能過度加壓，也不能用干棉球壓迫斷面。⑤蓋髓劑應(yīng)與根髓斷面緊密接觸，但要避免加壓；⑥冠方形成良好的封閉。

　　乳牙根尖周病

　　乳牙根尖周病有其自身特點，主要表現(xiàn)為：①乳牙牙髓組織疏松，牙髓的感染易擴(kuò)散到根尖周組織，形成根尖周炎，但此時的牙髓，往往還有活力，表現(xiàn)為探痛和出血；②乳牙慢性根尖周炎，自覺癥狀不明顯，牙齦可有潛在性淤血或見無分泌的瘺管；③多在根分叉處對應(yīng)的牙齦形成膿腫或瘺管；④感染易擴(kuò)散，形成急性牙槽膿腫或急性蜂窩織炎。

　　同時，要注意與牙齦乳頭炎、急性牙周膿腫的鑒別。

　　乳牙根尖周病的治療――乳牙根管治療術(shù)

　　急性根尖周炎的處理

　　處理方法為：①開髓引流；②急性牙槽膿腫時，開髓引流或膿腫切開（注意指征），并輔助全身抗感染治療；③病情嚴(yán)重的患兒，應(yīng)給予支持治療。

　　乳牙根管治療適應(yīng)證

　　乳牙根管治療的適應(yīng)證有以下3點：①牙髓炎癥涉及根髓，不宜行牙髓切斷術(shù)者；②牙髓壞死而應(yīng)保留的乳牙；③根尖周炎而具保留價值的乳牙。

　　對于有些需要封失活劑的兒童，醫(yī)師在臨床操作時應(yīng)注意慎防失活劑溢出，且要正確判斷患兒牙髓狀態(tài)，并注意患兒的年齡和牙根吸收程度（詳見表2），并做X線檢查。

　　操作步驟

　　乳牙根管治療操作步驟如下：第一步，拍攝X線片，了解根尖周病變及牙根吸收情況；第二步，開髓、拔髓；第三步，根管擴(kuò)大，適當(dāng)擴(kuò)大；第四步，根管消毒，封藥，可選樟腦酚（CP）、氫氧化鈣藥尖等；第五步，根管充填，應(yīng)使用可吸收糊劑，例如ZOEI、Vitapex等；第六步，墊底充填，完成治療。

　　注意事項

　　乳牙根管治療時的應(yīng)注意4點：①根管治療時機(jī)，應(yīng)在牙根穩(wěn)定期進(jìn)行治療，牙根形成、吸收、穩(wěn)定期見表2；②根管預(yù)備，醫(yī)師應(yīng)了解乳牙根管的形態(tài)，不強(qiáng)調(diào)根管整形、拉直根管；選用彈性較好的根管銼，動作輕柔，慎防器械折斷或側(cè)穿。術(shù)前應(yīng)拍X線片，估計工作長度；③根管擴(kuò)大器應(yīng)在手柄處常規(guī)栓金屬絲或尼龍絲；④根充劑的選擇：應(yīng)選擇可吸收糊劑，以不影響乳牙根的吸收和恒牙胚的發(fā)育。

　　乳牙姑息保留的條件

　　臨床上，在以下情況下我們要姑息保留乳牙：①距恒牙萌出尚早的乳牙殘根殘冠，無松動，無反復(fù)腫脹，咀嚼時不痛，X線片顯示恒牙胚冠方骨板完整；②乳尖牙和第二乳磨牙對牙弓發(fā)育及恒牙排列關(guān)系重大，應(yīng)盡量保留至替牙期，乳切牙5歲以前、第二乳磨牙8歲以前應(yīng)力爭保留；③無繼承恒牙，恒牙列不擁擠，原則上保留該乳牙。乳牙早失后應(yīng)進(jìn)行間隙管理。（《今日口腔》記者根據(jù)尚佳健教授講座整理，尚佳健教授審閱）

（實習(xí)編輯：徐潤蘭）