重度牙周炎患牙的病損程度已較重，使得其預(yù)后不佳，療效亦不確定。因此，其保存與否也存在一定的爭議，但是否必須拔除呢？本文將從重度牙周炎患牙及其特點(diǎn)、預(yù)后評估標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)后的影響因素、保存治療效果及提升保存療效的措施等幾個(gè)方面進(jìn)行講述。如果口腔醫(yī)師要對重度牙周炎患牙進(jìn)行預(yù)后判斷和保存治療，建議加強(qiáng)對患者整體因素的全面考慮，因?yàn)榫植恳蛩貎H對個(gè)別牙的存留有參考意義。

　　重度牙周炎患牙及其特點(diǎn)

　　既稱之為重度牙周炎患牙，則意味著無論是單個(gè)患牙、區(qū)域患牙，甚至全口牙的病損程度均已較重，患牙周圍深部的牙槽骨和牙周膜組織均已大量受損，甚至還伴發(fā)有牙周牙髓聯(lián)合病變等；患牙周圍相應(yīng)的組織外形一般也會(huì)發(fā)生較大改變，例如牙齒松動(dòng)、移位、牙齦退縮等；病程的遷延時(shí)間通常亦較長；因?yàn)檠乐芨街鴨适Я慷?、牙槽骨存留量少、牙齒松動(dòng)度大、合并干擾因素多等，使得重度牙周炎患牙的療效不確定，預(yù)后不佳或難料。

　　重度牙周炎患牙的骨缺損類型表現(xiàn)多樣，對于該類患牙，各種水平型、垂直型、混合型、單側(cè)、雙側(cè)骨吸收等在臨床上均常見，且不同牙位和不同牙面?；祀s存在。在磨牙，一般會(huì)伴有根分叉區(qū)骨吸收和牙齦退縮，使得根分叉暴露；在牙合創(chuàng)傷存在時(shí)，還?？砂橛泄橇?、骨穿孔等。

　　鑒于上述諸多因素的交叉影響，使得重度牙周炎患牙在臨床牙周組織外形與深部實(shí)際組織病損的程度表現(xiàn)往往不一致。尤其是因有牙根阻擋，患牙頰舌側(cè)的深部病損表現(xiàn)并不能通過常規(guī)X線檢查反映出來，較容易使口腔醫(yī)師低估患者病情。

　　常規(guī)預(yù)后評估

　　早在1996年，麥圭爾（McGuire）和納恩（Nunn）就提出牙周炎病情及治療預(yù)后的參考標(biāo)準(zhǔn)：①“預(yù)后良好”是指能控制病源性因素，患牙有足夠的牙周支持，醫(yī)患配合較好，牙周維護(hù)保持較好；②“預(yù)后較好”則指牙周附著喪失約25%，根分叉病損在Ⅰ度以內(nèi)，且器械能進(jìn)入根分叉病損區(qū)清潔，患者依從性好；③“預(yù)后較差”則指牙周附著喪失達(dá)50%，根分叉病損達(dá)Ⅱ度，器械能進(jìn)入其中清潔，但較困難；④“預(yù)后差”指牙周附著喪失大于50%，患牙的冠根比較差，牙根形態(tài)不良，根分叉病損達(dá)Ⅱ度或Ⅲ度，且難以清潔；⑤“預(yù)后無望”指患牙的牙周附著嚴(yán)重不足，需要將其拔除。

　　對牙周炎患牙進(jìn)行預(yù)后判斷須行風(fēng)險(xiǎn)評估，目前一般較多從臨床檢查指標(biāo)上考慮，例如牙槽骨存留量、病損范圍、牙齒存留量、牙周病史等。一般建議醫(yī)師從局部和全身兩方面對患牙進(jìn)行整體評估：一方面，從牙列的角度評估患牙的可能風(fēng)險(xiǎn)，包括患牙在牙列中的位置、根分叉是否受累、有無牙髓并發(fā)癥、有無咬合創(chuàng)傷或干擾、剩余牙周組織量、有無既往治療史、有無牙體缺損或齲齒、牙齒松動(dòng)度等；同時(shí)，根據(jù)牙周炎的特殊性，每一個(gè)患牙的不同牙面病損程度可能完全不同，因此口腔醫(yī)師還必須從局部環(huán)境的角度來考慮有無患牙位點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，包括牙周探診深度（PD）、臨床附著水平（CAL）、感染或炎癥程度、局部解剖因素和菌斑的可控制程度、復(fù)發(fā)的可能性、病情遷延的可能性等。另一方面，要從全身系統(tǒng)健康的角度評估患者的整體風(fēng)險(xiǎn)和行為因素的可能影響，包括免疫、全身其他臟器等系統(tǒng)性健康狀況、行為習(xí)慣、年齡、不良嗜好、口腔衛(wèi)生措施等。

　　保存與否的爭議所在

　　其實(shí)，不僅是重度牙周炎患牙，任何口腔患牙的取舍都有醫(yī)療和非醫(yī)療因素的混雜影響。最終的治療決定首先要取決于患者個(gè)人的意愿與理解；而醫(yī)師的責(zé)任則在于向患者解釋清楚其具體的病損特點(diǎn)及程度、治療所需技術(shù)的儲(chǔ)備與療效的可能判定。同時(shí)，對于非醫(yī)療因素的影響，醫(yī)患之間也應(yīng)盡量通過加強(qiáng)溝通來縮小或消解。

　　從目前國內(nèi)外種植治療的角度出發(fā)，對于重度牙周炎患牙，絕大多數(shù)種植醫(yī)師是主張?jiān)缙诎纬?，以阻止牙周病損的進(jìn)展可能和盡可能多的保留剩余骨量；但從目前國際研究所報(bào)告的種植體周圍炎發(fā)生情況來看，無論是局部的個(gè)別牙種植還是全口無牙頜的種植均會(huì)發(fā)生種植體周圍炎，且發(fā)生率并不低。種植治療5年和10年后，種植體周圍炎的發(fā)生率均大于10%。對無牙頜的種植體周和種植后短期或長期取樣檢測，均能證實(shí)有與牙周炎相似的致病菌存在，而且既往有牙周炎病史患者的檢出率和數(shù)量更高。因此，拔牙（即使全口無牙頜）并不能消除牙周致病菌的存在。因此，我個(gè)人的觀點(diǎn)是種植治療不能作為自然牙替代的首選，而只可作為缺牙后不得已的最后補(bǔ)救措施。

　　隨著牙周組織再生技術(shù)的發(fā)展，牙周炎患牙的組織修復(fù)和臨床穩(wěn)定的成功保障率明顯提高，這給牙周炎患牙保存提供了更大的可能性。

　　保存治療效果

　　近年來，歐洲的科爾泰利尼（Cortellini）和托內(nèi)蒂（Tonetti）的研究團(tuán)隊(duì)連續(xù)報(bào)告了大量對重度牙周炎患牙行保存治療的嘗試和結(jié)果。

　　例如，該研究團(tuán)隊(duì)在2004年的報(bào)告中對175例有深的骨下袋缺損和嚴(yán)重牙周附著喪失（平均CAL為10.7mm、PD為8.7mm、骨下缺損為6.6mm）的患者，在完成引導(dǎo)組織再生（GTR）等治療兩年以上、每兩年復(fù)查、追蹤觀察了16年。結(jié)果顯示，療效良好，平均CAL增加4.6mm，患牙保存率＞96%；術(shù)后15年，92%的患牙CAL得以保持或有增加。

　　2005年，該研究團(tuán)隊(duì)對40例深的骨下袋缺損（PD和CAL均＞6mm，骨下袋＞4mm）的患者應(yīng)用4種不同的牙周再生方法［不可吸收膜、可吸收膜、可吸收膜+植骨、釉基質(zhì)衍生物（EMD）］進(jìn)行治療，并采用齦乳頭保存瓣的微創(chuàng)手術(shù)減少組織創(chuàng)傷。結(jié)果顯示，所有患牙均取得初期完全關(guān)閉，90%在整個(gè)1年的觀察期保持良好，平均CAL和PD的改善程度均達(dá)6mm，92%的患牙骨下袋缺損得以改善，而齦退縮僅為0.1mm；同時(shí)觀察到4種治療方法間無顯著性差異。

　　2011年，該研究團(tuán)隊(duì)的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，選擇已經(jīng)被診斷為臨床無望、伴有牙周牙髓聯(lián)合病變、牙周附著喪失達(dá)到或超過根尖的典型病例，分別選擇采用拔牙后固定替代修復(fù)（25例）和保存再生治療（25例），進(jìn)行對照，觀察遠(yuǎn)期療效（5年）；對于牙髓無活力的聯(lián)合病變患者則先行根管治療，至少觀察3個(gè)月后再行牙周手術(shù)；再生治療方式包括EMD、GTR、GTR+骨粉、EMD+骨粉、EMD+GTR共5種。結(jié)果顯示，對照組和試驗(yàn)組均有顯著臨床改善，牙齒功能良好，5年觀察期內(nèi)80%以上患者隨訪無不適；試驗(yàn)組僅有2顆牙齒療效不佳而予以拔除，平均臨床附著增加7.7±2.8mm，X線顯示骨量增加8.5±3.1mm，PD減少8.8±3mm，均控制在4±1.7mm內(nèi)，牙齒松動(dòng)度均明顯減輕。

　　結(jié)論證實(shí)，牙周治療可改善因骨下袋缺損和重度牙周附著喪失達(dá)根尖的無望牙的預(yù)后，且這種狀況會(huì)保持穩(wěn)定5年以上。

　　預(yù)后的影響因素

　　單純從技術(shù)角度而言，各種牙周治療的保存措施并無特殊性，但關(guān)鍵在于去除致病誘因，較好地控制菌斑，力求通過基礎(chǔ)治療和手術(shù)處理恢復(fù)部分牙周結(jié)構(gòu)和功能。其中，再生治療術(shù)式和應(yīng)用不同促生長因子也會(huì)對療效產(chǎn)生一定影響。

　　從局部環(huán)境來看，局部牙周病損程度（PD、AL、骨喪失）、解剖因素（根分叉、冠根比、根形態(tài)、變異）、牙髓狀態(tài)、牙位、咬合狀態(tài)【錯(cuò)（牙合）、創(chuàng)傷】、松動(dòng)度等以及治療技術(shù)、醫(yī)患合作均可能影響個(gè)別患牙的預(yù)后狀態(tài)。

　　從患者整體來看，其全身各系統(tǒng)的健康狀況、家族史、口腔衛(wèi)生意識(shí)與措施（病源因素消除程度）、不良嗜好、既往治療的效果（隨訪）、年齡、病情變化及進(jìn)展速度、醫(yī)師的知識(shí)水平與技術(shù)儲(chǔ)備、醫(yī)患合作等均可影響單個(gè)患牙甚至整體牙列的預(yù)后狀態(tài)。其中，醫(yī)患雙方可在以下幾個(gè)方面相互配合且可取得良好效果：改善局部解剖形態(tài)，消除菌斑滯留因素，穩(wěn)定系統(tǒng)健康狀態(tài)，糾正不良嗜好等，而決定療效的關(guān)鍵在于醫(yī)患雙方的溝通和密切配合。

　　牙周再生治療失敗的可能原因既有患者本身體質(zhì)問題或配合不佳，也有醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、外科方法、臨床操作技巧、材料選擇方面的問題，但常被忽視的是患者菌斑控制較差或合并感染、吸煙未加以控制等。因此，保存治療成功的基礎(chǔ)不單純在于手術(shù)技巧本身，更多取決于患者口腔衛(wèi)生維護(hù)的好壞，當(dāng)患者能夠保持良好的菌斑控制（全口菌斑指數(shù)、全口出血指數(shù)＜15%）時(shí)，保存治療療效亦能得以保證，而這些恰恰是目前一般易被忽視之處，望口腔醫(yī)師予以重視。

　　提升重度牙周炎患牙保存療效的措施

　　微創(chuàng)手術(shù)（MIST）由阿雷爾（Harrel）和雷斯（Rees）于1995年提出，其核心內(nèi)容是減小翻瓣創(chuàng)傷，盡量保護(hù)軟硬組織，促進(jìn)早期創(chuàng)面關(guān)閉；其實(shí)施需要進(jìn)行局部視野放大（4~16×）和深部照明。

　　MIST技術(shù)的要點(diǎn)為：盡量縮小組織瓣的近遠(yuǎn)中延伸，盡量減少冠根向的翻開；做齦乳頭保留切口，牙間切口僅延伸至頰舌側(cè)緊鄰缺損的兩牙邊緣即可，以最大限度地保留牙齦高度和寬度；根向僅暴露缺損的冠根范圍即可，即暴露出殘余骨緣1~2mm即可；裸露根面應(yīng)用EMD，牙間做褥式縫合以保證穩(wěn)定的初期創(chuàng)面關(guān)閉。

　　支持性好的不可吸收膜主要用于較寬的1或2壁骨袋；支持性差的可吸收膜則用于窄的2或3壁骨袋，在牙間距窄處則使用可吸收膜＋植骨；EMD最好應(yīng)用于3壁骨袋。

　　常規(guī)應(yīng)用雙層縫合技術(shù)，即根方褥式＋冠方褥式或?qū)ξ豢p合以嚴(yán)密關(guān)閉創(chuàng)面。

　　重度牙周炎患牙預(yù)后判斷的發(fā)展

　　傳統(tǒng)理念認(rèn)為，臨床醫(yī)師對患牙預(yù)后的判斷重點(diǎn)看患牙能否存留、是否會(huì)脫落，關(guān)注點(diǎn)和影響因素并非完全取決于患牙牙周狀態(tài)；而現(xiàn)代理念對預(yù)后的判斷則重視牙周支持組織是否能長期穩(wěn)定，牙周狀態(tài)是持續(xù)變化的，應(yīng)進(jìn)行周期性檢測和動(dòng)態(tài)評估，各預(yù)后分級間可隨時(shí)間而變換。

　　在判斷預(yù)后時(shí)，均要考慮局部患牙、整體牙列、系統(tǒng)健康3個(gè)方面。同時(shí)，還要結(jié)合患者意愿考慮治療的短期效果、長期穩(wěn)定性。

　　總之，是拔除還是保留患牙尚無絕對的參考標(biāo)準(zhǔn)，主要取決于醫(yī)師的教育背景、臨床檢測和評判證據(jù)、治療策略、所擁有的技術(shù)條件和經(jīng)驗(yàn)水平?；颊叩慕?jīng)濟(jì)能力和所愿花費(fèi)的時(shí)間也是重要的影響因素。

（實(shí)習(xí)編輯：張雅婷）